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目的：探讨急性脑卒中(acute cerebral stroke,ACS)并发应激性溃疡出血(stressulcer bleeding,SUB)的独立危险因素,统计急性卒中后并发SUB的发生率,分析SUB的发生时间及临床特点,评价卒中后并发SUB对预后的影响,为选择合理有效的防治措施及治疗时机提供理论依据。
对象与方法：
研究对象:自2009年3月～2010年1月,连续入选于北京丰台医院神经内科病房收治的急性脑卒中病例,发病14天以内,符合世界卫生组织规定的脑卒中的定义诊断,并经CT或MR证实的患者,排除既往有消化道溃疡病史、凝血功能障碍、慢性肝肾疾病史、病程中使用激素、预防性用药及自动离院并失访的病例。共216例,其中男135例,女81例,平均年龄66.03±11.467岁。其中40例患者(男25例,女15例,平均年龄70.50±12.128岁)发生了SUB。
临床数据采集:年龄、性别、头部CT或MR影像结果、脑卒中类别及发生部位、生命体征、入住神经监护室(neurological intensive care units,NICU)、既往主要病史、应激性溃疡发生情况、抑酸药物的使用、胃管的留置、住院时间及住院期间病死情况等；评价入院时、入院24小时的GCS评分和NHSS评分,以及出院时的NIHSS评分；记录实验室结果:血红蛋白、呕吐物及便潜血。根据出现应激性溃疡出血的情况将所有患者分成2组:无SUB组(对照组)和SUB组(病例组)。所有病例依年龄分为<65岁组和≥65岁组。以患者性别、年龄、病史、入院时及入院24小时的GCS评分和NIHSS评分、CT影像指标(包括病变部位、脑出血量、出血有无破入脑室系统及中线结构有无移位)及出院时NIHSS评分或死亡作为自变量,发生应激性溃疡出血作为因变量,做单因素方差分析。所有可能的危险因素都进入多因素logistic回归分析,筛选出急性脑卒中并发SUB的独立预测因素；统计SUB的发生率；观察SUB的发生时间及持续时间的分布情况；对比分析急性脑卒中并发SUB组和无SUB组出院时的病死率和NIHSS评分情况。
结果：
(1)216例急性脑卒中患者中有40例并发应激性溃疡出血,发生率为18.5％。
(2)单因素分析表明,与应激性溃疡出血相关的因素包括年龄(P<0.05),饮酒史(P<0.05),入院GCS评分(P<0.01),入院时NIHSS评分(P<0.01),入住NICU(P<0.01),病变部位(P<0.01),中线移位(P<0.01),脑出血破入脑室(P<0.01)及OCSP分型(P<0.01),差异均具有显著性。
(3)多因素logistic回归分析结果显示,入住NICU(OR=27.00)和丘脑部位卒中(OR=11.389)是急性脑卒中并发SUB的独立预测因素。
(4)本研究中,应激性溃疡出血多发生在卒中后7天以内,占92.5％,一周以后应激性溃疡出血的发生率明显降低,仅占7.5％。而最多的集中在发病后前3天,共34例,占85％,最晚发生于第11天,仅一例。脑卒中后前3天出现SUB者死亡最多,共18例,占90％,出现SUB时间越晚则死亡的危险逐渐降低。药物治疗后应激性溃疡出血持续时间多为1-3天,共35例,占87.5％,最长达7天；其中4例患者应激性溃疡出血较严重,需输血治疗,均为脑干小脑病变,无因消化道出血直接致死者。
(5)住院期间,40例合并SUB的脑卒中患者死亡20例(50.0％),未合并SUB的176例脑卒中患者死亡12例(6.8％),二者间病死率差异具有显著性(x2=48.157,P<0.001)。
结论:
(1)急性脑卒中的病变部位位于丘脑及入住NICU可作为急性卒中并发应激性溃疡出血的早期独立预测因素。
(2)脑卒中一旦并发应激性溃疡出血,提示病情严重,预后不良。
(3)应激性溃疡出血多发生在卒中后7天以内,且出现SUB时间越早则死亡风险越大。
(4)应激性溃疡出血一般症状较轻,持续时间较短,临床易被忽视。因而必须强凋对急性脑卒中并发应激性溃疡出血的早期防治。预防性用药应自脑卒中发病后第一天开始,连续7天左右。