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【摘 要】目的：探讨腹腔镜下子宫肿瘤手术中泌尿系统损伤的发生情况及防治方法。方法：对我科2008年-2013年间实施的520例腔镜手术做回顾性分析。结果：膀胱损伤5例，1例合并输尿管损伤， 输尿管损伤8例。经预防性置入输尿管支架、膀胱修补及术后输尿管膀胱种植等均愈合。结论：腔镜技术的推广，电热损伤造成的泌尿系损伤在医源性损伤中比例上升，须引起各位医师重视，防范是重点，若发生泌尿系统损伤， 应及时诊断和处理， 减少患者痛苦。
【关键词】腹腔镜；输尿管损伤；膀胱损伤
【文章編号】1004-7484（2014）05-3288-01
与手术有关的泌尿系统的损伤在临床工作中并不鲜见，尤以妇科手术为甚，是妇科手术中较严重的并发症。传统的开腹手术和腔镜手术中均存这个问题。本研究对我科妇科腔镜手术中出现的输尿管膀胱损伤12例进行总结报道如下。
1 临床资料：
1.1一般资料：2008年1月至2013年12月在我科共完成腔镜手术520例，其中腔镜子宫全切术300例，腔镜子宫内膜癌及宫颈癌根治术190例，单纯附件手术30例。出现的膀胱、输尿管损伤12例，占同期妇科腔镜手术2.3%。膀胱损伤5例（其中有1例合并输尿管损伤），输尿管损伤8例。所有的泌尿系损伤出现在子宫切除的病例中。1例为腹腔镜子宫内膜癌分期手术，其余11例为腹腔镜宫颈癌根治术。
1.2选择行腹腔镜手术前提：1.手术指征明确；2.无明显的心脑肺肾合并症；3.宫旁条件许可；4.无明显引起腹腔严重粘连的病史，估计粘连不严重者；5.子宫增大在孕4月以内。患者年龄从20-68岁不等，80%的患者主要集中在30-55岁之间。
2 结果
5例膀胱损伤者，1例发生在术中，4例发生在术后10-20天不等，术中发现的患者系输尿管镜下置入支架时意外发现膀胱底前壁局部有一直径约0.3cm的透亮薄弱区，薄如纸，输尿管导丝大小的瘘口，经腔镜下1/0微乔线行膀胱修补，术后留置尿管3周恢复，无漏尿。4例术后出现漏尿者，均表现为阴道较多量流液，予以美兰实验阳性确诊，有1例保守处理观察2月自愈，3例术后3月-6月在我院予以开腹膀胱修补术恢复。
8例输尿管损伤的患者中，有4例是术中检查发现输尿管有3例热灼伤或是1例输尿管鞘膜打开局部明显薄弱者，请泌尿外科医师会诊后建议植入双J管，其中有一例还意外发现膀胱损伤并予以了相应处理。另外4例均发生在术后3-20天不等，1例腹腔引流液多不伴明显尿少，多次引流液与尿液尿素氮、肌苷水平对比无差异。1例阴道流液尿量略减少，经美兰实验排除膀胱瘘，予以阴道流出液与尿液尿素氮、肌苷水平对比无差异。1例出院后进行性腹胀无明显尿少，以肠梗阻治疗3天无好转，进一步检查发现大量腹水，输尿管瘘。还有1例多量阴道排液伴尿少。这4例均经静脉肾盂造影及全腹部CT联合证实，其中有1例双侧输尿管有瘘。4例均尝试全麻下输尿管镜下植入支架，有2例成功包括1例双侧均有瘘者，2例不成功者开腹探查后发现1例输尿管下段狭窄梗阻，1例输尿管下段损伤局部坏死，均行输尿管膀胱再植术+输尿管置管。输尿管导管于术后2-3月取出。一期愈合。
3 讨论
但随着腔镜技术的广泛开展，医源性泌尿系统损伤有上升趋势，妇科手术因解剖上相互比邻的特点，易发生泌尿系统的损伤。我院行腹腔镜子宫全切者几乎没有出现膀胱与输尿管损伤者，考虑与1.术中使用举宫杯充分将阴道前穹隆顶起， 输尿管被推到在穹窿杯外侧，膀胱与子宫界限变得更加清楚， 利用分离膀胱；2.手术的切除范围上，全子宫切除紧贴子宫电凝、剪断韧带、沿穹窿杯电开阴道即可，处理一侧宫旁使尽量将子宫举向对侧，尽量远离输尿管；3.手术的操作者均系副主任医师以上级别，有多年开腹子宫切除，广泛子宫切除术的手术基础，对局部解剖熟悉，充分了解输尿管膀胱与子宫、阴道、卵巢的关系；4.术前评估巨大的子宫良性肿瘤或者肿瘤位置不佳（如大的宫颈肿瘤）不利于实施腔镜手术者我们排除在腔镜手术范围外。这也提示，术者需要综合评估患者的实际情况以期使用合适的处理方式，以避免不必要的损伤。
本组中12例出现输尿管、 膀胱损伤者都集中在腔镜广泛子宫切除时。因为广泛子宫切除术要求切除韧带3cm，阴道超过肿瘤边缘3cm，这要求术者充分的下推膀胱，游离尿管。5例膀胱损伤者均在膀胱底壁，发现仅1例术中拟行输尿管支架植入术时意外发现，其它3例患者均在术后10天后出现，妇科检查见局部黄白色，似有坏死，考虑为电热伤，与患者局部组织炎症重，解剖界限不清，手术分离膀胱宫颈阴道间隙和打输尿管隧道时膀胱底或近膀胱三角创面的活动性出血，反复多次电凝止血有关。这也可能是与术者经验有关的原因。术中发现膀胱损伤这例启示我们，对于分离间隙操作不顺的手术，必要时辅以相应的膀胱镜或输尿管镜检查，薄弱区予以相应处理。有作者建议对对于术中膀胱分离困难出现明显血尿但又找不到明显破口的病例， 要警惕术后膀胱瘘的发生，可通过预防性的膀胱筋膜折叠缝合和术后延长导尿时间以减少尿漏发生[1]。一般发现膀胱阴道漏均试行保守治疗，一些小的瘘口可自愈，但大部分患者需要修补，手术时机应视患者的体质和瘘孔的具体情况制定，不必拘泥固定的期限，瘘口坚硬的疤痕消退变软局部无急性炎症即可。手术方式则取决于术者最有把握和容易入手的途径[2]。本组3例仍按传统的术后3至6月才行修补者均经腹完成。本例中术后出现输尿管损伤者4例，全都发生在输尿管下段，确诊输尿管瘘的时间分别为术后5天， 9天，13天和17天，致伤原因考虑同本组中出现膀胱损伤者，热损伤为主，1例全麻输尿管镜下成功植入2根输尿管支架，1例在全麻腹腔镜辅助探查+输尿管镜下植入支架，2例无法植入支架者果断开腹予以了手术，手术时间在确诊存在瘘后立即抗炎治疗几天即实施补救手术。有研究认为术后1周内的瘘有4例术中即高度怀疑有损伤者，经预防性植入支架的处理后，未有任何并发症发生，预后都良好。提示手术者不仅具有娴熟的腹腔镜手术操作技巧，而且需要具有强烈的预见和预防意识。一旦发现或怀疑有邻近脏器损伤应及时请专科医生会诊，以避免误伤、 漏诊等严重并发症的发生。
腔镜技术的推广，电热损伤造成的泌尿系损伤在医源性损伤中比例上升，须引起各位医师重视。选择合适的病例，掌握扎实的解剖基础及手术处理技巧，掌握手术器械盒能源的工作原理，并在手术中灵活运用的话，绝大多数的膀胱输尿管损伤在技术上是可以防范的。若发生泌尿系统损伤， 应及时诊断和处理， 减少患者痛苦。
参考文献
[1] 王刚.腹腔镜广泛性子宫切除术严重并发症的防治. 中国实用妇科与产科杂志 2011，27（3） ：169-171.
[2] 刘学义摘.膀胱阴道瘘修补的时间和途径.国外医学妇产科学分册1995，23（5），313-314.
【关键词】腹腔镜；输尿管损伤；膀胱损伤
【文章編号】1004-7484（2014）05-3288-01
与手术有关的泌尿系统的损伤在临床工作中并不鲜见，尤以妇科手术为甚，是妇科手术中较严重的并发症。传统的开腹手术和腔镜手术中均存这个问题。本研究对我科妇科腔镜手术中出现的输尿管膀胱损伤12例进行总结报道如下。
1 临床资料：
1.1一般资料：2008年1月至2013年12月在我科共完成腔镜手术520例，其中腔镜子宫全切术300例，腔镜子宫内膜癌及宫颈癌根治术190例，单纯附件手术30例。出现的膀胱、输尿管损伤12例，占同期妇科腔镜手术2.3%。膀胱损伤5例（其中有1例合并输尿管损伤），输尿管损伤8例。所有的泌尿系损伤出现在子宫切除的病例中。1例为腹腔镜子宫内膜癌分期手术，其余11例为腹腔镜宫颈癌根治术。
1.2选择行腹腔镜手术前提：1.手术指征明确；2.无明显的心脑肺肾合并症；3.宫旁条件许可；4.无明显引起腹腔严重粘连的病史，估计粘连不严重者；5.子宫增大在孕4月以内。患者年龄从20-68岁不等，80%的患者主要集中在30-55岁之间。
2 结果
5例膀胱损伤者，1例发生在术中，4例发生在术后10-20天不等，术中发现的患者系输尿管镜下置入支架时意外发现膀胱底前壁局部有一直径约0.3cm的透亮薄弱区，薄如纸，输尿管导丝大小的瘘口，经腔镜下1/0微乔线行膀胱修补，术后留置尿管3周恢复，无漏尿。4例术后出现漏尿者，均表现为阴道较多量流液，予以美兰实验阳性确诊，有1例保守处理观察2月自愈，3例术后3月-6月在我院予以开腹膀胱修补术恢复。
8例输尿管损伤的患者中，有4例是术中检查发现输尿管有3例热灼伤或是1例输尿管鞘膜打开局部明显薄弱者，请泌尿外科医师会诊后建议植入双J管，其中有一例还意外发现膀胱损伤并予以了相应处理。另外4例均发生在术后3-20天不等，1例腹腔引流液多不伴明显尿少，多次引流液与尿液尿素氮、肌苷水平对比无差异。1例阴道流液尿量略减少，经美兰实验排除膀胱瘘，予以阴道流出液与尿液尿素氮、肌苷水平对比无差异。1例出院后进行性腹胀无明显尿少，以肠梗阻治疗3天无好转，进一步检查发现大量腹水，输尿管瘘。还有1例多量阴道排液伴尿少。这4例均经静脉肾盂造影及全腹部CT联合证实，其中有1例双侧输尿管有瘘。4例均尝试全麻下输尿管镜下植入支架，有2例成功包括1例双侧均有瘘者，2例不成功者开腹探查后发现1例输尿管下段狭窄梗阻，1例输尿管下段损伤局部坏死，均行输尿管膀胱再植术+输尿管置管。输尿管导管于术后2-3月取出。一期愈合。
3 讨论
但随着腔镜技术的广泛开展，医源性泌尿系统损伤有上升趋势，妇科手术因解剖上相互比邻的特点，易发生泌尿系统的损伤。我院行腹腔镜子宫全切者几乎没有出现膀胱与输尿管损伤者，考虑与1.术中使用举宫杯充分将阴道前穹隆顶起， 输尿管被推到在穹窿杯外侧，膀胱与子宫界限变得更加清楚， 利用分离膀胱；2.手术的切除范围上，全子宫切除紧贴子宫电凝、剪断韧带、沿穹窿杯电开阴道即可，处理一侧宫旁使尽量将子宫举向对侧，尽量远离输尿管；3.手术的操作者均系副主任医师以上级别，有多年开腹子宫切除，广泛子宫切除术的手术基础，对局部解剖熟悉，充分了解输尿管膀胱与子宫、阴道、卵巢的关系；4.术前评估巨大的子宫良性肿瘤或者肿瘤位置不佳（如大的宫颈肿瘤）不利于实施腔镜手术者我们排除在腔镜手术范围外。这也提示，术者需要综合评估患者的实际情况以期使用合适的处理方式，以避免不必要的损伤。
本组中12例出现输尿管、 膀胱损伤者都集中在腔镜广泛子宫切除时。因为广泛子宫切除术要求切除韧带3cm，阴道超过肿瘤边缘3cm，这要求术者充分的下推膀胱，游离尿管。5例膀胱损伤者均在膀胱底壁，发现仅1例术中拟行输尿管支架植入术时意外发现，其它3例患者均在术后10天后出现，妇科检查见局部黄白色，似有坏死，考虑为电热伤，与患者局部组织炎症重，解剖界限不清，手术分离膀胱宫颈阴道间隙和打输尿管隧道时膀胱底或近膀胱三角创面的活动性出血，反复多次电凝止血有关。这也可能是与术者经验有关的原因。术中发现膀胱损伤这例启示我们，对于分离间隙操作不顺的手术，必要时辅以相应的膀胱镜或输尿管镜检查，薄弱区予以相应处理。有作者建议对对于术中膀胱分离困难出现明显血尿但又找不到明显破口的病例， 要警惕术后膀胱瘘的发生，可通过预防性的膀胱筋膜折叠缝合和术后延长导尿时间以减少尿漏发生[1]。一般发现膀胱阴道漏均试行保守治疗，一些小的瘘口可自愈，但大部分患者需要修补，手术时机应视患者的体质和瘘孔的具体情况制定，不必拘泥固定的期限，瘘口坚硬的疤痕消退变软局部无急性炎症即可。手术方式则取决于术者最有把握和容易入手的途径[2]。本组3例仍按传统的术后3至6月才行修补者均经腹完成。本例中术后出现输尿管损伤者4例，全都发生在输尿管下段，确诊输尿管瘘的时间分别为术后5天， 9天，13天和17天，致伤原因考虑同本组中出现膀胱损伤者，热损伤为主，1例全麻输尿管镜下成功植入2根输尿管支架，1例在全麻腹腔镜辅助探查+输尿管镜下植入支架，2例无法植入支架者果断开腹予以了手术，手术时间在确诊存在瘘后立即抗炎治疗几天即实施补救手术。有研究认为术后1周内的瘘有4例术中即高度怀疑有损伤者，经预防性植入支架的处理后，未有任何并发症发生，预后都良好。提示手术者不仅具有娴熟的腹腔镜手术操作技巧，而且需要具有强烈的预见和预防意识。一旦发现或怀疑有邻近脏器损伤应及时请专科医生会诊，以避免误伤、 漏诊等严重并发症的发生。
腔镜技术的推广，电热损伤造成的泌尿系损伤在医源性损伤中比例上升，须引起各位医师重视。选择合适的病例，掌握扎实的解剖基础及手术处理技巧，掌握手术器械盒能源的工作原理，并在手术中灵活运用的话，绝大多数的膀胱输尿管损伤在技术上是可以防范的。若发生泌尿系统损伤， 应及时诊断和处理， 减少患者痛苦。
参考文献
[1] 王刚.腹腔镜广泛性子宫切除术严重并发症的防治. 中国实用妇科与产科杂志 2011，27（3） ：169-171.
[2] 刘学义摘.膀胱阴道瘘修补的时间和途径.国外医学妇产科学分册1995，23（5），313-314.