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【摘要】目的探讨肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床及X线检查、彩超及病理表现。方法收集8例经病理证实的肉芽肿性小葉性乳腺炎的临床及X线检查、彩超表现进行回顾性分析总结。结果乳房不适或胀痛伴肿块7例，无痛性肿块1例，肿块质硬，界欠清；X线表现：肿块影3例，局灶性不对称影5例，轻度皮肤增厚伴脂肪层模糊2例；超声表现：5例行超声检查表现为不规则低回声团块，边界不清，内部回声欠均匀，其中3例见少量血流信号。结论密切结合临床表现，充分认识肉芽肿性小叶性乳腺炎的X线检查、超声表现，可提高肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断水平。
【关键词】肉芽肿性小叶性乳腺炎；X线检查表现
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.263文章编号：1004-7484（2013）-11-6505-02肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种少见的慢性乳腺非炎症性肉芽肿性病变，因其发病率低，缺乏典型的临床征象及特异性影像学基础，所以术前诊断较为困难，确诊者较少。现收集我院2012至2013年经手术病理证实的肉芽肿性乳腺炎病例8例，对其临床症状及影像学表现进行分析和总结，以期进一步提高诊断水平。1临床资料
1.1一般资料2012年1月至2013年7月一年半间经病理确诊的肉芽肿性小叶性乳腺炎共8例，左乳5例，右乳3例，年龄28-45岁，中位年龄36.5岁，均已婚，有哺乳史，无乳腺外伤史及特殊病史。
1.2临床表现主诉：无诱因乳房胀痛或触痛伴肿块4例，自检无意中发现肿块伴不适3例，体检时发现肿块1例，肿块质地硬，边界欠清，活动度欠佳，均无明显皮肤红肿，1例似有皮肤粘连；2例腋下淋巴结肿大；3例行抗炎好转，5例行抗炎治疗效果欠佳。2X线检查
2.1方法采用北京海恩康HAWK-2M钼靶摄影机、KONICA MINOLTA170型号CR机8例均行常规双乳头尾位及内外侧斜位投照，3例加摄侧位和加深曝光的切线位。全组进行乳腺区段切除，3例在术前穿刺经细胞学初步检查证实，所有病例在术中行冰冻切片和术后的病理组织学检查证实。
2.2结果表现3例等密度或稍高密度肿块，5例局灶不对称影，皮肤增厚伴脂肪层浑浊2例，腋下淋巴结增大2例：BI-RADS评价：肿块影中1例为4B类，2例为4A类，局灶不对称影1例为4B类，2例为4A类，余2例为3类提示乳腺炎症。3超声表现
其中5例行超声检查表现为不规则低回声团块，边界不清，内部回声欠均匀，3例见少量血流信号，其中2例X线检查提示4B类，彩超提示炎症可能。4病理
慢性肉芽肿性小叶性乳腺炎，6例伴小脓肿形成。5讨论
5.1病因本病自1972年Kessler最先报道以来，关于肉芽肿性乳腺炎发病率的临床报道明显增多。本病病因不明，多数学者认为与自身免疫性病变有关，系一种器官特异性自身免疫性疾病。Murthyr认为本病与口服避孕药有关；Brow认为其发生可能为乳汁对局部刺激所诱发的免疫现象和局部超敏反应；Flether认为该病与感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关，Inoto认为可能与激素紊乱有关，其确切病因尚不明了，有待进一步探讨。也有学者认为病变中可有微脓肿或异物反应，推测可能与外伤、感染或化学性炎症有关。
5.2临床表现本病好发于生育期经产妇女，以乳腺不适伴肿块就诊，无痛或轻度疼痛[1]，本组病例符合，8例中有4例伴有轻度胀痛；皮肤多无红肿；肿块质硬，边界欠清，发生在除乳晕区以外的任何象限[2]，与本组病例符合；腋下淋巴结肿大2例。
5.3超声表现肉芽肿性小叶性乳腺炎的超声检查主要表现为不规则低回声肿块影、低回声结节及混合型；在彩色血流方面，血流相对丰富，大部分可探及血流信号[3]。
5.4X线表现肉芽肿性小叶性乳腺炎的X线的直接征象主要表现为边界不清肿块影、致密影及局灶性不对称影，统计以局灶不对称影最多见，与周围腺体分界欠清，其中可夹杂等密度的腺体或低密度的脂肪影；致密影指只在一个体位上看到可疑肿块影，边缘模糊；本组中以肿块影多见，肿块影边界不清，边缘模糊，部分呈分叶状及不规则状，在致密性乳腺中较难发现病灶；间接表现为相邻皮肤稍增厚，皮下脂肪层稍浑浊，局部血管影增粗。本组8例肉芽肿性小叶性乳腺炎，X线表现为3例肿块，5例局灶性不对称影，部位大多非乳晕区，除1例病变范围较大延伸至乳头，密度多为接近或稍高于腺体密度，均与周围腺体分界欠清，4例病灶其中可夹杂囊状低密度影，2例可见腋窝肿大淋巴结。
肉芽肿性小叶性乳腺炎的X线表现较为复杂，本组病例应注意与以下疾病相区别：①乳腺增生症：乳腺增生症的密度通常接近或稍高于腺体密度，较肉芽肿性小叶性乳腺炎的不对称影密度低，且多为双侧发病，病史长，无明显的胀痛或触痛。②乳腺癌：3例肿块与肿块型乳腺癌相鉴别，2例密度不均夹杂囊状低密度影[4]（见图3），另1例肿块为等密度，虽边缘模糊但无明显毛刺，可结合超声、穿刺细胞学检查进一步鉴别，乳腺癌临床多为无痛性肿块，质硬，X线影像可见致密肿块，边缘毛刺，可伴细小多形性钙化影；5例局限不对称影与非肿块型乳腺癌鉴别，2例夹杂囊状密度减低影，随投照位置形态改变（见图2），3例局限团片影边缘模糊（见图1），范围局限，相邻皮肤稍增厚，临床有轻微触压痛，乳腺癌表现局限致密浸润，局部结构扭曲，伴或不伴多形钙化，另少见的炎性乳腺癌皮肤增厚、皮下脂肪层浑浊及血供增加均较肉芽肿性乳腺炎明显，病变密度更为致密；③浆细胞性乳腺炎：病变部位在扩张的导管，病灶位于乳晕区，乳头溢液多见，多为双侧性，乳头扁平或凹陷，X线检查见乳晕下区致密肿块阴影，边缘不规则，可见线样排列粗杆状钙化，本组8例肉芽肿性小叶性乳腺炎发病部位非乳晕区，无乳头凹陷；④急性乳腺炎：多发生哺乳期，病变局部皮肤红肿热痛明显，X线表现为大片致密影，边缘模糊，皮肤增厚，皮下脂肪层模糊，抗炎效果明显。
5.5病理表现特点肉芽肿形小叶性乳腺炎又名特发性肉芽肿性乳腺炎，临床较为少见，是一种非干酪化、非血管炎的、以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎反应，小叶内见多种炎细胞浸润，以中性粒细胞为主，另见单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和巨细胞。呈多灶性散在分布，大小不等，小叶内末梢导管扩张，内衬上皮萎缩，腔内空虚或含坏死物，病变可融合，小叶结构萎缩或消失，通常有脂肪坏死、脓肿形成及纤维化末期病理特征，它们会破坏乳腺正常解剖[5]，本组有6例病理见小脓肿。
综上所述，育龄期经产妇，有哺乳史，非哺乳期无诱因乳房胀痛或不适伴肿块，无皮肤红肿，X线检查肿块边缘模糊，内见囊状低密度改变，肿块形态随投照位置发生变化者，应考虑到肉芽肿性小叶性乳腺炎的可能。最后的诊断尚依赖病理检查，放射科医师、超声医生在做出结论前应密切结合临床，在考虑多发病、常见病的同时，不应忽略肉芽肿性小叶性乳腺炎这种少见病的存在，全面思考，可以提高肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断正确率。参考文献
[1]刘复生，刘丹华，主编.肿瘤病理学[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学莲荷出版社，1997：1662.
[2]黄斌，韩莉，赵玉玉.肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床病理[J].现代肿瘤医学，2007（3）：334-335.
[3]曹亚，黎梅.彩色多普勒超声显像对乳腺炎的诊断分析[J].云南医药，2009，3（6）：75-76.
[4]刘岚.乳腺钼靶X线片致密浸润影的分析[J].实用癌症杂志，2006，21（5）：536.
[5]刘佩芳.浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎影像诊断及鉴别诊断[J].国际医学放射学杂志，2009（32）：268.
【关键词】肉芽肿性小叶性乳腺炎；X线检查表现
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.263文章编号：1004-7484（2013）-11-6505-02肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种少见的慢性乳腺非炎症性肉芽肿性病变，因其发病率低，缺乏典型的临床征象及特异性影像学基础，所以术前诊断较为困难，确诊者较少。现收集我院2012至2013年经手术病理证实的肉芽肿性乳腺炎病例8例，对其临床症状及影像学表现进行分析和总结，以期进一步提高诊断水平。1临床资料
1.1一般资料2012年1月至2013年7月一年半间经病理确诊的肉芽肿性小叶性乳腺炎共8例，左乳5例，右乳3例，年龄28-45岁，中位年龄36.5岁，均已婚，有哺乳史，无乳腺外伤史及特殊病史。
1.2临床表现主诉：无诱因乳房胀痛或触痛伴肿块4例，自检无意中发现肿块伴不适3例，体检时发现肿块1例，肿块质地硬，边界欠清，活动度欠佳，均无明显皮肤红肿，1例似有皮肤粘连；2例腋下淋巴结肿大；3例行抗炎好转，5例行抗炎治疗效果欠佳。2X线检查
2.1方法采用北京海恩康HAWK-2M钼靶摄影机、KONICA MINOLTA170型号CR机8例均行常规双乳头尾位及内外侧斜位投照，3例加摄侧位和加深曝光的切线位。全组进行乳腺区段切除，3例在术前穿刺经细胞学初步检查证实，所有病例在术中行冰冻切片和术后的病理组织学检查证实。
2.2结果表现3例等密度或稍高密度肿块，5例局灶不对称影，皮肤增厚伴脂肪层浑浊2例，腋下淋巴结增大2例：BI-RADS评价：肿块影中1例为4B类，2例为4A类，局灶不对称影1例为4B类，2例为4A类，余2例为3类提示乳腺炎症。3超声表现
其中5例行超声检查表现为不规则低回声团块，边界不清，内部回声欠均匀，3例见少量血流信号，其中2例X线检查提示4B类，彩超提示炎症可能。4病理
慢性肉芽肿性小叶性乳腺炎，6例伴小脓肿形成。5讨论
5.1病因本病自1972年Kessler最先报道以来，关于肉芽肿性乳腺炎发病率的临床报道明显增多。本病病因不明，多数学者认为与自身免疫性病变有关，系一种器官特异性自身免疫性疾病。Murthyr认为本病与口服避孕药有关；Brow认为其发生可能为乳汁对局部刺激所诱发的免疫现象和局部超敏反应；Flether认为该病与感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关，Inoto认为可能与激素紊乱有关，其确切病因尚不明了，有待进一步探讨。也有学者认为病变中可有微脓肿或异物反应，推测可能与外伤、感染或化学性炎症有关。
5.2临床表现本病好发于生育期经产妇女，以乳腺不适伴肿块就诊，无痛或轻度疼痛[1]，本组病例符合，8例中有4例伴有轻度胀痛；皮肤多无红肿；肿块质硬，边界欠清，发生在除乳晕区以外的任何象限[2]，与本组病例符合；腋下淋巴结肿大2例。
5.3超声表现肉芽肿性小叶性乳腺炎的超声检查主要表现为不规则低回声肿块影、低回声结节及混合型；在彩色血流方面，血流相对丰富，大部分可探及血流信号[3]。
5.4X线表现肉芽肿性小叶性乳腺炎的X线的直接征象主要表现为边界不清肿块影、致密影及局灶性不对称影，统计以局灶不对称影最多见，与周围腺体分界欠清，其中可夹杂等密度的腺体或低密度的脂肪影；致密影指只在一个体位上看到可疑肿块影，边缘模糊；本组中以肿块影多见，肿块影边界不清，边缘模糊，部分呈分叶状及不规则状，在致密性乳腺中较难发现病灶；间接表现为相邻皮肤稍增厚，皮下脂肪层稍浑浊，局部血管影增粗。本组8例肉芽肿性小叶性乳腺炎，X线表现为3例肿块，5例局灶性不对称影，部位大多非乳晕区，除1例病变范围较大延伸至乳头，密度多为接近或稍高于腺体密度，均与周围腺体分界欠清，4例病灶其中可夹杂囊状低密度影，2例可见腋窝肿大淋巴结。
肉芽肿性小叶性乳腺炎的X线表现较为复杂，本组病例应注意与以下疾病相区别：①乳腺增生症：乳腺增生症的密度通常接近或稍高于腺体密度，较肉芽肿性小叶性乳腺炎的不对称影密度低，且多为双侧发病，病史长，无明显的胀痛或触痛。②乳腺癌：3例肿块与肿块型乳腺癌相鉴别，2例密度不均夹杂囊状低密度影[4]（见图3），另1例肿块为等密度，虽边缘模糊但无明显毛刺，可结合超声、穿刺细胞学检查进一步鉴别，乳腺癌临床多为无痛性肿块，质硬，X线影像可见致密肿块，边缘毛刺，可伴细小多形性钙化影；5例局限不对称影与非肿块型乳腺癌鉴别，2例夹杂囊状密度减低影，随投照位置形态改变（见图2），3例局限团片影边缘模糊（见图1），范围局限，相邻皮肤稍增厚，临床有轻微触压痛，乳腺癌表现局限致密浸润，局部结构扭曲，伴或不伴多形钙化，另少见的炎性乳腺癌皮肤增厚、皮下脂肪层浑浊及血供增加均较肉芽肿性乳腺炎明显，病变密度更为致密；③浆细胞性乳腺炎：病变部位在扩张的导管，病灶位于乳晕区，乳头溢液多见，多为双侧性，乳头扁平或凹陷，X线检查见乳晕下区致密肿块阴影，边缘不规则，可见线样排列粗杆状钙化，本组8例肉芽肿性小叶性乳腺炎发病部位非乳晕区，无乳头凹陷；④急性乳腺炎：多发生哺乳期，病变局部皮肤红肿热痛明显，X线表现为大片致密影，边缘模糊，皮肤增厚，皮下脂肪层模糊，抗炎效果明显。
5.5病理表现特点肉芽肿形小叶性乳腺炎又名特发性肉芽肿性乳腺炎，临床较为少见，是一种非干酪化、非血管炎的、以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎反应，小叶内见多种炎细胞浸润，以中性粒细胞为主，另见单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和巨细胞。呈多灶性散在分布，大小不等，小叶内末梢导管扩张，内衬上皮萎缩，腔内空虚或含坏死物，病变可融合，小叶结构萎缩或消失，通常有脂肪坏死、脓肿形成及纤维化末期病理特征，它们会破坏乳腺正常解剖[5]，本组有6例病理见小脓肿。
综上所述，育龄期经产妇，有哺乳史，非哺乳期无诱因乳房胀痛或不适伴肿块，无皮肤红肿，X线检查肿块边缘模糊，内见囊状低密度改变，肿块形态随投照位置发生变化者，应考虑到肉芽肿性小叶性乳腺炎的可能。最后的诊断尚依赖病理检查，放射科医师、超声医生在做出结论前应密切结合临床，在考虑多发病、常见病的同时，不应忽略肉芽肿性小叶性乳腺炎这种少见病的存在，全面思考，可以提高肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊断正确率。参考文献
[1]刘复生，刘丹华，主编.肿瘤病理学[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学莲荷出版社，1997：1662.
[2]黄斌，韩莉，赵玉玉.肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床病理[J].现代肿瘤医学，2007（3）：334-335.
[3]曹亚，黎梅.彩色多普勒超声显像对乳腺炎的诊断分析[J].云南医药，2009，3（6）：75-76.
[4]刘岚.乳腺钼靶X线片致密浸润影的分析[J].实用癌症杂志，2006，21（5）：536.
[5]刘佩芳.浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎影像诊断及鉴别诊断[J].国际医学放射学杂志，2009（32）：268.