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研究背景
自2009年我国新医改实施基本公共卫生服务制度以来，有效促进基本公共卫生服务均等化便成为政府重要的政策目标。为保证这一政策目标的有效落实，各级政府强化措施建设，保证了相关工作的有序推进。但由于基本公共卫生服务项目涉及范围的广泛性和问题解决的复杂性，服务项目政策目标落实的影响因素成为目前研究的短板。本研究通过文献分析和对实践工作的考察分析认为，服务项目政策目标在妇幼保健和预防接种等项目上落实良好，但在慢性病健康管理等方面始终较差。为此，从研究角度有必要弄清楚哪些因素是决定服务项目政策目标落实的关键变量？供需双方在影响服务项目政策目标落实过程中的作用关系及影响变量是什么？体制机制方面的障碍有哪些？在我国医药卫生体制改革向纵深发展的关键阶段，厘清这些影响因素之间的逻辑关系将有利于关键问题的解决。
研究目的
通过理论研究和实证分析，探索基本公共卫生服务项目政策目标落实过程中存在的问题及影响因素，从而为解决基本公共卫生服务项目政策目标落实的关键问题、完善相应措施提供政策建议。具体研究目标包括:
(1)分析典型地区基本公共卫生服务项目政策目标落实现状及实施问题;
(2)明确基本公共卫生服务项目政策目标落实的主要影响因素;
(3)分析基层基本公共卫生服务项目政策目标落实过程中影响变量之间相互作用和相互影响的关系;
(4)提出解决基本公共卫生服务项目政策目标落实关键问题的措施和政策建议。
资料来源与研究方法
本研究将山东省济南市作为典型地区开展研究。资料来源包括三部分，包括(1)基本公共卫生服务项目绩效考核结果。内容包括2018年济南市15个区县和449家基层卫生机构的服务项目政策目标落实情况以及组织管理和资金管理工作得分和扣分原因。(2)关键知情人访谈资料。选取市区两级卫生行政部门、市区两级疾病预防控制中心及基层卫生机构的相关负责人和业务骨干35人作为供方关键知情人;采用偶遇抽样法收集基层卫生机构门诊患者90人作为需方关键知情人。采用半结构化访谈问卷进行深入访谈。(3)服务项目政策目标落实相关影响因素数据。通过卫生统计年鉴和公共卫生信息系统提取区县和基层卫生机构的社会人口、卫生资源和医疗服务等指标数据。
本研究首先采用方差分析和Student-Newman-Keuls检验分析比较各区县和机构间基本公共卫生服务项目绩效考核评估结果，总结典型地区基本公共卫生服务项目实施过程中存在的问题。然后整合“结构-过程-结果”模型和安德森卫生服务利用行为模型，从供需双方角度构建服务项目政策目标落实影响的理论模型，在此基础上形成影响因素分析的应用框架。通过文献研究收集既往研究结果中的影响因素，采用扎根理论质性分析方法对典型地区供需双方关键知情人访谈资料进行开放性编码、主轴编码和核心编码，梳理影响因素间的逻辑关系，形成服务项目政策目标落实影响因素分析框架。最后基于分析框架筛选供需双方变量作为自变量，将以慢性病管理为核心的健康防控项目工作指标作为因变量，进行实证分析。先采用多水平线性模型分析区县和机构两层面上供需变量对服务项目政策目标落实的影响方向和效应大小，再通过中介效应分析和交互作用分析探索机构层面供需双方变量间的影响路径和作用机制。
研究结果
1.基本公共卫生服务项目政策目标落实现状及实施问题。①各区县以慢性病健康管理为核心的项目工作指标距离服务项目政策目标落实差距较大。健康档案管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理、老年人健康管理等服务项目政策目标未达标的区县比例分别为100％、66.67％、73.33％和86.67％，机构服务项目工作指标在各区县间分布差异有统计学意义。妇幼保健、疾病防治、协查管理等服务项目政策目标在各区县间均已达成或超额达成。②区县卫生行政部门和基层卫生机构的组织管理工作绩效考核得分在区县间分布差异较大。区县组织管理平均得分11.4分(9-13.5分)，主要问题是制度建设、分工协调和问题整改等方面落实不到位;机构组织管理平均得分8.13分(2-10分)，主要问题为制度建设和绩效工作落实不到位。③基本公共卫生服务项目资金管理绩效考核得分在区县层面无扣分，机构平均得分8.62分(5-10分)，得分在区县间差异有统计学意义，主要问题为预算执行不到位和资金使用不合规。
2.基本公共卫生服务项目政策目标落实的影响因素。本研究首先构建服务项目政策目标落实影响因素理论模型和形成分析框架。具体过程是通过研究整合相关卫生服务模型，构建了“供方影响因素-需方影响因素-项目政策目标”理论模型，在此模型基础上系统收集影响因素建立分析框架。分析要素可以归纳为供方和需方两类，其中供方影响因素包括政策制度(配套政策、配套制度、项目设计)、资源保障(人力资源、项目经费、硬件设备)、组织保障(运行模式、部门协作、信息化建设);需方影响因素包括倾向特征(人口学、社会结构、健康信念)、促进资源(经济能力、社会组织)、健康需要(感知需要、评估需要、效果评价)。
其次是对基本公共卫生服务项目政策目标落实影响因素的分析。研究通过多水平线性模型分析发现，机构水平上健康档案管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理、老年人健康管理等四个服务项目政策目标落实不同程度上受区县和机构层面供需双方因素的共同影响。人力资源(区县每千人护士数、区县每千人公共卫生人员和区县每万人全科医生数)、硬件设施(区县基层卫生机构平均床位数)、项目经费(机构资金管理得分)、组织保障(区县和机构组织管理得分)等供方要素与不同服务项目政策目标落实间有统计学意义的关联均为独立正相关;机构公卫医师人均负担目标人群数与四个服务项目政策目标落实均呈独立负相关。区县基层需方社会人口要素中，区县人均GDP和人口增长率与不同项目工作指标间有统计学意义的关联均为独立正相关，区县人口密度和死亡率均是独立负向影响因素。机构层面需方要素中，效果评价(辖区居民满意度)和健康信念(辖区居民知晓率)均是健康档案管理项目政策目标落实的正向影响因素，健康信念(辖区居民知晓率)同时是高血压健康管理、糖尿病健康管理、老年人健康管理等项目政策目标落实的负向影响因素。
3.基本公共卫生服务项目政策目标落实过程中影响变量之间相互作用和相互影响的关系。中介效应分析发现，辖区居民满意度和知晓率等需方变量在供方变量影响服务项目政策目标落实过程中存在显著部分中介效应。在每机构公卫医师人均负担目标人群数、资金管理得分、组织管理得分、医生满意度等供方变量影响各服务项目政策目标落实的总效应中，居民满意度的中介效应比例为50.30％～73.09％，居民知晓率的中介效应比例为13.04％～71.90％。交互作用分析发现，在影响健康档案管理、高血压健康管理和糖尿病健康管理等服务项目政策目标落实过程中，居民满意度和知晓率等需方变量与机构供方变量间存在交互效应。居民满意度和知晓率高于全市平均值时，可以降低每机构公卫医师人均档案数对健康档案管理项目政策目标落实的负向阻碍作用、增强机构资金管理得分的正向促进作用、削弱医生满意度的正向促进作用。
结论与建议
1.基本公共卫生服务项目落实过程中存在问题的解决需要系统性制度安排。项目评估发现存在的问题主要有:(1)项目建设的系统性措施落实不到位，包括项目设计结构与布局不尽合理、绩效考核制度不够完善等;(2)项目建设保障要素落实不协同，包括人力资源和硬件设施等基层卫生资源保障水平不足;(3)组织管理工作执行不到位;(4)资金管理制度执行不规范等，影响了以慢性病管理为核心健康防控项目政策目标的落实。这提示我国卫生行政部门需要从政策建设角度进行系统性制度安排，完善项目服务内容和绩效考核制度的制度设计，建立服务包动态调整机制，重视区县和机构间人力资源、硬件设施等方面的资源保障，加强区县和机构的组织管理和资金管理工作，促进服务项目政策目标落实。
2.建立项目落实的动态评估模型，有助于及时发现项目政策目标落实和管理工作执行中的问题。本研究从供方和需方两个角度系统地整理了服务项目政策目标落实影响因素分析框架的核心、模块和要素三级维度，并通过实证研究在典型地区区县和基层卫生机构两个层面验证了“结构-过程-结果”模型和安德森模型的理论整合在基本公共卫生服务项目影响因素研究领域的适用性和有效性。以上研究结果可作为服务项目政策目标落实动态评估模型构建的工作基础。
3.政府牵头建立供需多方参与的协同机制可有效提高服务项目政策目标落实的效率和质量。实证研究验证了区县和机构层面上人力资源、硬件设施、项目经费、组织保障等供方要素和社会人口、健康信念、效果评价等需方要素共同影响机构层面服务项目政策目标的落实，进一步揭示了辖区居民满意度和知晓率等需方变量作为中介变量在供方变量影响服务项目政策目标落实过程中的中介作用和交互作用，探析了供需双方因素影响服务项目政策目标落实的影响路径和潜在机制。研究结果提示应该重视需方要素在服务项目政策目标落实中的重要作用，利用社区居民满意度和知晓率指标识别重点干预人群，切实提高居民的基本公共卫生服务项目认知水平和利用水平。
创新性
1.本研究从基本公共卫生服务的服务本质出发，整合“结构-过程-结果”模型和安德森模型，从供需双方角度系统梳理了服务项目政策目标落实影响因素的指标维度，构建了影响因素的理论模型和分析框架。既考虑了影响因素分析理论上的规范性，也考虑到了分析过程中变量的可变性，为开展影响因素分析的系统研究提供了变量筛选工具，从方法学角度具有一定的创新性。
2.本研究在区县和基层卫生机构两个层面上对供需双方影响因素在影响服务项目政策目标落实过程中的作用强度和相互作用关系进行了定量测算，明确了供方因素影响服务项目政策目标落实的直接作用路径和通过需方因素的间接影响路径，探讨了需方关键影响因素在基本公共卫生服务服务项目实施过程中的重要促进作用和政策干预意义。这对不同层面的政策制定者统筹卫生资源、制定干预策略、完善目标措施具有普遍的指导意义。
局限性
本研究以山东省济南市基本公共卫生服务项目政策目标落实的考核评估问题发现和影响因素分析为例进行的研究，研究结果虽具一定的代表性，但结论外推至客观条件差异较大的地区时存在一定局限性。实证分析时尽管对典型地区区县和基层卫生机构两级变量信息挖掘较为详尽，但区县和机构两个层面难以涵盖理论模型和分析框架涉及的全部影响领域。同时由于本研究是横断面研究，不能够反映时序变化的影响，也可能会对本研究方法学的推广应用带来一定的影响。
自2009年我国新医改实施基本公共卫生服务制度以来，有效促进基本公共卫生服务均等化便成为政府重要的政策目标。为保证这一政策目标的有效落实，各级政府强化措施建设，保证了相关工作的有序推进。但由于基本公共卫生服务项目涉及范围的广泛性和问题解决的复杂性，服务项目政策目标落实的影响因素成为目前研究的短板。本研究通过文献分析和对实践工作的考察分析认为，服务项目政策目标在妇幼保健和预防接种等项目上落实良好，但在慢性病健康管理等方面始终较差。为此，从研究角度有必要弄清楚哪些因素是决定服务项目政策目标落实的关键变量？供需双方在影响服务项目政策目标落实过程中的作用关系及影响变量是什么？体制机制方面的障碍有哪些？在我国医药卫生体制改革向纵深发展的关键阶段，厘清这些影响因素之间的逻辑关系将有利于关键问题的解决。
研究目的
通过理论研究和实证分析，探索基本公共卫生服务项目政策目标落实过程中存在的问题及影响因素，从而为解决基本公共卫生服务项目政策目标落实的关键问题、完善相应措施提供政策建议。具体研究目标包括:
(1)分析典型地区基本公共卫生服务项目政策目标落实现状及实施问题;
(2)明确基本公共卫生服务项目政策目标落实的主要影响因素;
(3)分析基层基本公共卫生服务项目政策目标落实过程中影响变量之间相互作用和相互影响的关系;
(4)提出解决基本公共卫生服务项目政策目标落实关键问题的措施和政策建议。
资料来源与研究方法
本研究将山东省济南市作为典型地区开展研究。资料来源包括三部分，包括(1)基本公共卫生服务项目绩效考核结果。内容包括2018年济南市15个区县和449家基层卫生机构的服务项目政策目标落实情况以及组织管理和资金管理工作得分和扣分原因。(2)关键知情人访谈资料。选取市区两级卫生行政部门、市区两级疾病预防控制中心及基层卫生机构的相关负责人和业务骨干35人作为供方关键知情人;采用偶遇抽样法收集基层卫生机构门诊患者90人作为需方关键知情人。采用半结构化访谈问卷进行深入访谈。(3)服务项目政策目标落实相关影响因素数据。通过卫生统计年鉴和公共卫生信息系统提取区县和基层卫生机构的社会人口、卫生资源和医疗服务等指标数据。
本研究首先采用方差分析和Student-Newman-Keuls检验分析比较各区县和机构间基本公共卫生服务项目绩效考核评估结果，总结典型地区基本公共卫生服务项目实施过程中存在的问题。然后整合“结构-过程-结果”模型和安德森卫生服务利用行为模型，从供需双方角度构建服务项目政策目标落实影响的理论模型，在此基础上形成影响因素分析的应用框架。通过文献研究收集既往研究结果中的影响因素，采用扎根理论质性分析方法对典型地区供需双方关键知情人访谈资料进行开放性编码、主轴编码和核心编码，梳理影响因素间的逻辑关系，形成服务项目政策目标落实影响因素分析框架。最后基于分析框架筛选供需双方变量作为自变量，将以慢性病管理为核心的健康防控项目工作指标作为因变量，进行实证分析。先采用多水平线性模型分析区县和机构两层面上供需变量对服务项目政策目标落实的影响方向和效应大小，再通过中介效应分析和交互作用分析探索机构层面供需双方变量间的影响路径和作用机制。
研究结果
1.基本公共卫生服务项目政策目标落实现状及实施问题。①各区县以慢性病健康管理为核心的项目工作指标距离服务项目政策目标落实差距较大。健康档案管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理、老年人健康管理等服务项目政策目标未达标的区县比例分别为100％、66.67％、73.33％和86.67％，机构服务项目工作指标在各区县间分布差异有统计学意义。妇幼保健、疾病防治、协查管理等服务项目政策目标在各区县间均已达成或超额达成。②区县卫生行政部门和基层卫生机构的组织管理工作绩效考核得分在区县间分布差异较大。区县组织管理平均得分11.4分(9-13.5分)，主要问题是制度建设、分工协调和问题整改等方面落实不到位;机构组织管理平均得分8.13分(2-10分)，主要问题为制度建设和绩效工作落实不到位。③基本公共卫生服务项目资金管理绩效考核得分在区县层面无扣分，机构平均得分8.62分(5-10分)，得分在区县间差异有统计学意义，主要问题为预算执行不到位和资金使用不合规。
2.基本公共卫生服务项目政策目标落实的影响因素。本研究首先构建服务项目政策目标落实影响因素理论模型和形成分析框架。具体过程是通过研究整合相关卫生服务模型，构建了“供方影响因素-需方影响因素-项目政策目标”理论模型，在此模型基础上系统收集影响因素建立分析框架。分析要素可以归纳为供方和需方两类，其中供方影响因素包括政策制度(配套政策、配套制度、项目设计)、资源保障(人力资源、项目经费、硬件设备)、组织保障(运行模式、部门协作、信息化建设);需方影响因素包括倾向特征(人口学、社会结构、健康信念)、促进资源(经济能力、社会组织)、健康需要(感知需要、评估需要、效果评价)。
其次是对基本公共卫生服务项目政策目标落实影响因素的分析。研究通过多水平线性模型分析发现，机构水平上健康档案管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理、老年人健康管理等四个服务项目政策目标落实不同程度上受区县和机构层面供需双方因素的共同影响。人力资源(区县每千人护士数、区县每千人公共卫生人员和区县每万人全科医生数)、硬件设施(区县基层卫生机构平均床位数)、项目经费(机构资金管理得分)、组织保障(区县和机构组织管理得分)等供方要素与不同服务项目政策目标落实间有统计学意义的关联均为独立正相关;机构公卫医师人均负担目标人群数与四个服务项目政策目标落实均呈独立负相关。区县基层需方社会人口要素中，区县人均GDP和人口增长率与不同项目工作指标间有统计学意义的关联均为独立正相关，区县人口密度和死亡率均是独立负向影响因素。机构层面需方要素中，效果评价(辖区居民满意度)和健康信念(辖区居民知晓率)均是健康档案管理项目政策目标落实的正向影响因素，健康信念(辖区居民知晓率)同时是高血压健康管理、糖尿病健康管理、老年人健康管理等项目政策目标落实的负向影响因素。
3.基本公共卫生服务项目政策目标落实过程中影响变量之间相互作用和相互影响的关系。中介效应分析发现，辖区居民满意度和知晓率等需方变量在供方变量影响服务项目政策目标落实过程中存在显著部分中介效应。在每机构公卫医师人均负担目标人群数、资金管理得分、组织管理得分、医生满意度等供方变量影响各服务项目政策目标落实的总效应中，居民满意度的中介效应比例为50.30％～73.09％，居民知晓率的中介效应比例为13.04％～71.90％。交互作用分析发现，在影响健康档案管理、高血压健康管理和糖尿病健康管理等服务项目政策目标落实过程中，居民满意度和知晓率等需方变量与机构供方变量间存在交互效应。居民满意度和知晓率高于全市平均值时，可以降低每机构公卫医师人均档案数对健康档案管理项目政策目标落实的负向阻碍作用、增强机构资金管理得分的正向促进作用、削弱医生满意度的正向促进作用。
结论与建议
1.基本公共卫生服务项目落实过程中存在问题的解决需要系统性制度安排。项目评估发现存在的问题主要有:(1)项目建设的系统性措施落实不到位，包括项目设计结构与布局不尽合理、绩效考核制度不够完善等;(2)项目建设保障要素落实不协同，包括人力资源和硬件设施等基层卫生资源保障水平不足;(3)组织管理工作执行不到位;(4)资金管理制度执行不规范等，影响了以慢性病管理为核心健康防控项目政策目标的落实。这提示我国卫生行政部门需要从政策建设角度进行系统性制度安排，完善项目服务内容和绩效考核制度的制度设计，建立服务包动态调整机制，重视区县和机构间人力资源、硬件设施等方面的资源保障，加强区县和机构的组织管理和资金管理工作，促进服务项目政策目标落实。
2.建立项目落实的动态评估模型，有助于及时发现项目政策目标落实和管理工作执行中的问题。本研究从供方和需方两个角度系统地整理了服务项目政策目标落实影响因素分析框架的核心、模块和要素三级维度，并通过实证研究在典型地区区县和基层卫生机构两个层面验证了“结构-过程-结果”模型和安德森模型的理论整合在基本公共卫生服务项目影响因素研究领域的适用性和有效性。以上研究结果可作为服务项目政策目标落实动态评估模型构建的工作基础。
3.政府牵头建立供需多方参与的协同机制可有效提高服务项目政策目标落实的效率和质量。实证研究验证了区县和机构层面上人力资源、硬件设施、项目经费、组织保障等供方要素和社会人口、健康信念、效果评价等需方要素共同影响机构层面服务项目政策目标的落实，进一步揭示了辖区居民满意度和知晓率等需方变量作为中介变量在供方变量影响服务项目政策目标落实过程中的中介作用和交互作用，探析了供需双方因素影响服务项目政策目标落实的影响路径和潜在机制。研究结果提示应该重视需方要素在服务项目政策目标落实中的重要作用，利用社区居民满意度和知晓率指标识别重点干预人群，切实提高居民的基本公共卫生服务项目认知水平和利用水平。
创新性
1.本研究从基本公共卫生服务的服务本质出发，整合“结构-过程-结果”模型和安德森模型，从供需双方角度系统梳理了服务项目政策目标落实影响因素的指标维度，构建了影响因素的理论模型和分析框架。既考虑了影响因素分析理论上的规范性，也考虑到了分析过程中变量的可变性，为开展影响因素分析的系统研究提供了变量筛选工具，从方法学角度具有一定的创新性。
2.本研究在区县和基层卫生机构两个层面上对供需双方影响因素在影响服务项目政策目标落实过程中的作用强度和相互作用关系进行了定量测算，明确了供方因素影响服务项目政策目标落实的直接作用路径和通过需方因素的间接影响路径，探讨了需方关键影响因素在基本公共卫生服务服务项目实施过程中的重要促进作用和政策干预意义。这对不同层面的政策制定者统筹卫生资源、制定干预策略、完善目标措施具有普遍的指导意义。
局限性
本研究以山东省济南市基本公共卫生服务项目政策目标落实的考核评估问题发现和影响因素分析为例进行的研究，研究结果虽具一定的代表性，但结论外推至客观条件差异较大的地区时存在一定局限性。实证分析时尽管对典型地区区县和基层卫生机构两级变量信息挖掘较为详尽，但区县和机构两个层面难以涵盖理论模型和分析框架涉及的全部影响领域。同时由于本研究是横断面研究，不能够反映时序变化的影响，也可能会对本研究方法学的推广应用带来一定的影响。