气管插管是保证患者呼吸道通畅的一项基本操作技术。气管导管误入食管在每个麻醉医师都发生过，只要及时识别，立即将导管拔出，重新建立通气道，其本身无害。但如诊断与纠正不及时，则导致缺氧损害，甚至死亡。现将我院10a来发生的气管导管误入食管27例分析如下。rn1　临床资料rn　　本组男12例，女15例，年龄13岁～65岁，气管导管误入食管即刻发现21例，延迟发现6例。误入原因：技术不熟练或关键时刻注意力分散9例，困难插管及声门暴露不清18例。处理办法：立即拔出导管，面罩给氧，辅助呼吸，再次插管成功26例，另1例反复试插仍误入食管(见典型病例陈述)。本组病例均抢救成功。rnrn典型病例rn　　男，50岁。肥胖(体重95kg)，颈短，无下颌。诊断为胆囊结石，在连硬麻醉下，行胆囊切除术。术中肌松不满意，改气管插管全麻。因声门无法暴露，只得经口腔盲插，插管后胸腹壁运动明显，两肺呼吸音对称，按压胸骨，有气流从导管口喷出，呼出气中的水蒸气在气管导管壁上凝结明显，贮气囊顺应性好。约15min后，SPO2下降至94%。再次检查患者，胸廓运动好，两肺呼吸音对称，气管导管水蒸气凝结，无胃扩张征象，但患者SPO2继续下降92%、90%、87%、78%、60%，发绀，立即拔出气管导管，面罩给氧辅助呼吸，SPO2迅速上升至99%，发绀消退。再次经口腔盲插，插管后各项体征同前，约6min患者SPO2又开始下降，继至全身发绀，再次拔出气管导管，面罩给氧辅助呼吸，SPO2回升，发绀消退。当时未找到原因，只得用高压面罩给氧辅助呼吸完成手术。术毕患者正常苏醒，术后1wk，病愈出院。