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【摘 要】目的：探讨剖宫产术后再次妊娠最佳分娩方式。方法：将2012年1月—2013年12月之间收治的86例剖宫产术后再次妊娠的孕妇，对其分娩方式、分娩结局、对母婴健康的影响进行分析。将其中剖宫产术后阴道分娩（VBAC）12例与再次剖宫产（RCS）74例进行对照分析。结果：RCS74例，其中因疤痕子宫要求择期剖宫产67例，手术产率86.04%，19例阴道试产，有12例阴道试产成功，成功率63.16%，RCS组与VBAC组相比较，前者产时出血量多，住院天数多，医疗费用高，且剖宫产率上升到一定水平后新生儿窒息率及孕产妇死亡率反而回升。结论：剖宫产并非再次剖宫产的绝对指征，对剖宫产术后再次妊娠阴道试产认识不足是导致再次剖宫产的主要原因，转变医患观念，提高医患认识，如无试产禁忌症者可在严密监护下阴道试产。
【关键词】剖宫产；再次妊娠；分娩方式；母儿健康
【中图分类号】R719.8 【文章编号】1004-7484（2014）05-3278-01
近年来，随着剖宫产安全性的大为提高，剖宫产率逐年上升[1]，有的地方甚至达到60%以上，剖宫产虽然是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但剖宫产率上升到一定水平后新生儿窒息率并没有明显下降，与阴道分娩相比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升，且平均住院天数、分娩费用大幅度增加[2]。本文对我院86例剖宫产术后再次妊娠孕妇进行回顾性分析，进一步探讨剖宫产术后最佳分娩方式，尽可能减少母婴并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院2012年1月—2013年12月之间收治的86例剖宫产术后再次妊娠的孕妇，产妇年龄21-44岁，孕次2-6次，产次2-4次孕周35+5-42周，距上次剖宫产时间15个月-12年，其中<2年4例，2～10年73例，>10年9例。前次手术为子宫下段横切口73例。术式不详者13例，有二次剖宫产史者5例。妊娠合并症情况：妊娠合并高血压4例，贫血3例，妊娠高血压疾病4例，产前出血2例，前置胎盘5例。
1.2 终止妊娠方式选择 孕妇入院后详细询问前次及此次妊娠史，前次剖宫产术后有无并发症等，根据产科检查有无头盆不称情况及超声检查子宫下段疤痕愈合情况等商定最佳分娩方式。如存在剖宫产指征或孕妇及其家属不同意试产，均应选择再次剖宫产；相反，无阴道试产禁忌，进行相关检查及并经本人及家属同意后签字，行阴道试产，根据宫颈Bishop评分标准对于宫颈不成熟的要先促宫颈成熟，催产药物要从小浓度、小剂量开始，在试产过程中密切观察产程，用胎心监护仪全程监护，适当采用助产技术缩短第2产程，对于试产失败者，改行剖宫产。
1.3 方法 将剖宫产术后阴道分娩（VBAC）12例与再次剖宫产（RCS）74例进行对照分析，对其分娩方式、分娩结局、对母婴健康的影响、住院费用及天数进行分析。
1.4 统计学分析
资料采用χ2检验和t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式
86例剖宫产术后再次妊娠，再次剖宫产74例（其中择期剖宫产67例，阴道试产改行剖宫产7例），手术产率86.04%；阴道分娩12例，占13.96%；阴道试产19例，占22.09%；试产成功率63.16%。
2.2 两种分娩方式一般情况比较
（1）择期剖宫产67例，明显头盆不称6例，骨盆狭窄2例，妊娠高血壓综合征4例，产前出血2例，妊娠合并高血压1例，贫血3例，前置胎盘3例，臀位妊娠4例，双胎2例，巨大儿6例，暂无剖宫产指征但孕妇和（或）家属因瘢痕子宫不愿意阴道试产34例。（2）阴道试产19例，经阴道试产后改行剖宫产7例，其中，发生先兆子宫破裂1例，子宫不全破裂1例，胎儿宫内窘迫2例，宫缩乏力2例，试产中孕妇惧怕子宫破裂，要求改行剖宫产1例。阴道分娩成功12例，
2.3 两种分娩方式并发症及新生儿一般情况比较
再次剖宫产共74例产后大出血9例（12.2%），产褥感染5例（6.6%），子宫切除3例（4.1%）；剖宫产术后阴道分娩12例，产后大出血1例（8.3%），产褥感染1例（8.3%），子宫切除0例；两种术式比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两种分娩方式均无新生儿死亡，剖宫产新生儿轻度窒息6例，新生儿重度窒息2例，其余APGAR评分>8分；剖宫产术后阴道分娩新生儿轻度窒息4例，新生儿重度窒息1例，两种分娩方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两种分娩方式住院时间及费用比较
再次剖宫产住院时间平均（7.91±2.08） d；剖宫产术后阴道分娩住院时间为（5.33±0.24） d，差异有统计学意义（P<0.05）。住院费用分别为（5320.2±108.5）元和（1825.6±120.5）元，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 选择恰当的剖宫产术后病例进行阴道试产
剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式，一直存在争议，作为医生，对有剖宫产史的孕妇，必须严格掌握剖宫产术后阴道分娩的适应症与禁忌症，在一定程度上降低剖宫产率，避免母婴并发症的发生。适应症：（1）本次妊娠距前次剖宫产时间超过2年。（2）产前超声检查瘢痕愈合良好。（3）上次剖宫产为子宫下段横切口，且术中无切口延裂，术后切口愈合佳，无感染。（4）此次妊娠宫颈评分及头盆评分等均正常。（5）前次剖宫产术后无子宫损伤史。（6）孕妇无严重的产科合并症如心衰、重度妊娠高血压疾病等等，无内外科不适于阴道分娩的疾病。（7）孕妇及其家属了解利弊后要求阴道分娩。（8）分娩医院具有良好的抢救孕产妇及新生儿的条件[3]。禁忌症：（1）前次剖宫产为子宫体部切口，子宫下段纵切口或T形切口。（2）本次妊娠存在明显剖宫产指征。（3）既往有子宫破裂史。（4）超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。（5）有不适于阴道分娩的内外科合并至、症或产科并发症。（6）孕妇及其家属拒绝阴道试产。（7）不具备抢救急症患者的条件[3]。本文研究19例阴道试产孕妇均严格遵循上述适应症。
3.2 分娩方式对母婴影响
研究表明，剖宫产术后孕妇常出现子宫体破裂，宫缩不良，瘢痕与胎盘粘连，产后大出血，产褥感染等并发症；试产成功孕妇产后出血少，恢复快，住院时间短，费用低，减轻患者手术痛苦及产后并发症。阴道分娩儿经过阴道挤压，将大量肺液挤出，避免湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症等并发症的发生。
3.3 剖宫产术后再次妊娠最佳分娩方式的选择
通过本次研究表明，阴道试产成功率63.16%，与国内外成功率相符，剖宫产并非再次剖宫产的绝对指征，无试产禁忌症的孕妇在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产，大大降低了母婴并发症的发生，因此，在技术力量及设备有保证的医院，只要符合试产的条件，剖宫产术后阴道分娩是剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式。
参考文献
[1] 刘玲，冯小凤，易桂英。10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系[J] .中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43-44.
[2] Mac Dorman MF，Declercq E，Menacker F，et al.Neonacal mortalaty for primary cesarean and vaginal births to low-risk women：application of an “intention-to-treat”model[J] .Birth，2008，35（1）：3-8.
[3] 耿正惠，马楠，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J] .中国实用妇科与产科杂志， 2003，16（5）：275-276.
【关键词】剖宫产；再次妊娠；分娩方式；母儿健康
【中图分类号】R719.8 【文章编号】1004-7484（2014）05-3278-01
近年来，随着剖宫产安全性的大为提高，剖宫产率逐年上升[1]，有的地方甚至达到60%以上，剖宫产虽然是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但剖宫产率上升到一定水平后新生儿窒息率并没有明显下降，与阴道分娩相比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升，且平均住院天数、分娩费用大幅度增加[2]。本文对我院86例剖宫产术后再次妊娠孕妇进行回顾性分析，进一步探讨剖宫产术后最佳分娩方式，尽可能减少母婴并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院2012年1月—2013年12月之间收治的86例剖宫产术后再次妊娠的孕妇，产妇年龄21-44岁，孕次2-6次，产次2-4次孕周35+5-42周，距上次剖宫产时间15个月-12年，其中<2年4例，2～10年73例，>10年9例。前次手术为子宫下段横切口73例。术式不详者13例，有二次剖宫产史者5例。妊娠合并症情况：妊娠合并高血压4例，贫血3例，妊娠高血压疾病4例，产前出血2例，前置胎盘5例。
1.2 终止妊娠方式选择 孕妇入院后详细询问前次及此次妊娠史，前次剖宫产术后有无并发症等，根据产科检查有无头盆不称情况及超声检查子宫下段疤痕愈合情况等商定最佳分娩方式。如存在剖宫产指征或孕妇及其家属不同意试产，均应选择再次剖宫产；相反，无阴道试产禁忌，进行相关检查及并经本人及家属同意后签字，行阴道试产，根据宫颈Bishop评分标准对于宫颈不成熟的要先促宫颈成熟，催产药物要从小浓度、小剂量开始，在试产过程中密切观察产程，用胎心监护仪全程监护，适当采用助产技术缩短第2产程，对于试产失败者，改行剖宫产。
1.3 方法 将剖宫产术后阴道分娩（VBAC）12例与再次剖宫产（RCS）74例进行对照分析，对其分娩方式、分娩结局、对母婴健康的影响、住院费用及天数进行分析。
1.4 统计学分析
资料采用χ2检验和t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式
86例剖宫产术后再次妊娠，再次剖宫产74例（其中择期剖宫产67例，阴道试产改行剖宫产7例），手术产率86.04%；阴道分娩12例，占13.96%；阴道试产19例，占22.09%；试产成功率63.16%。
2.2 两种分娩方式一般情况比较
（1）择期剖宫产67例，明显头盆不称6例，骨盆狭窄2例，妊娠高血壓综合征4例，产前出血2例，妊娠合并高血压1例，贫血3例，前置胎盘3例，臀位妊娠4例，双胎2例，巨大儿6例，暂无剖宫产指征但孕妇和（或）家属因瘢痕子宫不愿意阴道试产34例。（2）阴道试产19例，经阴道试产后改行剖宫产7例，其中，发生先兆子宫破裂1例，子宫不全破裂1例，胎儿宫内窘迫2例，宫缩乏力2例，试产中孕妇惧怕子宫破裂，要求改行剖宫产1例。阴道分娩成功12例，
2.3 两种分娩方式并发症及新生儿一般情况比较
再次剖宫产共74例产后大出血9例（12.2%），产褥感染5例（6.6%），子宫切除3例（4.1%）；剖宫产术后阴道分娩12例，产后大出血1例（8.3%），产褥感染1例（8.3%），子宫切除0例；两种术式比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两种分娩方式均无新生儿死亡，剖宫产新生儿轻度窒息6例，新生儿重度窒息2例，其余APGAR评分>8分；剖宫产术后阴道分娩新生儿轻度窒息4例，新生儿重度窒息1例，两种分娩方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两种分娩方式住院时间及费用比较
再次剖宫产住院时间平均（7.91±2.08） d；剖宫产术后阴道分娩住院时间为（5.33±0.24） d，差异有统计学意义（P<0.05）。住院费用分别为（5320.2±108.5）元和（1825.6±120.5）元，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 选择恰当的剖宫产术后病例进行阴道试产
剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式，一直存在争议，作为医生，对有剖宫产史的孕妇，必须严格掌握剖宫产术后阴道分娩的适应症与禁忌症，在一定程度上降低剖宫产率，避免母婴并发症的发生。适应症：（1）本次妊娠距前次剖宫产时间超过2年。（2）产前超声检查瘢痕愈合良好。（3）上次剖宫产为子宫下段横切口，且术中无切口延裂，术后切口愈合佳，无感染。（4）此次妊娠宫颈评分及头盆评分等均正常。（5）前次剖宫产术后无子宫损伤史。（6）孕妇无严重的产科合并症如心衰、重度妊娠高血压疾病等等，无内外科不适于阴道分娩的疾病。（7）孕妇及其家属了解利弊后要求阴道分娩。（8）分娩医院具有良好的抢救孕产妇及新生儿的条件[3]。禁忌症：（1）前次剖宫产为子宫体部切口，子宫下段纵切口或T形切口。（2）本次妊娠存在明显剖宫产指征。（3）既往有子宫破裂史。（4）超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。（5）有不适于阴道分娩的内外科合并至、症或产科并发症。（6）孕妇及其家属拒绝阴道试产。（7）不具备抢救急症患者的条件[3]。本文研究19例阴道试产孕妇均严格遵循上述适应症。
3.2 分娩方式对母婴影响
研究表明，剖宫产术后孕妇常出现子宫体破裂，宫缩不良，瘢痕与胎盘粘连，产后大出血，产褥感染等并发症；试产成功孕妇产后出血少，恢复快，住院时间短，费用低，减轻患者手术痛苦及产后并发症。阴道分娩儿经过阴道挤压，将大量肺液挤出，避免湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症等并发症的发生。
3.3 剖宫产术后再次妊娠最佳分娩方式的选择
通过本次研究表明，阴道试产成功率63.16%，与国内外成功率相符，剖宫产并非再次剖宫产的绝对指征，无试产禁忌症的孕妇在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产，大大降低了母婴并发症的发生，因此，在技术力量及设备有保证的医院，只要符合试产的条件，剖宫产术后阴道分娩是剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式。
参考文献
[1] 刘玲，冯小凤，易桂英。10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系[J] .中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43-44.
[2] Mac Dorman MF，Declercq E，Menacker F，et al.Neonacal mortalaty for primary cesarean and vaginal births to low-risk women：application of an “intention-to-treat”model[J] .Birth，2008，35（1）：3-8.
[3] 耿正惠，马楠，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J] .中国实用妇科与产科杂志， 2003，16（5）：275-276.