论文部分内容阅读
我所在的贝丝以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center），其新生儿重症监护病房（NICU）的入口处两旁都贴满了孩子们的照片，这些孩子曾经都是早产儿。
比如比正常婴儿提早十六周、在二十四周就出生的耶利米，刚降临人世时体重仅为623克。在照片上，坐在一架钢琴上的他已经长成了一位健壮少年。
旁边是卡罗琳的照片，她是个十岁的金发小美女，身穿蓝色制服，手里握着一根曲棍球棒。卡罗琳出生于二十五周，当时她母亲的胎盘突然发生了脱落。虽然卡罗琳罹患大脑性麻痹，右腿上还安装了一根踝足支架，但通过照片下方的文字说明，我们知道现在的她不仅“能够跳舞、游泳、骑两轮自行车和玩曲棍球”，而且“很爱交朋友”。
门厅对面是杰姬的照片，照片上的她正在荡秋千。杰姬母亲的胎盘在二十四周时受到了感染，她出身时全身青紫，而且伴有肺功能衰竭。医生当时预计杰姬撑不过二十四小时。现如今，她已经长到八岁了，虽然肺部的问题并没有得到彻底解决，但在母亲的眼中，她是个“非常漂亮的女孩子，精力旺盛，从来不挑食。”
几步开外的墙上，画着一棵树，树上挂满了纸做的叶子。每片纸树叶上都写着一个早夭婴儿的名字。
今天，NICU中的各种技术挽救了越来越多肺、大脑胃肠道、皮肤和免疫系统还未做好子宫外生活准备的早产儿们。虽然经过长达数月的特护，但婴儿死亡仍时有发生。每种治疗手段都会带来一系列的风险；很多幸存下来的孩子都带有神经系统的问题，例如大脑性麻痹或严重认知缺陷等。他们很可能眼盲、耳聋、智障或患有慢性肺病。
究竟父母和医学专业人士该如何做出痛苦的决定：到底要不要让早产儿待在NICU中，接受几个月的治疗？
在世界范围内，每年大约有1200万的婴儿——约占新生儿总数的10%——是早产儿。在美国，这一比例达到了更高的12.3%。在过去二十五年间，早产率上升了36%，其部分原因在于，大龄母亲的增加和诸如体外受精等辅助生育技术的使用，这些都增加了双胞胎、三胞胎乃至更多胞胎出现的几率。
截止到2010年12月，美国疾病控制和预防中心发布的统计数据显示，三十岁和三十四岁之间女性的生育比例达到了自有报道三十多年以来的最高水平。
从1980年至2004年，双胞胎的出生率上升了70%，而现在的3.26%更是达到了有记录以来的最高水平；三胞胎或更多胞胎的出生率在1980年至1998年间攀升了百分之四百以上。
非裔美国婴儿的早产率是白人婴儿的1.5倍，这也是导致黑人婴儿死亡率远远高出白人婴儿的原因之一。
在美国，每年有50万以上的早产儿出生，另外还有110万“提前分娩”的婴儿，即在三十七周和三十八周之间出生的婴儿。
早产的原因并没有被完全弄明白。有时候是因为孕妇患上了高血压，即通常所谓的先兆子痫，致使供应胎盘的血流出现中断，进而导致早产。此外，胎盘无法生长或意外分离（例如卡罗琳母亲的遭遇）也是诱发早产的原因。还有些孕妇是因为“子宫颈管机能不全”而出现早产，这种缺陷会导致子宫颈过早扩张，继而出现临产。感染，尤其是母亲生殖泌尿系统的感染，也会诱发早产。还有些案例并不具备明显的突发性。
多年以来，新生儿科专家基本上是依靠胎龄来决定是否予以特护或“重新定位”，后者即意味着采用限制性的姑息疗法。
“这是一种通行的做法，美国多数的医学中心大都采用这种方式，”维克森林大学的新生儿学家迈克尔·奥谢（Michael O’Shea）医生告诉我说，他曾经对NICU的治疗方式进行过临床研究上的评估。“由于研究所证实的不良预后，”荷兰专门接收早产儿的主导机构莱顿大学医学中心（University Medical Centre in Leiden）的专家说，“已经原则上决定终止对胎龄不足二十五周的早产儿进行主动特护。”只有当父母要求时，早产儿才会得到“强力救助”。随着相关技术的发展，到了2007年，这家机构又颁布了一条新指导方针，将上限从二十五周降至二十四周。
休斯顿德克萨斯大学的乔恩·泰森（Jon Tyson）医生对此亦表示赞同。“上限的设定与某种心理防御机制有关，只有在上限之下，你才会相信自己能够作出重要决策，且不出任何差错。”他告诉我说。
但如果考虑到早产儿的生存几率时，如此刻板的限制就会产生误导。2008年，由泰勒领导的国家儿童健康与人类发育研究所新生儿研究网络（National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network）在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上发表了一篇研究报道，他们以4446名在二十二周至二十五周胎龄出生，并在专业医疗中心接受过护理的早产儿作为研究对象，评估年龄确定为十八个月至二十二个月之间，研究的目的旨在探索早产儿的生存几率，以及神经或发育受损的可能性。
該项研究的结果表明，与较低死亡或残疾风险相关联的因素包括单胞胎，母亲产前接受过皮质类固醇治疗，以及胎儿性别为女并拥有较高的体重。根据这些发现，研究者们构思了一个基于网络的算法计算器，医生可以将早产儿的相关特征输入其中，然后得出其死亡和残疾的可能性。
这套算法表明，新生儿科专家们对胎龄在二十二周和二十五周之间早产儿的命运是多么的不确定，这也是当前NICU特护治疗的优势所在。
泰森亦指出，即便利用胎儿的超声波图像也很难精确地确定胎龄。通常配偶们在试图回忆受孕的时间时，会产生一个礼拜或更长时间的误差。研究者这样总结到，“只依靠胎龄临界值来确定是否要对过早产儿实行特护，我们的发现对这种普遍的做法提出了挑战。”
斯特拉·柯瑞姆巴纳斯（Stella Kourembanas）医生是波士顿儿童医院哈佛新生儿医学部的主任，她致力于开发新颖的治疗方式来改善早产儿的肺功能。“只有等孩子生出来，你才知道会发生什么。”她说。 早产儿算法的缺陷之一在于，对感知和其他神经发育异常的预测主要依赖于十八个月时的测试。“大多数时候，我们关注的是那些太过早期的指标，”柯瑞姆巴纳斯说。“人类的大脑拥有很强的可塑性；它会随着年龄而改变，这种可塑性让类似的预测性表述显得很是愚蠢。”早期测试凸显了日后能够解决的发育缺陷，这让父母们揪心不已。另一方面，它也会导致错误的保证，例如婴儿在接受十八个月测试时，一切状况良好，但日后却患上了多动症或语言发展迟缓，这两种症状是早产儿身上最为常见的迟发性病症。
柯瑞姆巴纳斯对基于早产儿在NICU中出现的短期并发症来进行决策的忧虑，得到了相关研究的证实。来自加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学（McMaster University）的萨洛姬·塞加尔（Saroj Saigal）医生及其同事，在《美国医学协会期刊》（Journal of the American Medical Association）上，就极低体重早产儿的自述生活质量状况发表了一份后续研究报告。每个早产儿都曾接受过较长时间的带有侵入性且昂贵的新生儿护理。
研究者将出生于1977年至1982年的141位早产儿幸存者，与145位正常妊娠的健康婴儿进行了比较，所有这些研究对象的年龄都在十二岁至十六岁之间。在早产儿组中，九位严重残疾少年的具体生存状况是从其父母那里获得的替代回应。与人们的普遍看法不同的是，尽管有四分之一的参与者，其视力、听力、语言和活动能力都存在缺陷，但这些过早出生的青少年们却认为自己的生活品质相当之高。71%的早产青少年将自己与健康有关的生活品质等级定在九十五分或更高好（满分一百）；而对照组的对应数字为73。尽管对于早产组的少数研究对象来说，生活品质相当之低，“从专业的角度来看，早产组的绝大多数人很难与对照组区分开来。”研究总结说。
法国和美国研究者关于NICU的一项研究证实，医生是否继续进行特护的建议会减轻父母的罪恶感。对于任何父母来说，孩子的死亡都是难以承受的痛苦经历。
柯瑞姆巴纳斯告诉我，资深新生儿科专家对于特护的意见可能会不统一。“因为我们现在面对的是生与死的考验，失去一个孩子并不是什么自然而然的事情。孩子要活下来，他们要上大学，有朝一日他们也会有自己的孩子。我们每个人都把注意力放在胎龄的长短上。因此，我发现很多同事会去抢救那些在二十三周就出生的早产婴儿。如果婴儿会挣扎求生的话，
他/她求生的努力体现在哪些方面呢？孩子们的第一口呼吸很困难，因此他们会哭出来，尝试去呼吸，他们会喘气，之后某些孩子就会出现良好的心率。”柯瑞姆巴纳斯说。“可以说，这就是要呼吸所付出的努力。所以有些新生儿学专家就认为，生命的任何迹象——哭叫、呼吸和良好的心率——都意味着孩子需要帮助。也许有人会说，‘事实才不是这样的呢。这些迹象只是意味着孩子在尝试，但他/她无法维持自我，技术只能延迟死亡，或者导致长期伤害。’我不知哪个才是正确的答案，但有了数据的支持，我们每个人都是根据信念和经验来做出决断。”
尽管早产儿护理领域出现了长足的进步，但如何最优化地去治疗发育不全的肺、大脑和肠道，依然没有得到共识。“万事皆有平衡，试着改善一个系统的功能，如呼吸系统，就难免不损伤另一个系统，如大脑。”卡米莉亚·马丁告诉我说。有四分之一的极低体重新生儿会出现慢性肺病，即所谓的支气管肺发育不良，这种病症的恶化多半是因为炎症。几十年来，医生们都是利用高剂量的皮质类固醇来防止早产儿的肺部出现炎症，而一项相关研究表明，虽然那些接受过类固醇治疗的婴儿，待在机械呼吸机中的时间较短，而且较少需要补充氧气——这些都是显而易见的重要益处，但与此同时，他们脑部出现畸形的几率又会高出许多，现在的医院已不再经常使用皮质类固醇。“只有当濒临绝境时，我们才會考虑使用类固醇。”马丁说。
一向被视为对早产儿有益无害的氧气，现如今也被认为会增大婴儿出现严重视力损伤的风险。研究发现，那些被给予较少氧气的早产儿通常不会遭受视网膜损伤和致盲风险，但死亡的可能性却变得更高。至于营养方面，马丁和肠胃病学家斯蒂夫·弗里德曼（Steven Freedman）医生最近合作完成的一项研究表明，早产儿体内的脂质不平衡会增加肺或视网膜病变以及免疫紊乱的风险，她目前正在研究为早产儿提供新颖的关键脂肪混合物，这种混合物能够更为精确地反映出孕妇为胎儿所提供的脂肪类营养物质。
和所有先进的医疗科学一样，新生儿护理方面的支出也极为庞大。根据美国医学研究所（Institute of Medicine）的估算，每年用于早产儿保健医疗方面的开支搞到180亿美元，美国有半数的医院对新生儿护理收费。我所在医院中的新生儿科专家约翰·祖潘契奇（John Zupancic）医生同时也是一位卫生保健经济学方面的专家，他为美国科学院医药研究所（Institute of Medicine of the National Academy of Sciences）提供了一份成本效益分析报告。报告显示，完整孕龄出生的健康新生儿的平均花费在1000至3000美元之间；而早产儿则在11000至50000美元之间。“但某些特殊婴儿的花费会轻松突破一百万美元。”祖潘契奇说。“见识过NICU工作的人们通常会觉得，这样的开支太过昂贵或不值得。”不过，他也认为这样的解释有误导嫌疑。早产儿在NICU中的成功护理，“足以让孩子未来的七十年不用活在不健康的状态中。”他说，这样产生的经济效益是很可观。“因此，根据经济因素来划线的做法不应当成为决策的依据。花在有长期严重残疾孩子身上的开支会是天文一般的数字，但从总体上来看，把钱花在NICU上是一种很好的投资。”
比如比正常婴儿提早十六周、在二十四周就出生的耶利米，刚降临人世时体重仅为623克。在照片上，坐在一架钢琴上的他已经长成了一位健壮少年。
旁边是卡罗琳的照片，她是个十岁的金发小美女，身穿蓝色制服，手里握着一根曲棍球棒。卡罗琳出生于二十五周，当时她母亲的胎盘突然发生了脱落。虽然卡罗琳罹患大脑性麻痹，右腿上还安装了一根踝足支架，但通过照片下方的文字说明，我们知道现在的她不仅“能够跳舞、游泳、骑两轮自行车和玩曲棍球”，而且“很爱交朋友”。
门厅对面是杰姬的照片，照片上的她正在荡秋千。杰姬母亲的胎盘在二十四周时受到了感染，她出身时全身青紫，而且伴有肺功能衰竭。医生当时预计杰姬撑不过二十四小时。现如今，她已经长到八岁了，虽然肺部的问题并没有得到彻底解决，但在母亲的眼中，她是个“非常漂亮的女孩子，精力旺盛，从来不挑食。”
几步开外的墙上，画着一棵树，树上挂满了纸做的叶子。每片纸树叶上都写着一个早夭婴儿的名字。
今天，NICU中的各种技术挽救了越来越多肺、大脑胃肠道、皮肤和免疫系统还未做好子宫外生活准备的早产儿们。虽然经过长达数月的特护，但婴儿死亡仍时有发生。每种治疗手段都会带来一系列的风险；很多幸存下来的孩子都带有神经系统的问题，例如大脑性麻痹或严重认知缺陷等。他们很可能眼盲、耳聋、智障或患有慢性肺病。
究竟父母和医学专业人士该如何做出痛苦的决定：到底要不要让早产儿待在NICU中，接受几个月的治疗？
在世界范围内，每年大约有1200万的婴儿——约占新生儿总数的10%——是早产儿。在美国，这一比例达到了更高的12.3%。在过去二十五年间，早产率上升了36%，其部分原因在于，大龄母亲的增加和诸如体外受精等辅助生育技术的使用，这些都增加了双胞胎、三胞胎乃至更多胞胎出现的几率。
截止到2010年12月，美国疾病控制和预防中心发布的统计数据显示，三十岁和三十四岁之间女性的生育比例达到了自有报道三十多年以来的最高水平。
从1980年至2004年，双胞胎的出生率上升了70%，而现在的3.26%更是达到了有记录以来的最高水平；三胞胎或更多胞胎的出生率在1980年至1998年间攀升了百分之四百以上。
非裔美国婴儿的早产率是白人婴儿的1.5倍，这也是导致黑人婴儿死亡率远远高出白人婴儿的原因之一。
在美国，每年有50万以上的早产儿出生，另外还有110万“提前分娩”的婴儿，即在三十七周和三十八周之间出生的婴儿。
早产的原因并没有被完全弄明白。有时候是因为孕妇患上了高血压，即通常所谓的先兆子痫，致使供应胎盘的血流出现中断，进而导致早产。此外，胎盘无法生长或意外分离（例如卡罗琳母亲的遭遇）也是诱发早产的原因。还有些孕妇是因为“子宫颈管机能不全”而出现早产，这种缺陷会导致子宫颈过早扩张，继而出现临产。感染，尤其是母亲生殖泌尿系统的感染，也会诱发早产。还有些案例并不具备明显的突发性。
多年以来，新生儿科专家基本上是依靠胎龄来决定是否予以特护或“重新定位”，后者即意味着采用限制性的姑息疗法。
“这是一种通行的做法，美国多数的医学中心大都采用这种方式，”维克森林大学的新生儿学家迈克尔·奥谢（Michael O’Shea）医生告诉我说，他曾经对NICU的治疗方式进行过临床研究上的评估。“由于研究所证实的不良预后，”荷兰专门接收早产儿的主导机构莱顿大学医学中心（University Medical Centre in Leiden）的专家说，“已经原则上决定终止对胎龄不足二十五周的早产儿进行主动特护。”只有当父母要求时，早产儿才会得到“强力救助”。随着相关技术的发展，到了2007年，这家机构又颁布了一条新指导方针，将上限从二十五周降至二十四周。
休斯顿德克萨斯大学的乔恩·泰森（Jon Tyson）医生对此亦表示赞同。“上限的设定与某种心理防御机制有关，只有在上限之下，你才会相信自己能够作出重要决策，且不出任何差错。”他告诉我说。
但如果考虑到早产儿的生存几率时，如此刻板的限制就会产生误导。2008年，由泰勒领导的国家儿童健康与人类发育研究所新生儿研究网络（National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network）在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上发表了一篇研究报道，他们以4446名在二十二周至二十五周胎龄出生，并在专业医疗中心接受过护理的早产儿作为研究对象，评估年龄确定为十八个月至二十二个月之间，研究的目的旨在探索早产儿的生存几率，以及神经或发育受损的可能性。
該项研究的结果表明，与较低死亡或残疾风险相关联的因素包括单胞胎，母亲产前接受过皮质类固醇治疗，以及胎儿性别为女并拥有较高的体重。根据这些发现，研究者们构思了一个基于网络的算法计算器，医生可以将早产儿的相关特征输入其中，然后得出其死亡和残疾的可能性。
这套算法表明，新生儿科专家们对胎龄在二十二周和二十五周之间早产儿的命运是多么的不确定，这也是当前NICU特护治疗的优势所在。
泰森亦指出，即便利用胎儿的超声波图像也很难精确地确定胎龄。通常配偶们在试图回忆受孕的时间时，会产生一个礼拜或更长时间的误差。研究者这样总结到，“只依靠胎龄临界值来确定是否要对过早产儿实行特护，我们的发现对这种普遍的做法提出了挑战。”
斯特拉·柯瑞姆巴纳斯（Stella Kourembanas）医生是波士顿儿童医院哈佛新生儿医学部的主任，她致力于开发新颖的治疗方式来改善早产儿的肺功能。“只有等孩子生出来，你才知道会发生什么。”她说。 早产儿算法的缺陷之一在于，对感知和其他神经发育异常的预测主要依赖于十八个月时的测试。“大多数时候，我们关注的是那些太过早期的指标，”柯瑞姆巴纳斯说。“人类的大脑拥有很强的可塑性；它会随着年龄而改变，这种可塑性让类似的预测性表述显得很是愚蠢。”早期测试凸显了日后能够解决的发育缺陷，这让父母们揪心不已。另一方面，它也会导致错误的保证，例如婴儿在接受十八个月测试时，一切状况良好，但日后却患上了多动症或语言发展迟缓，这两种症状是早产儿身上最为常见的迟发性病症。
柯瑞姆巴纳斯对基于早产儿在NICU中出现的短期并发症来进行决策的忧虑，得到了相关研究的证实。来自加拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学（McMaster University）的萨洛姬·塞加尔（Saroj Saigal）医生及其同事，在《美国医学协会期刊》（Journal of the American Medical Association）上，就极低体重早产儿的自述生活质量状况发表了一份后续研究报告。每个早产儿都曾接受过较长时间的带有侵入性且昂贵的新生儿护理。
研究者将出生于1977年至1982年的141位早产儿幸存者，与145位正常妊娠的健康婴儿进行了比较，所有这些研究对象的年龄都在十二岁至十六岁之间。在早产儿组中，九位严重残疾少年的具体生存状况是从其父母那里获得的替代回应。与人们的普遍看法不同的是，尽管有四分之一的参与者，其视力、听力、语言和活动能力都存在缺陷，但这些过早出生的青少年们却认为自己的生活品质相当之高。71%的早产青少年将自己与健康有关的生活品质等级定在九十五分或更高好（满分一百）；而对照组的对应数字为73。尽管对于早产组的少数研究对象来说，生活品质相当之低，“从专业的角度来看，早产组的绝大多数人很难与对照组区分开来。”研究总结说。
法国和美国研究者关于NICU的一项研究证实，医生是否继续进行特护的建议会减轻父母的罪恶感。对于任何父母来说，孩子的死亡都是难以承受的痛苦经历。
柯瑞姆巴纳斯告诉我，资深新生儿科专家对于特护的意见可能会不统一。“因为我们现在面对的是生与死的考验，失去一个孩子并不是什么自然而然的事情。孩子要活下来，他们要上大学，有朝一日他们也会有自己的孩子。我们每个人都把注意力放在胎龄的长短上。因此，我发现很多同事会去抢救那些在二十三周就出生的早产婴儿。如果婴儿会挣扎求生的话，
他/她求生的努力体现在哪些方面呢？孩子们的第一口呼吸很困难，因此他们会哭出来，尝试去呼吸，他们会喘气，之后某些孩子就会出现良好的心率。”柯瑞姆巴纳斯说。“可以说，这就是要呼吸所付出的努力。所以有些新生儿学专家就认为，生命的任何迹象——哭叫、呼吸和良好的心率——都意味着孩子需要帮助。也许有人会说，‘事实才不是这样的呢。这些迹象只是意味着孩子在尝试，但他/她无法维持自我，技术只能延迟死亡，或者导致长期伤害。’我不知哪个才是正确的答案，但有了数据的支持，我们每个人都是根据信念和经验来做出决断。”
尽管早产儿护理领域出现了长足的进步，但如何最优化地去治疗发育不全的肺、大脑和肠道，依然没有得到共识。“万事皆有平衡，试着改善一个系统的功能，如呼吸系统，就难免不损伤另一个系统，如大脑。”卡米莉亚·马丁告诉我说。有四分之一的极低体重新生儿会出现慢性肺病，即所谓的支气管肺发育不良，这种病症的恶化多半是因为炎症。几十年来，医生们都是利用高剂量的皮质类固醇来防止早产儿的肺部出现炎症，而一项相关研究表明，虽然那些接受过类固醇治疗的婴儿，待在机械呼吸机中的时间较短，而且较少需要补充氧气——这些都是显而易见的重要益处，但与此同时，他们脑部出现畸形的几率又会高出许多，现在的医院已不再经常使用皮质类固醇。“只有当濒临绝境时，我们才會考虑使用类固醇。”马丁说。
一向被视为对早产儿有益无害的氧气，现如今也被认为会增大婴儿出现严重视力损伤的风险。研究发现，那些被给予较少氧气的早产儿通常不会遭受视网膜损伤和致盲风险，但死亡的可能性却变得更高。至于营养方面，马丁和肠胃病学家斯蒂夫·弗里德曼（Steven Freedman）医生最近合作完成的一项研究表明，早产儿体内的脂质不平衡会增加肺或视网膜病变以及免疫紊乱的风险，她目前正在研究为早产儿提供新颖的关键脂肪混合物，这种混合物能够更为精确地反映出孕妇为胎儿所提供的脂肪类营养物质。
和所有先进的医疗科学一样，新生儿护理方面的支出也极为庞大。根据美国医学研究所（Institute of Medicine）的估算，每年用于早产儿保健医疗方面的开支搞到180亿美元，美国有半数的医院对新生儿护理收费。我所在医院中的新生儿科专家约翰·祖潘契奇（John Zupancic）医生同时也是一位卫生保健经济学方面的专家，他为美国科学院医药研究所（Institute of Medicine of the National Academy of Sciences）提供了一份成本效益分析报告。报告显示，完整孕龄出生的健康新生儿的平均花费在1000至3000美元之间；而早产儿则在11000至50000美元之间。“但某些特殊婴儿的花费会轻松突破一百万美元。”祖潘契奇说。“见识过NICU工作的人们通常会觉得，这样的开支太过昂贵或不值得。”不过，他也认为这样的解释有误导嫌疑。早产儿在NICU中的成功护理，“足以让孩子未来的七十年不用活在不健康的状态中。”他说，这样产生的经济效益是很可观。“因此，根据经济因素来划线的做法不应当成为决策的依据。花在有长期严重残疾孩子身上的开支会是天文一般的数字，但从总体上来看，把钱花在NICU上是一种很好的投资。”