论文部分内容阅读
摘 要：根据我国现阶段社会医疗保险的保障不足，低效率低水平的缺陷和商业健康保险的发展不全面，配套的支持政策不落实等现状，我国现有的社会医疗保障已经不能完全满足人民日益增长的对健康保险的需求。得出结论：我国需要发展多层次的医疗保障体系，来满足人民多样化的医疗保障需求。所以，本文提出只有在政府主导的基础上引入市场机制，促进我国的商业健康保险积极地参与到社会医疗保险服务中共同发展，“公私合作”，才符合当下国情的需要，才能进一步完善我国的社会医疗保障体系。
关键词：社会医疗保险 商业健康保险 共同发展
一、引言
随着中国经济的快速发展，时至今日，大健康产业是极具潜力的发展领域已是国内经济研究者的共识。作为大健康产业的两大支付方，社会医疗保险和商业健康保险两者今后的合作共赢，发展前景和将面临的挑战都是值得深思和探讨的。
二、商业健康保险参与社会医疗保险共同发展所面临的困难
商业保险引入到社会医疗保险体制中，是大势所趋，已经成为商业保险机构和我国人力资源社会保障部门所关注的焦点之一。通过已有的湛江、新乡、江阴。厦门等地区试行商业健康保险和社会医疗保险的合作模式，在一定程度上解决了目前社会医疗保险发展的一些障碍，但是还是存在诸多困难和挑战，归纳如下：
1.政府部门对商业健康保险缺乏长远的政策规划，扶持较少，落实不够彻底。实践证明医疗保险在具体实施环节中的难度非常大，这给商业健康保险参与社会医疗保险服务中，两者共同发展带来了困难。政府目前对商业健康保险的鼓励政策也比较模糊，没有明确指出具体措施和方法。
2.商业健康保险参与社会医疗保险的定位不明确，可能存在与社会医疗保险恶性竞争的现象。社会医疗保险机构和商业保险公司同时都开办补充医疗保险，会造成医疗资源的争抢。目前商业健康保险只能作为社会基本医疗保险的有限的简单的补充，并未被纳入国家的医疗保障体系成为必不可少的重要组成部分。
3.商业健康保险机构参与社会医疗保险管理服务业务，不利于医疗市场的卖方主导向买方市场转变。当商业健康保险机构参与社会医疗保险管理服务业务时，一个大规模的独立单体--社保将被分割为若干个保险机构经办的小基金，而各家保险经办机构的竞争非常剧烈，很难形成合力去和强大的医疗卖方抗衡，很难谈判获得原有的优惠医药价格等，致使参保人的优惠减少。
4.商业健康保险机构参与社会医疗保险管理服务业务，可能导致医疗基金有限无法全部用于参保人。社会医疗保险时政府强制实施的，是政府机构经办的行为，追求的是社会效应，医保基金是单纯用于民众诊治疾病的，不会用作他处，而商业健康保险参与了社会医疗保险服务管理，是以盈利为目的的行为，追求的是经济利益最大化。商业保险公司经办医保基金，从中支付一定的运营成本之外，还会试图追求更多的基金盈余而违反社会医疗保险的基本原则。
三、商业健康保险参与社会医疗保险服务共同发展的政策建议
1.强化政府对商业健康保险定位的政策，明确商业健康保险的地位。政府必须从法律法规上对我国的商业健康保险进行明确的界定，避免政出多头，确保商业健康保险和社会医疗保险能够共同健康的发展，促使我国的社会保障体系不断发展和完善。同时，政府应该充分考虑“政府”和“市场”两者的作用和特点，实现优势互补，给予商业健康保险一个与社保医疗保险同样平等的地位，将其作为我国社保体系中一个至关重要的组成部分。并出台更多的有利于商业健康保险的扶持政策，且要督促政策有效落实。
2.政府应合理地简政放权，充分发挥市场机制的作用。政府可以借助市场化力量办事，根据商业保险公司的专业性和技术性的优势，向其购买服务。例如2012年，党中央国务院将大病保险交付给保险公司运营，通过三年多的时间，我国的大病医保取得了很大的成就。因此，政府可充分发挥市场机制的高效高能作用，但是商业保险公司的逐利性会催生其作出有悖于初衷的行為，故政府还要承担监管责任，同时为商业保险市场做好“都市守夜人”的角色。
3.提供商业健康保险的发展空间，加大政策支持。我国的商业健康保险除了自身努力外，更需要政府和相关部门的大力支持，为其营造一些便于发展的空间。除了出台优惠政策外，更需要进一步明确社会医疗保险和商业健康保险各自的保障范围，两者相辅相成，有机配合的方法以及两者所应承担的社会职责等。比如明确商业健康保险为政府承办大病医保业务中相关的保费收入、减免征收保障基金和监管费从而降低业务经办成本等。
4.通过政府购买服务提高社会医疗保险基金的使用效率。如果使用商业健康保险参与到社会医疗保险中经办管理的模式，不仅能降低社会医保部门的人力成本，还能提高医保的运行效率和质量，改变以往被动的管理模式，强化就医过程的监管，通过对医保基金严格的控制和支付管理，约束医疗机构不合理的供医行为，改善过度医疗等。以此实现对医疗机构的监督和引导，降低医疗费用支出。
四、商业健康保险参与社会医疗保险服务共同发展的具体措施
1.社会医疗保险和商业健康保险公司应该与医疗机构建立紧密合作关系，改善医疗费用控制困难的局面。作为医疗机构支付机构的商业保险和社会医疗保险可以共同加强对医疗机构的管理，建立评估标准体系，对医疗机构定期开展评估，发挥社会公众监督作用。在政府适当的制度保障下，制定应规则允许商业健康保险公司可以和社会医疗保险共同和医院谈判确定药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等；同时，保险公司，社会医疗保险机构和医疗机构之间应建立健全的医疗信息网络，便于商业保险和社会医疗保险机构的跟进式服务。此外，定期走访进入起付线的患者，随时了解和掌握患者的治病进展和医疗费用的使用情况，从根本上改变原来保险公司和医疗机构不对等博弈的情形，这样就能提高商业健康保险公司对不合理医疗费用的管控能力。
2.强化参保人员的就医行为监督，降低逆选择和道德风险。加强商业健康保险公司和社会医疗保险机构的共同合作，确保报销政策的互补性，探索分级诊疗的报销比例和报销范围的规则制定，引导患者合理安排，分散就医，解决当前看病难的问题。通过商业健康保险公司和社会医疗保险机构的密切合作，共同建立驻院代表制度，抵制医保欺诈行为。商业健康保险公司可以发挥全国性公司的优势，配合展开稽核，打击日益加大的异地就医欺诈现象。而对于商业保险公司来说，医疗行为监督权威性不够，社会医疗保险机构应给予强有力支持，形成双方的优势互补。 3.加强商业健康保险公司的专业化经营管理。增强商业健康保险的专业化经营的需求有三点：一是专业的人才储备是促进商业健康保险发展壮大的必要条件。由于健康保险在订价方式、精算根基、危机管控上与寿险、财产险有很大的区别，必须要具备专业的技术人才对风险管制，保费厘定等方面精通，同时在理赔方面还需要懂医学和法学的专才；二是要建立合理的核保和理赔体系。商业健康保险大多数是需要体检，并且比较复杂，建立完整的核保体系和科学的理赔管理体制可以为被保险人节省时间，保障被保险人的利益；三是实现服务的专业化。体现在健康产品设计上要满足不同阶层人群的需求，在售前售后方面都要拥有专业的服务态度，定期回访客户，为参保人提供全方位的服务；
4.注重数据积累和人才培养。商业健康保险公司参与到社会医疗保险服务中，开展合作，与其达成信息共享，提高被保险人健康数据的可靠性，从而节约成本，提高产品质量，为更广阔的开展商业健康保险业务打好基础。同时，商业健康保险是一项专业性和复杂性极高的业务，商业健康保险近年来的快速发展急需建设一支高素质復合型的人才队伍，并加强从业人员对于医学，法务和保险专业知识的培训，进行跨学科和多领域的培养。
5.商业保险公司积极创新开发与社会医疗保险互补的保险产品，提供国民抵御大病风险的能力，满足消费者多样化或者更高层次的医疗消费需求。充分做到对社会医疗保险的补充。例如着眼于开发长期护理保险，失能保险的产品，来补充基本医疗保险的不足。所以建议先从保险产品的质量，保险的真正意义着手，开展市场调研，理清商业健康保险和社会医疗保险的边界，积极创新开发多层次的较灵活的险种，多多考虑能解决社会医疗保险制度限额内超限额部分、自付额部分及超医疗项目和药品目录部分的保障问题。
6.增强商业健康保险和社会医疗保险的有机结合。表现在三个方面：一是两者对保障功能的结合，社会医疗保险的职责在于保障工薪劳动者的基本生活，故其保费金额，给付标准和保障功能都受到一定的限制，对于参加社会医疗保险的高收入人群，可以选择增加商业健康保险来保障和抵御风险事故。所以这两种保险并行不悖，满足劳动者的多层次需求。二是保障范围的结合。社会医疗保险保障的是劳动者的生、老、病、死等七大险种，而商业健康保险险种品类丰富多样，满足人们多层次和特殊的保障需求。所以商业健康保险和社会医疗保险两者的保障功能和范围相互融合，互为补充。三是两者在保险技术和参保方式上的相互渗透。比如采用收支相等的原则，引入商业健康保险受益者承担部分费用及“小损失不担保”或“小损失免责”的原则。
7.积极宣传，正确引导，提高社会公众对商业健康保险的认可度。政府应支持商业健康保险公司，积极宣扬其利国利明的优点，宣传典型赔付案件的宣传，消除大众对过去商业健康保险诚信的顾虑，给大众一个全新的正确的认识。宣传过程避免浮夸，激进，以免更加恶化商业健康保险公司的形象，失去信任反而更得不偿失。当前社会，国家还需要加强对自我保障阿社会保障观念的宣扬，普及公众的保险意识，灌输健康投资的理念，从而促进国家的和谐健康发展。
五、结语
总之，在我国当前全民医保的现状下，商业健康保险应该充分认识到其与社会医疗保险之间的区别与共同点，实行差异化的经营方针，积极参与到社会医疗保险中，大力发展大病医疗保险和各种多层次的社会医疗保险所无法涉及到的险种，做到拾遗补缺，与社会医疗保险的保基本、广覆盖的功能形成相互补充，相辅相成，共同发展来满足我国城乡居民多层次的医疗保障需求，不断完善我国的社会医疗保障体系。
参考文献：
[1]温琳琳.论商业健康保险与社会医疗保险的有机结合[J].中国乡镇企业会计，2012（7）.
[2]李霞.试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接[J].金融经济：理论版，2013（5）.
[3]章瑛，周霓.我国商业医疗保险中的道德风险及对策[J].保险研究，2010（8）.
[4]孙爱琳.论商业医疗保险与社会医疗保险的契合[J].商业经济与管理，2002（11）.
[5]颛慧琳.社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题探析[J] .经济问题，2001（10）.
[6]温琳琳.论商业医疗保险与社会医疗保险的有机结合[J].中国乡镇企业会计，2012（7）.
关键词：社会医疗保险 商业健康保险 共同发展
一、引言
随着中国经济的快速发展，时至今日，大健康产业是极具潜力的发展领域已是国内经济研究者的共识。作为大健康产业的两大支付方，社会医疗保险和商业健康保险两者今后的合作共赢，发展前景和将面临的挑战都是值得深思和探讨的。
二、商业健康保险参与社会医疗保险共同发展所面临的困难
商业保险引入到社会医疗保险体制中，是大势所趋，已经成为商业保险机构和我国人力资源社会保障部门所关注的焦点之一。通过已有的湛江、新乡、江阴。厦门等地区试行商业健康保险和社会医疗保险的合作模式，在一定程度上解决了目前社会医疗保险发展的一些障碍，但是还是存在诸多困难和挑战，归纳如下：
1.政府部门对商业健康保险缺乏长远的政策规划，扶持较少，落实不够彻底。实践证明医疗保险在具体实施环节中的难度非常大，这给商业健康保险参与社会医疗保险服务中，两者共同发展带来了困难。政府目前对商业健康保险的鼓励政策也比较模糊，没有明确指出具体措施和方法。
2.商业健康保险参与社会医疗保险的定位不明确，可能存在与社会医疗保险恶性竞争的现象。社会医疗保险机构和商业保险公司同时都开办补充医疗保险，会造成医疗资源的争抢。目前商业健康保险只能作为社会基本医疗保险的有限的简单的补充，并未被纳入国家的医疗保障体系成为必不可少的重要组成部分。
3.商业健康保险机构参与社会医疗保险管理服务业务，不利于医疗市场的卖方主导向买方市场转变。当商业健康保险机构参与社会医疗保险管理服务业务时，一个大规模的独立单体--社保将被分割为若干个保险机构经办的小基金，而各家保险经办机构的竞争非常剧烈，很难形成合力去和强大的医疗卖方抗衡，很难谈判获得原有的优惠医药价格等，致使参保人的优惠减少。
4.商业健康保险机构参与社会医疗保险管理服务业务，可能导致医疗基金有限无法全部用于参保人。社会医疗保险时政府强制实施的，是政府机构经办的行为，追求的是社会效应，医保基金是单纯用于民众诊治疾病的，不会用作他处，而商业健康保险参与了社会医疗保险服务管理，是以盈利为目的的行为，追求的是经济利益最大化。商业保险公司经办医保基金，从中支付一定的运营成本之外，还会试图追求更多的基金盈余而违反社会医疗保险的基本原则。
三、商业健康保险参与社会医疗保险服务共同发展的政策建议
1.强化政府对商业健康保险定位的政策，明确商业健康保险的地位。政府必须从法律法规上对我国的商业健康保险进行明确的界定，避免政出多头，确保商业健康保险和社会医疗保险能够共同健康的发展，促使我国的社会保障体系不断发展和完善。同时，政府应该充分考虑“政府”和“市场”两者的作用和特点，实现优势互补，给予商业健康保险一个与社保医疗保险同样平等的地位，将其作为我国社保体系中一个至关重要的组成部分。并出台更多的有利于商业健康保险的扶持政策，且要督促政策有效落实。
2.政府应合理地简政放权，充分发挥市场机制的作用。政府可以借助市场化力量办事，根据商业保险公司的专业性和技术性的优势，向其购买服务。例如2012年，党中央国务院将大病保险交付给保险公司运营，通过三年多的时间，我国的大病医保取得了很大的成就。因此，政府可充分发挥市场机制的高效高能作用，但是商业保险公司的逐利性会催生其作出有悖于初衷的行為，故政府还要承担监管责任，同时为商业保险市场做好“都市守夜人”的角色。
3.提供商业健康保险的发展空间，加大政策支持。我国的商业健康保险除了自身努力外，更需要政府和相关部门的大力支持，为其营造一些便于发展的空间。除了出台优惠政策外，更需要进一步明确社会医疗保险和商业健康保险各自的保障范围，两者相辅相成，有机配合的方法以及两者所应承担的社会职责等。比如明确商业健康保险为政府承办大病医保业务中相关的保费收入、减免征收保障基金和监管费从而降低业务经办成本等。
4.通过政府购买服务提高社会医疗保险基金的使用效率。如果使用商业健康保险参与到社会医疗保险中经办管理的模式，不仅能降低社会医保部门的人力成本，还能提高医保的运行效率和质量，改变以往被动的管理模式，强化就医过程的监管，通过对医保基金严格的控制和支付管理，约束医疗机构不合理的供医行为，改善过度医疗等。以此实现对医疗机构的监督和引导，降低医疗费用支出。
四、商业健康保险参与社会医疗保险服务共同发展的具体措施
1.社会医疗保险和商业健康保险公司应该与医疗机构建立紧密合作关系，改善医疗费用控制困难的局面。作为医疗机构支付机构的商业保险和社会医疗保险可以共同加强对医疗机构的管理，建立评估标准体系，对医疗机构定期开展评估，发挥社会公众监督作用。在政府适当的制度保障下，制定应规则允许商业健康保险公司可以和社会医疗保险共同和医院谈判确定药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等；同时，保险公司，社会医疗保险机构和医疗机构之间应建立健全的医疗信息网络，便于商业保险和社会医疗保险机构的跟进式服务。此外，定期走访进入起付线的患者，随时了解和掌握患者的治病进展和医疗费用的使用情况，从根本上改变原来保险公司和医疗机构不对等博弈的情形，这样就能提高商业健康保险公司对不合理医疗费用的管控能力。
2.强化参保人员的就医行为监督，降低逆选择和道德风险。加强商业健康保险公司和社会医疗保险机构的共同合作，确保报销政策的互补性，探索分级诊疗的报销比例和报销范围的规则制定，引导患者合理安排，分散就医，解决当前看病难的问题。通过商业健康保险公司和社会医疗保险机构的密切合作，共同建立驻院代表制度，抵制医保欺诈行为。商业健康保险公司可以发挥全国性公司的优势，配合展开稽核，打击日益加大的异地就医欺诈现象。而对于商业保险公司来说，医疗行为监督权威性不够，社会医疗保险机构应给予强有力支持，形成双方的优势互补。 3.加强商业健康保险公司的专业化经营管理。增强商业健康保险的专业化经营的需求有三点：一是专业的人才储备是促进商业健康保险发展壮大的必要条件。由于健康保险在订价方式、精算根基、危机管控上与寿险、财产险有很大的区别，必须要具备专业的技术人才对风险管制，保费厘定等方面精通，同时在理赔方面还需要懂医学和法学的专才；二是要建立合理的核保和理赔体系。商业健康保险大多数是需要体检，并且比较复杂，建立完整的核保体系和科学的理赔管理体制可以为被保险人节省时间，保障被保险人的利益；三是实现服务的专业化。体现在健康产品设计上要满足不同阶层人群的需求，在售前售后方面都要拥有专业的服务态度，定期回访客户，为参保人提供全方位的服务；
4.注重数据积累和人才培养。商业健康保险公司参与到社会医疗保险服务中，开展合作，与其达成信息共享，提高被保险人健康数据的可靠性，从而节约成本，提高产品质量，为更广阔的开展商业健康保险业务打好基础。同时，商业健康保险是一项专业性和复杂性极高的业务，商业健康保险近年来的快速发展急需建设一支高素质復合型的人才队伍，并加强从业人员对于医学，法务和保险专业知识的培训，进行跨学科和多领域的培养。
5.商业保险公司积极创新开发与社会医疗保险互补的保险产品，提供国民抵御大病风险的能力，满足消费者多样化或者更高层次的医疗消费需求。充分做到对社会医疗保险的补充。例如着眼于开发长期护理保险，失能保险的产品，来补充基本医疗保险的不足。所以建议先从保险产品的质量，保险的真正意义着手，开展市场调研，理清商业健康保险和社会医疗保险的边界，积极创新开发多层次的较灵活的险种，多多考虑能解决社会医疗保险制度限额内超限额部分、自付额部分及超医疗项目和药品目录部分的保障问题。
6.增强商业健康保险和社会医疗保险的有机结合。表现在三个方面：一是两者对保障功能的结合，社会医疗保险的职责在于保障工薪劳动者的基本生活，故其保费金额，给付标准和保障功能都受到一定的限制，对于参加社会医疗保险的高收入人群，可以选择增加商业健康保险来保障和抵御风险事故。所以这两种保险并行不悖，满足劳动者的多层次需求。二是保障范围的结合。社会医疗保险保障的是劳动者的生、老、病、死等七大险种，而商业健康保险险种品类丰富多样，满足人们多层次和特殊的保障需求。所以商业健康保险和社会医疗保险两者的保障功能和范围相互融合，互为补充。三是两者在保险技术和参保方式上的相互渗透。比如采用收支相等的原则，引入商业健康保险受益者承担部分费用及“小损失不担保”或“小损失免责”的原则。
7.积极宣传，正确引导，提高社会公众对商业健康保险的认可度。政府应支持商业健康保险公司，积极宣扬其利国利明的优点，宣传典型赔付案件的宣传，消除大众对过去商业健康保险诚信的顾虑，给大众一个全新的正确的认识。宣传过程避免浮夸，激进，以免更加恶化商业健康保险公司的形象，失去信任反而更得不偿失。当前社会，国家还需要加强对自我保障阿社会保障观念的宣扬，普及公众的保险意识，灌输健康投资的理念，从而促进国家的和谐健康发展。
五、结语
总之，在我国当前全民医保的现状下，商业健康保险应该充分认识到其与社会医疗保险之间的区别与共同点，实行差异化的经营方针，积极参与到社会医疗保险中，大力发展大病医疗保险和各种多层次的社会医疗保险所无法涉及到的险种，做到拾遗补缺，与社会医疗保险的保基本、广覆盖的功能形成相互补充，相辅相成，共同发展来满足我国城乡居民多层次的医疗保障需求，不断完善我国的社会医疗保障体系。
参考文献：
[1]温琳琳.论商业健康保险与社会医疗保险的有机结合[J].中国乡镇企业会计，2012（7）.
[2]李霞.试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接[J].金融经济：理论版，2013（5）.
[3]章瑛，周霓.我国商业医疗保险中的道德风险及对策[J].保险研究，2010（8）.
[4]孙爱琳.论商业医疗保险与社会医疗保险的契合[J].商业经济与管理，2002（11）.
[5]颛慧琳.社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题探析[J] .经济问题，2001（10）.
[6]温琳琳.论商业医疗保险与社会医疗保险的有机结合[J].中国乡镇企业会计，2012（7）.