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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0279-02
食管癌患者手术后通过鼻胃肠管直接向肠道提供营养物质，维持手术后营养和水电解质平衡，其操作方便、经济、安全，但操作不当或宣教不到位，可能会出现并发症，如误吸、腹泻、腹胀、感染、管道堵塞、粘膜受损等。对临床护理要求较高。现就我院2008年3月—2012年3月收治的食管癌患者76例护理体会报告如下。
1.临床资料。
我院于2008年3月-2012年3月收治食管癌患者76例，其中男60例，女16例，年龄40岁-76岁，平均52岁，均采用食管癌根治胃代食管术。术晨将鼻胃肠管前端插入胃管前端的侧孔内，并于胃管前端5cm、15cm处捆在一起经一侧鼻孔置入胃内，术中吻合结束后将胃管放于胃窦处，将营养管插入十二指肠降部，抽出引导钢丝，将鼻肠管和胃管分别固定。术后第1天给予5%GNS500ml+10%氯化钾10ml经鼻胃肠管50ml/h均匀滴入，观察患者有无腹痛腹胀不适及反流现象，无不适者，术后第2天给能全素60g+温开水600ml以50-100ml/h均匀滴入。以后逐渐增加量、浓度、速度。一般术后5-7天肠蠕动恢复后拔除胃管，经口尝试进食，术后能正常进食，消化道造影胃排空正常可拔除鼻胃肠管。
2.并发症预防及护理
2.1 腹泻、腹痛、恶心 是肠内营养最常见的并发症，其相关原因与肠内营养液的类型、营养液的温度、浓度、速度、伴同用药、营养液污染及病人低蛋白血症等因素有关。①注意营养液的浓度：从低浓度开始滴注，根据病人胃肠道耐受程度逐步递增，避免营养液的浓度和渗透液压过高引起胃肠不适、肠痉挛、腹胀、腹泻。②控制输注量和速度：营养液宜从少量开始，250-500ml/d，在5-7天内逐渐达到全量。交错递增量和浓度更有利于病人对肠内营养的耐受。输注速度以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100-200ml/h。以输液泵控制滴速为佳。③保持营养液的适宜温度：营养液滴注温度保持38℃为宜，过烫可能灼伤胃肠道粘膜，过冷则刺激胃肠道引起肠痉挛、腹痛、腹泻，可在输注管近端自管外加热营养液，但严防烫伤。④用药护理：某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经营养管注入。⑤避免营养液污染变质：营养液要现配、现用，严格无菌操作，保持配置容器清洁、無菌，配置好的营养液放置时间不超过6h，夏季室温高时不超过4h，输液管每24h更换一次。⑥低蛋白血症者：遵医嘱先输注人血白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压。
2.2 吸入性肺炎 是肠道营养最严重的并发症，其原因在于胃排空不良，胃潴留导致胃液连同营养液呃逆反流，营养管移位、体位不当致营养液反流，咳嗽及呕吐反射受损，引起误吸。如输注过程中病人突然发生心率加快、发热、吐泡沫样非脓性痰、X线肺叶有斑点状阴影或浸润影，应考虑吸入性肺炎。因此输注过程中应注意：①妥善固定营养管于面颊部，做好标记，确定营养管位置是否在十二指肠或空肠上端，避免营养管移位，发现位置改变及时通知医生调整。②滴注时始终保持床头抬高30-45°，防止营养液反流和误吸。③输注营养液前及期间（每间隔4h）抽吸并估计胃内残留量，若残留量>100-150ml，应延迟或暂停输注；经证实胃潴留<100ml后，以低浓度、慢速度重新开始滴注，逐步调整，不可同时增加低速和浓度，2h复查一次，反复检查数次，如2次检查胃内容物>100ml，应停止肠内营养。④一旦发现病人有吸入胃内容物应立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物，鼓励病人咳嗽，必要时行气管内吸引或支气管镜检查，应用抗生素预防肺部感染。
2.3 管道阻塞 常见原因为营养液未调匀、药物未研碎注入营养管，添加药物与营养液不相容，形成凝结快；营养液粘稠低速慢，粘附于管壁等。为避免喂养管阻塞：①营养液宜用不超过60℃温开水冲调，避免温度过高形成凝块，并充分搅拌。②输营养液前后及连续输注过程中每间隔4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水冲洗营养管。③药丸经研碎、溶解后直接注入营养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或阻塞管腔。
2.4 感染 ①食管癌患者术后不能经口进食，缺乏对口腔腺体的刺激，而使唾液分泌量少，常易引起细菌滋生引发感染。因此每日两次口腔护理，每日更换营养袋输液器1次，每次输注完毕后用开水冲洗营养袋输液器。②定时观察鼻腔黏膜的完整性，每天清洁鼻腔。
3.讨论
食管癌患者术后早期肠内营养对病人恢复有以下优点：营养素吸收、利用更符合生理，增进门静脉系统血流，促进肠激素的释放，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，减少细菌移位的发生；改善术后营养的状况和患者的免疫功能。肠内营养同样也会引起各种不良反应和相关问题，这就需要医务人员加强责任心、加强管理、加强肠内营养知识的培训，在临床实践中，严密、细心观察、及时有效的护理措施，将肠内营养并发症降到最低限度，保证病人营养供给，促进病人营养康复。在认真细致护理前提下，食管癌术后早起实施肠内营养，促进病人康复，是安全可行的。
食管癌患者手术后通过鼻胃肠管直接向肠道提供营养物质，维持手术后营养和水电解质平衡，其操作方便、经济、安全，但操作不当或宣教不到位，可能会出现并发症，如误吸、腹泻、腹胀、感染、管道堵塞、粘膜受损等。对临床护理要求较高。现就我院2008年3月—2012年3月收治的食管癌患者76例护理体会报告如下。
1.临床资料。
我院于2008年3月-2012年3月收治食管癌患者76例，其中男60例，女16例，年龄40岁-76岁，平均52岁，均采用食管癌根治胃代食管术。术晨将鼻胃肠管前端插入胃管前端的侧孔内，并于胃管前端5cm、15cm处捆在一起经一侧鼻孔置入胃内，术中吻合结束后将胃管放于胃窦处，将营养管插入十二指肠降部，抽出引导钢丝，将鼻肠管和胃管分别固定。术后第1天给予5%GNS500ml+10%氯化钾10ml经鼻胃肠管50ml/h均匀滴入，观察患者有无腹痛腹胀不适及反流现象，无不适者，术后第2天给能全素60g+温开水600ml以50-100ml/h均匀滴入。以后逐渐增加量、浓度、速度。一般术后5-7天肠蠕动恢复后拔除胃管，经口尝试进食，术后能正常进食，消化道造影胃排空正常可拔除鼻胃肠管。
2.并发症预防及护理
2.1 腹泻、腹痛、恶心 是肠内营养最常见的并发症，其相关原因与肠内营养液的类型、营养液的温度、浓度、速度、伴同用药、营养液污染及病人低蛋白血症等因素有关。①注意营养液的浓度：从低浓度开始滴注，根据病人胃肠道耐受程度逐步递增，避免营养液的浓度和渗透液压过高引起胃肠不适、肠痉挛、腹胀、腹泻。②控制输注量和速度：营养液宜从少量开始，250-500ml/d，在5-7天内逐渐达到全量。交错递增量和浓度更有利于病人对肠内营养的耐受。输注速度以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100-200ml/h。以输液泵控制滴速为佳。③保持营养液的适宜温度：营养液滴注温度保持38℃为宜，过烫可能灼伤胃肠道粘膜，过冷则刺激胃肠道引起肠痉挛、腹痛、腹泻，可在输注管近端自管外加热营养液，但严防烫伤。④用药护理：某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经营养管注入。⑤避免营养液污染变质：营养液要现配、现用，严格无菌操作，保持配置容器清洁、無菌，配置好的营养液放置时间不超过6h，夏季室温高时不超过4h，输液管每24h更换一次。⑥低蛋白血症者：遵医嘱先输注人血白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压。
2.2 吸入性肺炎 是肠道营养最严重的并发症，其原因在于胃排空不良，胃潴留导致胃液连同营养液呃逆反流，营养管移位、体位不当致营养液反流，咳嗽及呕吐反射受损，引起误吸。如输注过程中病人突然发生心率加快、发热、吐泡沫样非脓性痰、X线肺叶有斑点状阴影或浸润影，应考虑吸入性肺炎。因此输注过程中应注意：①妥善固定营养管于面颊部，做好标记，确定营养管位置是否在十二指肠或空肠上端，避免营养管移位，发现位置改变及时通知医生调整。②滴注时始终保持床头抬高30-45°，防止营养液反流和误吸。③输注营养液前及期间（每间隔4h）抽吸并估计胃内残留量，若残留量>100-150ml，应延迟或暂停输注；经证实胃潴留<100ml后，以低浓度、慢速度重新开始滴注，逐步调整，不可同时增加低速和浓度，2h复查一次，反复检查数次，如2次检查胃内容物>100ml，应停止肠内营养。④一旦发现病人有吸入胃内容物应立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物，鼓励病人咳嗽，必要时行气管内吸引或支气管镜检查，应用抗生素预防肺部感染。
2.3 管道阻塞 常见原因为营养液未调匀、药物未研碎注入营养管，添加药物与营养液不相容，形成凝结快；营养液粘稠低速慢，粘附于管壁等。为避免喂养管阻塞：①营养液宜用不超过60℃温开水冲调，避免温度过高形成凝块，并充分搅拌。②输营养液前后及连续输注过程中每间隔4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水冲洗营养管。③药丸经研碎、溶解后直接注入营养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或阻塞管腔。
2.4 感染 ①食管癌患者术后不能经口进食，缺乏对口腔腺体的刺激，而使唾液分泌量少，常易引起细菌滋生引发感染。因此每日两次口腔护理，每日更换营养袋输液器1次，每次输注完毕后用开水冲洗营养袋输液器。②定时观察鼻腔黏膜的完整性，每天清洁鼻腔。
3.讨论
食管癌患者术后早期肠内营养对病人恢复有以下优点：营养素吸收、利用更符合生理，增进门静脉系统血流，促进肠激素的释放，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，减少细菌移位的发生；改善术后营养的状况和患者的免疫功能。肠内营养同样也会引起各种不良反应和相关问题，这就需要医务人员加强责任心、加强管理、加强肠内营养知识的培训，在临床实践中，严密、细心观察、及时有效的护理措施，将肠内营养并发症降到最低限度，保证病人营养供给，促进病人营养康复。在认真细致护理前提下，食管癌术后早起实施肠内营养，促进病人康复，是安全可行的。