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【摘 要】目的：探讨针对80岁以上老年脑出血患者急诊脑室穿刺引流术后的特殊护理措施，对降低老年脑出血患者急性期死亡率，提高治愈率的效果。方法：對我科2009年至2012年7例80岁以上行脑室穿刺术的老年脑出血患者从引流管的高度、速度、颜色、性状、量几个方面着手护理，密切监测颅内压，减少并发症的发生。结果：5例患者经过脑室穿刺术降低颅内压的治疗，病情得到好转，生命体征平稳，转到下级医院进行康复治疗。结论：80岁以上老年脑出血患者脑室穿刺引流术后，采取有效的针对性的护理措施，对降低死亡率，减少并发症有积极影响。
【关键词】老年脑出血患者；脑室穿刺引流术；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0278-02
老年人高血压脑出血急性期死亡率相当高，应尽快实施急诊手术，进行脑室穿刺引流，从而降低死亡率。脑室穿刺引流能迅速排出患者脑内积血，减轻脑水肿，降低颅内压及脑膜刺激征，我科于2009年1月至2012年1月对收治的80岁以上老年脑出血患者中7例患者实施了脑室穿刺引流术，取得了较满意的效果。现报道如下：
1.一般资料
我科于2009年1月至2012年1月收治了30例80岁以上的老年脑出血患者，男性8例，女性22例，其中93%为自发性，平均年龄为86岁，住院日为6天，其中行脑室穿刺引流术的7例，引流不畅堵塞5例，经复查CT，发现2例引流管放入过深，经调整后通畅；2例因管道被血凝块堵塞，通过尿激酶灌注后通畅。另1例因引流速度过快，患者出现头痛，呕吐，等症状，经观察发现该引流瓶高度过低，提高引流瓶5cm后，症状改善。7例患者留置引流管最短时间为4天，最长为10天。平均24小时引流量为193ml，进行持续颅内压监测的有2 例，当患者ICP（颅内压）稳定在10-14mmHg后停止监测。1例监测时间为8天，1例为2天。5例患者经治疗病情得到好转转到下级医院继续治疗，2例患者并发呼吸衰竭死亡。其中一例，男性，82岁，高血压脑出血，入院时，意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约4.0mm，对光反射消失，患者本身原有慢性阻塞性肺气肿，肺功能差，换气功能障碍，入院后，氧饱和度低至75%-82%，遵医嘱给予呼吸机辅助通气，入院7天后，呼吸功能衰竭，最终死亡。另外一例，男性，85岁，自发性脑出血，入院意识呈朦胧状，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射迟钝，由于长期卧床，导致形成坠积性肺炎，之后呼吸衰竭死亡。
2.护理措施
2.1 观察患者的意识状态.
老年患者脑出血部位多在丘脑，小脑处，脑出血患者首发症状多为意识障碍。密切观察患者的瞳孔大小，对光反射，睁眼功能，对呼唤及疼痛刺激的反应，四肢肌力，当出现临床症状时，应考虑颅内有出血现象，结合CT，MRI，等辅助检查确诊。本组7例患者，入院时意识呈浅昏迷的3人，意识朦胧4人.瞳孔对光反射消失2人，对光反射迟钝2人，对光反射灵敏3人。呼唤刺激有反应4人，疼痛刺激有反应3人，四肢活动正常3人，肌力小于4级人。
2.2 多脏器功能的观察
老年患者基础疾病较多，脏器功能有不同程度的减退，在突发脑出血后机体处于应激状态，多脏器容易受到损害。尤为常见的是发生应激性胃溃疡出血，主要临床症状有呕血及黑便，患者表现为情绪烦躁、淡漠，意识状态模糊，有口渴，出冷汗的现象，皮肤苍白，肢端温度低，肠鸣音亢进。应给予胃肠减压，及时止血，保护胃肠功能，恢复消化道功能；高血压病本身易引起肾功能不全，而针对颅内压增高采取的脱水治疗又易增加肾脏负担，患者容易并发，患者主要临床症状有尿频、尿急、尿痛。体征包括口气常有尿味，水钠潴留，白细胞异常，处理原则为维持体内水、电解质及酸碱平衡，控制感染，恢复肾功能。由于老年患者体弱，机体免疫功能低下，加之后期患者病情重、病程较长、卧床时间长、营养不良等因素致使机体防御功能受损，易发生坠积性肺炎，泌尿系统感染，压疮等。当患者出现呼吸困难，气紧，痰液多且粘稠，双肺呼吸音呈湿啰音，胸部x线示肺部呈密度增高阴影，应考虑患者并发坠积性肺炎及肺不张。应该给予抗感染治疗，保持呼吸道引流通畅，增强肺部功能。对于长期留置尿管的患者，应每日消毒，按时更换尿袋及尿管，以防尿路感染。对于压疮的护理应当注意保持骶尾部皮肤完整性良好，清洁干燥，每日Q2h翻身，避免局部长期受压，保持局部血液循环，增加营养的摄入。
2.3 预防感染
因老年患者体弱，机体免疫功能低下，凝血功能机制差，营养不良，正常防御功能受损，易导致相关院内感染性疾病，如坠积性肺炎，泌尿系统感染，压疮的发生率较其他患者高，所以要强化基础护理，避免感染，提高治愈率，为愈后良好奠定基础。本组一名女性脑出血患者，83岁，由于长期昏迷卧床，留置尿管，留置八日后，发现其尿液呈浓茶色并有沉淀物，遵医嘱更换尿管，给予膀胱冲洗，静脉输入抗生素抗感染治疗，三天后尿液颜色变浅转为淡黄色，无沉淀。
2.4 脑室穿刺引流管的护理
2.4.1 高度 脑室引流管高度过低，易导致过度引流引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝；脑室引流管高度过高，易引起引流受阻，达不到引流目的。因此本组病例脑室引流管的开口平卧时位于外眦与外耳道连线的中点，侧卧时位于正中矢状面，高于脑平面10-20cm，高于侧脑室10-15cm， 以维持引流的通畅，有利于保护脑细胞，促进脑功能恢复。
2.4.2 长度 医生根据患者手术部位及情况决定引流管在颅内的放置长度。引流管如果过长，会导致引流管盘旋扭曲打折引起引流不畅，如果过短，不宜安置引流袋，固定不良。因此护士应密切引流的通畅性，若出现异常应及时告知医生。本组2例安置引流管后发现无明显液体引出，与病情不相符，随即行CT检查，发现引流管过长，导致出现扭曲打折引流不畅，随即调整长度后引流通畅。 2.4.3 引流速度 根据病情控制速度及量，保持匀速外滴，脑室穿刺术后早期，严禁引流过快，若过多过快，可引起低压性头痛，严重者可引起颅内出血导致脑疝，也可使空气自漏口或引流管进入颅腔，产生张力性气颅。
2.4.4 引流管通畅 引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，对躁动病人给予约束或镇静剂，翻身，搬动病人时，防止引流管牵拉，脱落，管内 液面随着病人呼吸，脉搏上下波动，提示通畅，若无波动，可能为颅内压小于120-150mmHg需调低引流瓶高度，或因为引流管放入过深，在颅腔中盘曲成角，或引流管口吸附于脑室壁，或被血凝块或搓碎的脑组织堵塞，若堵塞应先测颅内压，观察有无脑疝前兆，再用尿激酶灌注，切勿用生理盐水直接冲洗。本组两例患者，行脑室穿刺引流术后，观察发现引流量过少，并且有血凝块堆积在引流管中，ICP监测发现颅内压高达30mmHg，随即行尿激酶灌注，将引流管开关关闭，注入尿激酶4ml，2小时后开启，发现有部分血凝块溶解，引流速度渐快，颅内压降低至24mmHg，开启2小时后，再次关闭，注入尿激酶2ml，2小时后再开启，如此反复，直至血凝块完全溶解，引流速度正常。
2.4.5 引流液的性状，颜色，量 术后1-2天后呈红色血性，后转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液或突然血色加深提示仍有活动性出血，或脑脊液呈浑浊，毛玻璃水样，絮状物时需及时向医生汇报，予以处理。若每日引流量保持在300-500ml，引流量多时，需补充液体，避免水电解质失衡。引流量越大 说明脑脊液循环通路梗阻越严重，若引流液大于450ml每日，提示完全梗阻，经抽吸，灌注，腰穿放脑脊液，若有减少，颜色趋于正常，提示脑循环通路逐渐再通，根据引流的脑脊液量即可间接反映出颅内压的高低，指导临床脱水剂的用量和引流时间。如出现脑脊液引流量大，颜色呈鲜红色，反应颅内压力较高，应该及时行脱水、止血药物治疗，或行腰椎穿刺术降低颅内压。本组1例患者，入院后立即行脑室穿刺引流术，监测颅内压。术后24h后，引流出鲜红色液体约219ml，有血凝块产生，颅内压波动在15-20mmHg，给予脱水剂，减低颅内压，控制血压，注意体位，呼吸道的管理，严密监测患者意识、颅内压及脑脊液的引流情况。术后72h后，当天引流液为194ml，且颜色为淡红色，无血凝块，颅内压为14-16mmHg，患者意识由浅昏迷转为朦胧。8日后，患者颅内压控制在13-14mmHg，引流液为163ml，呈橙黄色，血压控制在140-155/80-85mmHg，遵医嘱暂停24h颅内压监测。
2.4.6 预防感染 观察置管部位敷料是否清洁干燥，周围皮肤有无红肿异常，敷料应每日更换，引流袋也需每日更换并且详细记录量，性状，颜色，搬动病人时，夹闭后在搬动，防止引流液逆流，引起颅内感染。
2.4.7 拔管 若每日引流量小于50ml，根据CT提示，脑室内积血消失方可拔管。拔管前，先试夹管24-48h，观察病人瞳孔，意识，生命体征无异常之后，可拔管。拔管后观察有无脑脊液漏，如有，应及时加压包扎，卧床休息，以免感染，若发现不能拔管，需做永久性脑室分流术。本组7例留置脑室引流管，其中5例在72-96h内，引流量小于50ml时正常拔管，另外2例因引流量较大延迟拔管，在留置10日后达到拔管指征后拔管。
2.5 颅内压监测 在脑室穿刺术后，将探头置于硬膜外，于颅内压监测仪连接即可持续监测。颅内压监测是最直观，准确的方法，也是观察颅脑疾病患者的病情变化，判断手术时机，指导临床用药和评估的必备手段之一。老年患者的ICP應尽量保持在6—15mmhg。同时发现ICP与CPP{脑灌注压}同时监测更有临床意义。超过15mmHg示颅内压增高，处理方向为降低颅内压，静脉输入甘露醇进行脱水治疗，地塞米松等激素治疗，或者冬眠低温治疗，降低脑细胞耗氧量，维持脑组织正常灌注。本组两例患者，进行ICP监测，一名男性患者术后立即给予颅内压监测，监测时间为8天，给予脱水、降压、止血、抗炎治疗，颅内压保持在10-14mmhg，另一名女性患者，监测时间为2天，48h后引流量为84ml淡红色，颅内压保持在8-12mmhg.
2.6 标识 有效的护理标识在繁杂的治疗，抢救环境中起到警示，告知的作用，避免因管道多而纷繁乱杂，从而保证患者的安全，提高护理工作效率。我科采用红色塑料牌悬挂在引流瓶一侧，并用黑色签字笔标识清楚为“脑室穿刺引流”，并且写明日期，置管长度，更换辅料时间，醒目而且亮眼，减低护理差错的发生。
3 小结
术后引流管的护理和管理是引流成功的关键，而引流的成功又是手术成功的保障，所以护理人员应做好关于引流管的一切护理措施，保证手术成功，尤其针对老年患者，减少并发症的发生
参考文献：
[1] 周丽华 .神经外科中各种管道护理[J] .现代临床护理2009 ，6（3）：162-164
[2] 徐东英 .颅脑外科术后引流管的观察和护理[J].现代神经外科学 上海复旦大学出版社，2009：2-3
[3] 刘芹 脑室引流的护理[J].黑龙江医学杂志 2010 ，10（27）：322
[4] 张丽丽 颅脑手术后引流管的护理[J] .中华护理杂志2011，24（13）：138-140
【关键词】老年脑出血患者；脑室穿刺引流术；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0278-02
老年人高血压脑出血急性期死亡率相当高，应尽快实施急诊手术，进行脑室穿刺引流，从而降低死亡率。脑室穿刺引流能迅速排出患者脑内积血，减轻脑水肿，降低颅内压及脑膜刺激征，我科于2009年1月至2012年1月对收治的80岁以上老年脑出血患者中7例患者实施了脑室穿刺引流术，取得了较满意的效果。现报道如下：
1.一般资料
我科于2009年1月至2012年1月收治了30例80岁以上的老年脑出血患者，男性8例，女性22例，其中93%为自发性，平均年龄为86岁，住院日为6天，其中行脑室穿刺引流术的7例，引流不畅堵塞5例，经复查CT，发现2例引流管放入过深，经调整后通畅；2例因管道被血凝块堵塞，通过尿激酶灌注后通畅。另1例因引流速度过快，患者出现头痛，呕吐，等症状，经观察发现该引流瓶高度过低，提高引流瓶5cm后，症状改善。7例患者留置引流管最短时间为4天，最长为10天。平均24小时引流量为193ml，进行持续颅内压监测的有2 例，当患者ICP（颅内压）稳定在10-14mmHg后停止监测。1例监测时间为8天，1例为2天。5例患者经治疗病情得到好转转到下级医院继续治疗，2例患者并发呼吸衰竭死亡。其中一例，男性，82岁，高血压脑出血，入院时，意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约4.0mm，对光反射消失，患者本身原有慢性阻塞性肺气肿，肺功能差，换气功能障碍，入院后，氧饱和度低至75%-82%，遵医嘱给予呼吸机辅助通气，入院7天后，呼吸功能衰竭，最终死亡。另外一例，男性，85岁，自发性脑出血，入院意识呈朦胧状，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射迟钝，由于长期卧床，导致形成坠积性肺炎，之后呼吸衰竭死亡。
2.护理措施
2.1 观察患者的意识状态.
老年患者脑出血部位多在丘脑，小脑处，脑出血患者首发症状多为意识障碍。密切观察患者的瞳孔大小，对光反射，睁眼功能，对呼唤及疼痛刺激的反应，四肢肌力，当出现临床症状时，应考虑颅内有出血现象，结合CT，MRI，等辅助检查确诊。本组7例患者，入院时意识呈浅昏迷的3人，意识朦胧4人.瞳孔对光反射消失2人，对光反射迟钝2人，对光反射灵敏3人。呼唤刺激有反应4人，疼痛刺激有反应3人，四肢活动正常3人，肌力小于4级人。
2.2 多脏器功能的观察
老年患者基础疾病较多，脏器功能有不同程度的减退，在突发脑出血后机体处于应激状态，多脏器容易受到损害。尤为常见的是发生应激性胃溃疡出血，主要临床症状有呕血及黑便，患者表现为情绪烦躁、淡漠，意识状态模糊，有口渴，出冷汗的现象，皮肤苍白，肢端温度低，肠鸣音亢进。应给予胃肠减压，及时止血，保护胃肠功能，恢复消化道功能；高血压病本身易引起肾功能不全，而针对颅内压增高采取的脱水治疗又易增加肾脏负担，患者容易并发，患者主要临床症状有尿频、尿急、尿痛。体征包括口气常有尿味，水钠潴留，白细胞异常，处理原则为维持体内水、电解质及酸碱平衡，控制感染，恢复肾功能。由于老年患者体弱，机体免疫功能低下，加之后期患者病情重、病程较长、卧床时间长、营养不良等因素致使机体防御功能受损，易发生坠积性肺炎，泌尿系统感染，压疮等。当患者出现呼吸困难，气紧，痰液多且粘稠，双肺呼吸音呈湿啰音，胸部x线示肺部呈密度增高阴影，应考虑患者并发坠积性肺炎及肺不张。应该给予抗感染治疗，保持呼吸道引流通畅，增强肺部功能。对于长期留置尿管的患者，应每日消毒，按时更换尿袋及尿管，以防尿路感染。对于压疮的护理应当注意保持骶尾部皮肤完整性良好，清洁干燥，每日Q2h翻身，避免局部长期受压，保持局部血液循环，增加营养的摄入。
2.3 预防感染
因老年患者体弱，机体免疫功能低下，凝血功能机制差，营养不良，正常防御功能受损，易导致相关院内感染性疾病，如坠积性肺炎，泌尿系统感染，压疮的发生率较其他患者高，所以要强化基础护理，避免感染，提高治愈率，为愈后良好奠定基础。本组一名女性脑出血患者，83岁，由于长期昏迷卧床，留置尿管，留置八日后，发现其尿液呈浓茶色并有沉淀物，遵医嘱更换尿管，给予膀胱冲洗，静脉输入抗生素抗感染治疗，三天后尿液颜色变浅转为淡黄色，无沉淀。
2.4 脑室穿刺引流管的护理
2.4.1 高度 脑室引流管高度过低，易导致过度引流引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝；脑室引流管高度过高，易引起引流受阻，达不到引流目的。因此本组病例脑室引流管的开口平卧时位于外眦与外耳道连线的中点，侧卧时位于正中矢状面，高于脑平面10-20cm，高于侧脑室10-15cm， 以维持引流的通畅，有利于保护脑细胞，促进脑功能恢复。
2.4.2 长度 医生根据患者手术部位及情况决定引流管在颅内的放置长度。引流管如果过长，会导致引流管盘旋扭曲打折引起引流不畅，如果过短，不宜安置引流袋，固定不良。因此护士应密切引流的通畅性，若出现异常应及时告知医生。本组2例安置引流管后发现无明显液体引出，与病情不相符，随即行CT检查，发现引流管过长，导致出现扭曲打折引流不畅，随即调整长度后引流通畅。 2.4.3 引流速度 根据病情控制速度及量，保持匀速外滴，脑室穿刺术后早期，严禁引流过快，若过多过快，可引起低压性头痛，严重者可引起颅内出血导致脑疝，也可使空气自漏口或引流管进入颅腔，产生张力性气颅。
2.4.4 引流管通畅 引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，对躁动病人给予约束或镇静剂，翻身，搬动病人时，防止引流管牵拉，脱落，管内 液面随着病人呼吸，脉搏上下波动，提示通畅，若无波动，可能为颅内压小于120-150mmHg需调低引流瓶高度，或因为引流管放入过深，在颅腔中盘曲成角，或引流管口吸附于脑室壁，或被血凝块或搓碎的脑组织堵塞，若堵塞应先测颅内压，观察有无脑疝前兆，再用尿激酶灌注，切勿用生理盐水直接冲洗。本组两例患者，行脑室穿刺引流术后，观察发现引流量过少，并且有血凝块堆积在引流管中，ICP监测发现颅内压高达30mmHg，随即行尿激酶灌注，将引流管开关关闭，注入尿激酶4ml，2小时后开启，发现有部分血凝块溶解，引流速度渐快，颅内压降低至24mmHg，开启2小时后，再次关闭，注入尿激酶2ml，2小时后再开启，如此反复，直至血凝块完全溶解，引流速度正常。
2.4.5 引流液的性状，颜色，量 术后1-2天后呈红色血性，后转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液或突然血色加深提示仍有活动性出血，或脑脊液呈浑浊，毛玻璃水样，絮状物时需及时向医生汇报，予以处理。若每日引流量保持在300-500ml，引流量多时，需补充液体，避免水电解质失衡。引流量越大 说明脑脊液循环通路梗阻越严重，若引流液大于450ml每日，提示完全梗阻，经抽吸，灌注，腰穿放脑脊液，若有减少，颜色趋于正常，提示脑循环通路逐渐再通，根据引流的脑脊液量即可间接反映出颅内压的高低，指导临床脱水剂的用量和引流时间。如出现脑脊液引流量大，颜色呈鲜红色，反应颅内压力较高，应该及时行脱水、止血药物治疗，或行腰椎穿刺术降低颅内压。本组1例患者，入院后立即行脑室穿刺引流术，监测颅内压。术后24h后，引流出鲜红色液体约219ml，有血凝块产生，颅内压波动在15-20mmHg，给予脱水剂，减低颅内压，控制血压，注意体位，呼吸道的管理，严密监测患者意识、颅内压及脑脊液的引流情况。术后72h后，当天引流液为194ml，且颜色为淡红色，无血凝块，颅内压为14-16mmHg，患者意识由浅昏迷转为朦胧。8日后，患者颅内压控制在13-14mmHg，引流液为163ml，呈橙黄色，血压控制在140-155/80-85mmHg，遵医嘱暂停24h颅内压监测。
2.4.6 预防感染 观察置管部位敷料是否清洁干燥，周围皮肤有无红肿异常，敷料应每日更换，引流袋也需每日更换并且详细记录量，性状，颜色，搬动病人时，夹闭后在搬动，防止引流液逆流，引起颅内感染。
2.4.7 拔管 若每日引流量小于50ml，根据CT提示，脑室内积血消失方可拔管。拔管前，先试夹管24-48h，观察病人瞳孔，意识，生命体征无异常之后，可拔管。拔管后观察有无脑脊液漏，如有，应及时加压包扎，卧床休息，以免感染，若发现不能拔管，需做永久性脑室分流术。本组7例留置脑室引流管，其中5例在72-96h内，引流量小于50ml时正常拔管，另外2例因引流量较大延迟拔管，在留置10日后达到拔管指征后拔管。
2.5 颅内压监测 在脑室穿刺术后，将探头置于硬膜外，于颅内压监测仪连接即可持续监测。颅内压监测是最直观，准确的方法，也是观察颅脑疾病患者的病情变化，判断手术时机，指导临床用药和评估的必备手段之一。老年患者的ICP應尽量保持在6—15mmhg。同时发现ICP与CPP{脑灌注压}同时监测更有临床意义。超过15mmHg示颅内压增高，处理方向为降低颅内压，静脉输入甘露醇进行脱水治疗，地塞米松等激素治疗，或者冬眠低温治疗，降低脑细胞耗氧量，维持脑组织正常灌注。本组两例患者，进行ICP监测，一名男性患者术后立即给予颅内压监测，监测时间为8天，给予脱水、降压、止血、抗炎治疗，颅内压保持在10-14mmhg，另一名女性患者，监测时间为2天，48h后引流量为84ml淡红色，颅内压保持在8-12mmhg.
2.6 标识 有效的护理标识在繁杂的治疗，抢救环境中起到警示，告知的作用，避免因管道多而纷繁乱杂，从而保证患者的安全，提高护理工作效率。我科采用红色塑料牌悬挂在引流瓶一侧，并用黑色签字笔标识清楚为“脑室穿刺引流”，并且写明日期，置管长度，更换辅料时间，醒目而且亮眼，减低护理差错的发生。
3 小结
术后引流管的护理和管理是引流成功的关键，而引流的成功又是手术成功的保障，所以护理人员应做好关于引流管的一切护理措施，保证手术成功，尤其针对老年患者，减少并发症的发生
参考文献：
[1] 周丽华 .神经外科中各种管道护理[J] .现代临床护理2009 ，6（3）：162-164
[2] 徐东英 .颅脑外科术后引流管的观察和护理[J].现代神经外科学 上海复旦大学出版社，2009：2-3
[3] 刘芹 脑室引流的护理[J].黑龙江医学杂志 2010 ，10（27）：322
[4] 张丽丽 颅脑手术后引流管的护理[J] .中华护理杂志2011，24（13）：138-140