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【关键词】消化道出血；消化系统疾病；内镜；黑便；误诊
【中途分类号】R573.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3303-01
1 引言
消化道出血是消化系统常见病，大部分患者通过胃镜、结肠镜检查可以确定诊断，但少数病例的诊断较为困难，容易误诊。我们收集了2008年9月-2013年9月共10例下消化道出血误诊为上消化道出血的病例，现报告如下。
2 临床资料
2.1 一般资料
10例中，男性8例，女性2例，年龄36～76岁，中位年龄60岁。误诊时间1个月～7年，中位时间1年。其中小肠源性出血6例，结肠下出血4例。
2.2 临床表现
10例病例均无呕血，单纯表现为黑便。病程3个月～7年。2例在病程中有失血性休克表现，2例伴有腹痛。
2.3 辅助检查
10例在发病过程中均接受一次及一次以上的胃镜检查，其中2例共行胃镜检查5次。胃溃疡2例，糜烂出血性胃炎2例，十二指肠壶腹（球部）溃疡1例，十二指肠球炎3例。10例均经结肠镜检查，2例为升结肠癌，其余8均未见结肠粘膜有明显病变；5例检查术中见回盲部以上有出血迹。胃肠道血管造影检查3例均为小肠段血管出血。全消化道钡剂造影检查5例，均无阳性发现。
2.4 误诊情况
2例小肠血管畸形出血误诊为十二场球炎，1例升结肠癌误诊为糜烂出血性胃炎，3例溃疡性结肠炎误诊为十二场壶腹溃疡出血，2例肠段切除术后吻合口小血管残端出血误诊为胃溃疡出血，2例小肠血管平滑肌瘤误诊为胃溃疡出血。
2.5 治疗与转归。
2例升结肠癌、3例有伴结肠溃疡性结肠炎及2例小肠血管平滑肌瘤经手术切除治疗后，再无黑便。2例肠段切除术后吻合口经再次手术后出血停止。2例肠道血管畸形合并胃溃疡，溃疡治愈后仍有间断黑便。
3 误诊分析
3.1 误诊为糜烂出血性胃炎
例1 男，54岁。间断黑便1年，每次黑便量不多，伴头晕，乏力。曾在外院行胃镜检查示糜烂出血性胃窦炎，一直以出血性胃炎服药治疗，并间断输血4次。2009年7月来我院体格检查示中度贫血貌，腹部未扪及包块。粪潜血实验强阳性，胃镜未见糜烂出血灶，结肠镜及病理确诊为升结肠癌，手术切除后，再未解黑便。
讨论：肠道出血时，血红蛋白的铁经场内细菌作用与硫化物形成硫化铁，故粪便成黑色，黑便的色泽除受出血部位影响外，还受血液在肠道内停留时间长短的影响。本例在外院诊治中因出血量小，主诊医生仅满足于胃镜诊断，加之对黑便片面认识，未能进一步深入分析病情，使患者误诊长达1年。
3.2 误诊为溃疡病
例2 男 ，70岁。间断解黑便6个月，每次发病时均有心慌，出冷汗，有时有晕厥，其后约10小时才排除大量黑便。2010年9月在我院就诊，黑便停止后，行胃镜检查示胃溃疡，给予奥美拉唑抑酸治疗，3周后复查胃镜示溃疡已进入愈合期，但仍有上述现象发生。行结肠镜检查见回盲部以上有血迹，全消化道钡餐造影未见异常。其后行剖腹探查术，见近回肠
处有一4cmx4cmx3cm包块，手术切除后病理报告为平滑肌瘤，其后再无出血。
讨论：消化道溃疡的发病率较高，本例内镜下虽发现活动性溃疡，但未见活动性出血灶，接诊医生却片面认定为胃溃疡所致出血，直至溃疡愈合后仍有黑便，才考虑下消化道出血。该里出血量虽大，但因肠蠕动慢，也表现为黑便。在发病过程中未能在出血时行急诊胃镜检查，亦未及时行血管造影检查，致诊断延误1个月，应引以为戒。
4 小结
综上所述，8本组病例下消化道出血误诊为上消化道出血原因如下：1病情较复杂，主要症状为失血表现，伴随症状少，临床症状缺乏特异性，且近期或既往上消化道内镜检查均有异常改变；2接诊医生思路单一，习惯于“一元论”的诊断方法，诊断思路局限，病情分析不仔细，片面的认为黑便即是上消化道出血；一般来说，血便多提示下消化道出血，而黑便多提示上消化道出血，但均有例外；部分下消化道出血患者由于出血量不大，肠蠕动不活跃，也可表现为黑便。3急诊内镜检查不及时，过多考虑安全问题，等活动性出血停止后才行内镜檢查，延误了最佳的诊断时机，发现上消化道病变后，又武断的认为是该病变所致出血；4对于一些少见病认识不足，本组病例中5例为小肠源性出血。该病在消化道出血中占的比例很低，诊断相当困难，即使小肠镜检查，阳性率也不高。随着新的诊疗技术的推广应用尤其是选择性血管造影的开展，提高了肠道血管出血的检出率尤其是老年人血管退行性变的检出率。本组10例中有1例是胃肠道血管畸形出血，是行该检查时发现的。
由于消化道长达7～9米，病变跨2个以上肠段也不少见。胃肠道出血因受出血量，胃肠道蠕动及肠道细菌的作用，下消化道出血可表现为多种多样，为避免误诊，应注意以下几点：1 临床医师要思路开阔，仔综细分析病史，如胃镜检查结果异常，应考虑是否完全符合其临床表现，不要过于牵强地以一“元论”来解释病情；2尽可能的在出血48小时内进行内镜检查，急诊内镜下的表现对于诊断的确立有相当重要的作用；3发现可疑出血灶，又无活动性出血证据时，应在治疗过程中观察疗效，验证诊断；4提高对少见病的认识，重视小肠源性出血，应用血管造影为消化道出血的诊断提供更佳的检查手段。
参考文献
[1] 巫协宁，莫剑中等。江绍基胃肠病学。上海：上海科学技术出版社出版2011.4.190
[2] 钟英强，黄花荣，胃肠道出血的误诊分析。中国实用内科杂志
【中途分类号】R573.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3303-01
1 引言
消化道出血是消化系统常见病，大部分患者通过胃镜、结肠镜检查可以确定诊断，但少数病例的诊断较为困难，容易误诊。我们收集了2008年9月-2013年9月共10例下消化道出血误诊为上消化道出血的病例，现报告如下。
2 临床资料
2.1 一般资料
10例中，男性8例，女性2例，年龄36～76岁，中位年龄60岁。误诊时间1个月～7年，中位时间1年。其中小肠源性出血6例，结肠下出血4例。
2.2 临床表现
10例病例均无呕血，单纯表现为黑便。病程3个月～7年。2例在病程中有失血性休克表现，2例伴有腹痛。
2.3 辅助检查
10例在发病过程中均接受一次及一次以上的胃镜检查，其中2例共行胃镜检查5次。胃溃疡2例，糜烂出血性胃炎2例，十二指肠壶腹（球部）溃疡1例，十二指肠球炎3例。10例均经结肠镜检查，2例为升结肠癌，其余8均未见结肠粘膜有明显病变；5例检查术中见回盲部以上有出血迹。胃肠道血管造影检查3例均为小肠段血管出血。全消化道钡剂造影检查5例，均无阳性发现。
2.4 误诊情况
2例小肠血管畸形出血误诊为十二场球炎，1例升结肠癌误诊为糜烂出血性胃炎，3例溃疡性结肠炎误诊为十二场壶腹溃疡出血，2例肠段切除术后吻合口小血管残端出血误诊为胃溃疡出血，2例小肠血管平滑肌瘤误诊为胃溃疡出血。
2.5 治疗与转归。
2例升结肠癌、3例有伴结肠溃疡性结肠炎及2例小肠血管平滑肌瘤经手术切除治疗后，再无黑便。2例肠段切除术后吻合口经再次手术后出血停止。2例肠道血管畸形合并胃溃疡，溃疡治愈后仍有间断黑便。
3 误诊分析
3.1 误诊为糜烂出血性胃炎
例1 男，54岁。间断黑便1年，每次黑便量不多，伴头晕，乏力。曾在外院行胃镜检查示糜烂出血性胃窦炎，一直以出血性胃炎服药治疗，并间断输血4次。2009年7月来我院体格检查示中度贫血貌，腹部未扪及包块。粪潜血实验强阳性，胃镜未见糜烂出血灶，结肠镜及病理确诊为升结肠癌，手术切除后，再未解黑便。
讨论：肠道出血时，血红蛋白的铁经场内细菌作用与硫化物形成硫化铁，故粪便成黑色，黑便的色泽除受出血部位影响外，还受血液在肠道内停留时间长短的影响。本例在外院诊治中因出血量小，主诊医生仅满足于胃镜诊断，加之对黑便片面认识，未能进一步深入分析病情，使患者误诊长达1年。
3.2 误诊为溃疡病
例2 男 ，70岁。间断解黑便6个月，每次发病时均有心慌，出冷汗，有时有晕厥，其后约10小时才排除大量黑便。2010年9月在我院就诊，黑便停止后，行胃镜检查示胃溃疡，给予奥美拉唑抑酸治疗，3周后复查胃镜示溃疡已进入愈合期，但仍有上述现象发生。行结肠镜检查见回盲部以上有血迹，全消化道钡餐造影未见异常。其后行剖腹探查术，见近回肠
处有一4cmx4cmx3cm包块，手术切除后病理报告为平滑肌瘤，其后再无出血。
讨论：消化道溃疡的发病率较高，本例内镜下虽发现活动性溃疡，但未见活动性出血灶，接诊医生却片面认定为胃溃疡所致出血，直至溃疡愈合后仍有黑便，才考虑下消化道出血。该里出血量虽大，但因肠蠕动慢，也表现为黑便。在发病过程中未能在出血时行急诊胃镜检查，亦未及时行血管造影检查，致诊断延误1个月，应引以为戒。
4 小结
综上所述，8本组病例下消化道出血误诊为上消化道出血原因如下：1病情较复杂，主要症状为失血表现，伴随症状少，临床症状缺乏特异性，且近期或既往上消化道内镜检查均有异常改变；2接诊医生思路单一，习惯于“一元论”的诊断方法，诊断思路局限，病情分析不仔细，片面的认为黑便即是上消化道出血；一般来说，血便多提示下消化道出血，而黑便多提示上消化道出血，但均有例外；部分下消化道出血患者由于出血量不大，肠蠕动不活跃，也可表现为黑便。3急诊内镜检查不及时，过多考虑安全问题，等活动性出血停止后才行内镜檢查，延误了最佳的诊断时机，发现上消化道病变后，又武断的认为是该病变所致出血；4对于一些少见病认识不足，本组病例中5例为小肠源性出血。该病在消化道出血中占的比例很低，诊断相当困难，即使小肠镜检查，阳性率也不高。随着新的诊疗技术的推广应用尤其是选择性血管造影的开展，提高了肠道血管出血的检出率尤其是老年人血管退行性变的检出率。本组10例中有1例是胃肠道血管畸形出血，是行该检查时发现的。
由于消化道长达7～9米，病变跨2个以上肠段也不少见。胃肠道出血因受出血量，胃肠道蠕动及肠道细菌的作用，下消化道出血可表现为多种多样，为避免误诊，应注意以下几点：1 临床医师要思路开阔，仔综细分析病史，如胃镜检查结果异常，应考虑是否完全符合其临床表现，不要过于牵强地以一“元论”来解释病情；2尽可能的在出血48小时内进行内镜检查，急诊内镜下的表现对于诊断的确立有相当重要的作用；3发现可疑出血灶，又无活动性出血证据时，应在治疗过程中观察疗效，验证诊断；4提高对少见病的认识，重视小肠源性出血，应用血管造影为消化道出血的诊断提供更佳的检查手段。
参考文献
[1] 巫协宁，莫剑中等。江绍基胃肠病学。上海：上海科学技术出版社出版2011.4.190
[2] 钟英强，黄花荣，胃肠道出血的误诊分析。中国实用内科杂志