腹腔感染是危重病人最常见的问题之一,患者常并发一系列胃肠功能障碍的问题。胃肠功能障碍被认为是危重病人多器官功能衰竭的始动因素,大量临床研究提示危重病人胃肠功能障碍与死亡率密切相关,一旦出现胃肠功能障碍,则提示病情加重或预后不良。　　 本课题拟通过流行病学、临床和实验研究三个方面对腹腔感染病人胃肠功能障碍的临床意义、发生机理以及腹腔感染与肠粘膜屏障之间的相互关系进行系列研究。课题分为三个部分:　　 第一部分、腹腔感染病人胃肠功能障碍的流行病学研究　　 目的:①通过建立危重病人胃肠功能障碍的流行病学资料的数据库,初步得出危重病人胃肠功能障碍的发生率、严重程度、表现类型等一般情况;②在此基础上试图分析胃肠功能障碍的分级、分型标准;③多因素分析影响危重病人胃肠功能障碍发生的独立影响因素;④胃肠功能障碍与腹腔感染病人病情严重度、预后的关系。　　 方法:对收治入南京军区总医院外科ICU的502例危重病人进行前瞻性连续性观察。①统计胃肠功能障碍的发生率、并根据临床表现,并进行分类;②建立新的胃肠功能障碍评分和分级系统,分析严重度评分以及病情严重程度、ICU滞留时间、转归的相关性,评价新的评分分级系统;③多元回归分析,确定影响危重病人胃肠功能障碍的独立影响因素;④分析腹腔感染病人的胃肠功能障碍与病情严重度(APACHEII评分和SOFA评分)及预后的关系。　　 结果:①危重患者胃肠功能障碍发生率为84.5％,以“腹胀”的发生率最高(60.9％)。②胃肠功能的评分与病情严重程度呈明显正性相关(APACHEII评分:r=0.544,P＜0.01;SOFA评分:r=0.387,P＜0.01),预后有明显相关性(r=0.385,P＜0.05)。③腹腔感染是危重病人胃肠功能障碍的独立危险因素(OR:40.97,95％CI:4.367～384.3,P＜0.01)。④腹腔感染患者胃肠功能障碍评分明显高于其他对象(9.6±3.1 vs4.8±2.9,P＜0.05),腹腔感染病人的胃肠功能障碍与APACHEII评分、SOFA评分显著相关(P＜0.05),评分越高死亡率越高(P＜0.01)。　　 结论:①危重病人有着高胃肠功能障碍发生率,以腹胀为最主要表现。②本研究建立了新的胃肠功能障碍评分分级系统,经检验与病人的病情严重度和预后有较好的相关性。③腹腔感染是危重病人胃肠功能障碍发生的独立危险因素,④腹腔感染病人的胃肠功能障碍程度与病情严重度和预后密切相关。　　 第二部分、肠粘膜屏障损伤与腹腔感染的相互关系研究　　 目的:本部分我们设计了两个研究,从不同的角度阐明肠粘膜屏障与腹腔感染之间的关系:　　 研究1,以急性胰腺炎病人为研究对象,动态观察胰腺炎早期肠粘膜通透性改变,并分析它在急性胰腺炎后期腹腔感染发生过程中的作用。研究2,我们以腹腔感染病人为研究对象,动态观察腹腔感染病人肠粘膜通透性的变化,腹腔感染对肠粘膜屏障功能的影响。　　 研究1、肠粘膜屏障损伤在腹腔感染发生中的作用——急性胰腺炎早期肠粘膜通透性改变及其临床意义　　 方法:以收治入我科的30例急性胰腺炎病人为研究对象。根据病情严重度分为3组:Grade1(n=12,轻型胰腺炎),Grade2[n=10,SAP不伴脏器功能障碍],Orade3(n=8,SAP伴有脏器功能障碍)。20例健康成年志愿者作为对照组。在发病72h内测定肠道LMR、血清内毒素和TNF-α水平。病情严重度(APACHEⅡ评分、SOFA评分)、感染并发症和病情转归等临床资料也同期采集。　　 结果:各组胰腺炎患者LMR明显升高(Grade1:0.058±0.045,Grade2:0.59±0.31,Grade3:1.75±1.02,对照组:0.026±0.010;P＜0.01),且SAP病人较轻型患者有显著升高(P＜0.01)。肠粘膜通性变化与血清内毒素和TNF-α水平有显著正性相关(分别r=0.618,P＜0.01;r=0.593,P＜0.01)。肠粘膜损伤程度与患者病情严重程度之间有显著相关性(APACHEII评分:r=0.762,P＜0.01;SOFA评分:r=0.761,P＜0.01)。肠粘膜屏障损伤程度较重患者具有较高胰腺坏死组织感染发生率(r=0.728,P＜0.01)。AP早期肠粘膜屏障损伤程度与死亡发生也有明显相关性(r=0.374,P＜0.05)。　　 结论:1、急性胰腺炎病人早期肠粘膜通透性显著增加,并且与后期胰腺坏死感染的发生及预后密切相关,提示肠粘膜屏障损伤在腹腔感染发生中起重要作用。　　 研究2、腹腔感染对肠粘膜屏障功能的影响——腹腔感染病人肠粘膜通透性的变化及其临床意义　　 方法:以收入我科ICU20例腹腔感染病人为研究对象。实验方法同研究一。动态观察腹腔感染病人肠粘膜通透性的改变,并分析其变化与病情严重度之间的关系。　　 结果:腹腔感染组LMR水平较对照组明显升高(0.513±0.562 vs0.024±0.010,P＜0.01),血清内毒素和TNF-α水平与LMR间有显著正性相关(r=0.683,P＜0.01;r=0.579,P＜0.05)。肠粘膜损伤程度与患者病情严重程度之间有显著相关性(APACHEII评分:r=0.941,P＜0.01;SOFA评分:r=0.866,P＜0.01)。腹腔感染患者肠粘膜屏障损伤程度与与死亡发生也有明显相关性(r=0.559,P＜0.05)。　　 结论:腹腔感染病人肠粘膜通透性显著增加,腹腔感染能导致肠粘膜屏障功能明显的损害。　　 第三部分、腹腔感染时肠粘膜屏障损伤及其机理的实验研究　　 目的:观察腹腔感染时肠粘膜屏障的变化和细菌内毒素易位的规律,研究淋巴系统在肠屏障功能损伤过程中的作用,初步阐明肠粘膜屏障损害的机理。　　 方法:建立大鼠CLP模型,于术后0h,1h,3h,6h,12h和24h分别观察肠绒毛病理变化;99mTc-DTPA为探针,测定肠粘膜通透性;分别测定门静脉血和淋巴液中内毒素、CRP和细胞因子(IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α)水平,western-blot测定肠粘膜上皮细胞紧密连接蛋白Claudin-1,Occludin水平。对门静脉血、外周静脉血、淋巴液、肝脏和粪便分别进行细菌学检测。　　 结果:术后肠粘膜高度/中段直径比明显下降(P＜0.05)。肠粘膜上皮紧密连接蛋白Occlaudin和Claudin-1表达水平也明显下降(P＜0.05)。CLP组术后99mTc-DTPA排泄率即比对照组明显下降(P＜0.05),内毒素、细胞因子及CRP水平较对照组均有明显升高(P＜0.05)。同一时相点淋巴液中同一因子浓度明显高于门静脉血(P＜0.05)。在腹腔感染大鼠模型建立后5min时即发现门静脉血、淋巴液中细菌学培养阳性结果,均为肠源性细菌,但两者培养结果并不完全一致。外周静脉阳性细菌培养出现晚于门静脉系统,且与门静脉系统细菌培养结果一致。　　 结论:①在腹腔感染过程中,肠粘膜结构明显破坏,紧密连接蛋白含量下降,通透性增加,肠粘膜屏障功能损害。②肠系膜淋巴系统是传递炎症因子(包括内毒素、细胞因子、CRP等)从而造成远隔器官损伤的主要途径。③肠系膜淋巴系统与门静脉系统共同为肠道菌群易位的主要途径。