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【目的】分析武汉市基本医疗保险(以下简称“医保”)智能审核中与抗菌药物相关的审核规则，从理论上确定这些审核规则与抗菌药物使用之间的关联；在此基础上，了解样本医院医保智能审核的实施情况，用实证数据分析医保智能审核在规范抗菌药物使用中发挥的作用，为进一步加强抗菌药物使用监管提供建议。
【方法】(1)通过文献研究与关键知情人访谈，明确武汉市医保智能审核中与抗菌药物使用相关的审核规则及其具体含义；根据相关审核规则的含义，结合国内外研究中常用的评价指标，确定了抗菌药物违规率、使用率(每千人)、使用强度(即DDDs/100人天)和病原学标本送检率4个分析指标。(2)通过现场调查获取样本医院相关数据。首先，从武汉市医保智能审核系统中获取系统上线后(2016年3月1日)至2017年12月31日期间样本医院的抗菌药物违规情况，包括有过违规记录的抗菌药物种类和各类抗菌药物的违规人次数，将这些抗菌药物作为本研究的目标抗菌药物。其次，从医院电子病历系统中筛选出院日期在2014年1月1日-2017年12月31日、使用过上述抗菌药物、且付费方式为武汉市医保的住院患者，作为本研究的研究对象，收集其病案首页、费用清单等数据；其中，医保智能审核系统上线后的抗菌药物违规数据可直接从系统中获取，系统上线前的违规数据则是根据审核规则的具体含义人工审核确定。(3)利用间断时间序列数据分段回归分析法，从瞬时变化和趋势变化两个方面分析抗菌药物相关医保智能审核规则对住院患者抗菌药物使用的影响。
【结果】
(1)武汉市医保智能审核中与抗菌药物相关的审核规则有限定适应症(条件)用药审核和阶梯用药审核两种。样本医院中违反过这两种审核规则的抗菌药物共有12种，其中，违反过限定适应症(条件)用药审核的抗菌药物有7种，分别是哌拉西林他唑巴坦钠(注射剂)、头孢噻利(注射剂)、万古霉素(注射剂)、去甲万古霉素(注射剂)、替考拉宁(注射剂)、伏立康唑(注射剂)和伏立康唑胶囊；违反过阶梯用药审核的抗菌药物有5种，分别是头孢硫脒(注射剂)、莫西沙星(注射剂)、亚胺培南西司他丁(注射剂)、美罗培南(注射剂)、依替米星(注射剂)。
(2)总体上，武汉市医保智能审核实施后，对限定适应症(条件)用药审核涉及的抗菌药物，其违规率、使用率(每千人)、使用强度均下降，使用前的病原学标本送检率提高。分段回归分析结果显示：审核开始后，抗菌药物违规率立即下降了12.10%(P<0.0001)，但相较于审核前，下降趋势显著减慢(β3=0.64，P=0.002)；抗菌药物使用率(每千人)和抗菌药物使用强度既未出现瞬时变化，也无显著的趋势变化；抗菌药物使用前的病原学标本送检率立即提高了6.01%(P=0.040)，但相较于审核前，由上升趋势变为下降趋势。
(3)总体上，武汉市医保智能审核实施后，对阶梯用药审核涉及的抗菌药物，其违规率、使用率(每千人)、使用强度均下降，使用前的病原学标本送检率提高。分段回归分析结果显示：审核开始后，抗菌药物违规率立即下降了28.14%(P<0.0001)，但无显著的趋势变化(β3=-0.98，P=0.147)；抗菌药物使用率(每千人)立即下降了33.20‰(P=0.001)，但无显著的趋势变化(β3=-0.77，P=0.475)；抗菌药物使用强度立即下降了1.31DDDs/100人天(P=0.009)，且有显著的趋势变化(β3=-0.09，P=0.014)，由审核前平均每月增加0.05DDDs/100人天变为平均每月减少0.04DDDs/100人天；抗菌药物使用前的病原学标本送检率未出现瞬时变化(β2=-5.55，P=0.102)，但上升趋势相较于审核前显著减慢(β3=-1.20，P<0.0001)。
【结论】(1)武汉市医保智能审核在一定程度上促进了抗菌药物合理使用。(2)武汉市医保智能审核仍存在一些问题，包括限定适应症(条件)用药审核设置的限定适应症与药品说明书中的适应症并不完全一致，给医生带来了一定的困扰；医保智能审核系统与定点医院的信息系统关联不充分，无法全面获取患者的病历信息，导致很多审核工作仍需通过医保中心事后人工审核等。(3)建议医保部门进一步完善医保审核规则；提高医保智能审核的智能化水平，从事后审核向事前审核转变；加强对临床医生医保审核规则相关内容的宣传教育。
【创新与不足】本研究的创新有以下两点：(1)将研究视角聚焦于医保审核，通过实证研究分析了基于医保视角的新的管理工具——医保智能审核对抗菌药物使用的影响，证明了医保智能审核是一种有效的抗菌药物管理工具。(2)采用分段回归分析模型分析武汉市医保智能审核对住院患者抗菌药物使用产生的影响，该方法是除随机对照试验(RCT)外证据等级较高的研究方法之一。本研究的不足有以下三点：(1)只选取了一家三甲医院分析医保智能审核对抗菌药物使用的影响，研究结果的可推广性不足。(2)计算违规率时，使用的是武汉市医保智能审核系统提示违规的人次数，而不是经过医院申诉和医保中心复议后确定的违规人次数，可能会造成违规率整体偏高。(3)研究时间段内还有其他抗菌药物相关管理措施同时实施，可能会影响干预效果的分析。
【方法】(1)通过文献研究与关键知情人访谈，明确武汉市医保智能审核中与抗菌药物使用相关的审核规则及其具体含义；根据相关审核规则的含义，结合国内外研究中常用的评价指标，确定了抗菌药物违规率、使用率(每千人)、使用强度(即DDDs/100人天)和病原学标本送检率4个分析指标。(2)通过现场调查获取样本医院相关数据。首先，从武汉市医保智能审核系统中获取系统上线后(2016年3月1日)至2017年12月31日期间样本医院的抗菌药物违规情况，包括有过违规记录的抗菌药物种类和各类抗菌药物的违规人次数，将这些抗菌药物作为本研究的目标抗菌药物。其次，从医院电子病历系统中筛选出院日期在2014年1月1日-2017年12月31日、使用过上述抗菌药物、且付费方式为武汉市医保的住院患者，作为本研究的研究对象，收集其病案首页、费用清单等数据；其中，医保智能审核系统上线后的抗菌药物违规数据可直接从系统中获取，系统上线前的违规数据则是根据审核规则的具体含义人工审核确定。(3)利用间断时间序列数据分段回归分析法，从瞬时变化和趋势变化两个方面分析抗菌药物相关医保智能审核规则对住院患者抗菌药物使用的影响。
【结果】
(1)武汉市医保智能审核中与抗菌药物相关的审核规则有限定适应症(条件)用药审核和阶梯用药审核两种。样本医院中违反过这两种审核规则的抗菌药物共有12种，其中，违反过限定适应症(条件)用药审核的抗菌药物有7种，分别是哌拉西林他唑巴坦钠(注射剂)、头孢噻利(注射剂)、万古霉素(注射剂)、去甲万古霉素(注射剂)、替考拉宁(注射剂)、伏立康唑(注射剂)和伏立康唑胶囊；违反过阶梯用药审核的抗菌药物有5种，分别是头孢硫脒(注射剂)、莫西沙星(注射剂)、亚胺培南西司他丁(注射剂)、美罗培南(注射剂)、依替米星(注射剂)。
(2)总体上，武汉市医保智能审核实施后，对限定适应症(条件)用药审核涉及的抗菌药物，其违规率、使用率(每千人)、使用强度均下降，使用前的病原学标本送检率提高。分段回归分析结果显示：审核开始后，抗菌药物违规率立即下降了12.10%(P<0.0001)，但相较于审核前，下降趋势显著减慢(β3=0.64，P=0.002)；抗菌药物使用率(每千人)和抗菌药物使用强度既未出现瞬时变化，也无显著的趋势变化；抗菌药物使用前的病原学标本送检率立即提高了6.01%(P=0.040)，但相较于审核前，由上升趋势变为下降趋势。
(3)总体上，武汉市医保智能审核实施后，对阶梯用药审核涉及的抗菌药物，其违规率、使用率(每千人)、使用强度均下降，使用前的病原学标本送检率提高。分段回归分析结果显示：审核开始后，抗菌药物违规率立即下降了28.14%(P<0.0001)，但无显著的趋势变化(β3=-0.98，P=0.147)；抗菌药物使用率(每千人)立即下降了33.20‰(P=0.001)，但无显著的趋势变化(β3=-0.77，P=0.475)；抗菌药物使用强度立即下降了1.31DDDs/100人天(P=0.009)，且有显著的趋势变化(β3=-0.09，P=0.014)，由审核前平均每月增加0.05DDDs/100人天变为平均每月减少0.04DDDs/100人天；抗菌药物使用前的病原学标本送检率未出现瞬时变化(β2=-5.55，P=0.102)，但上升趋势相较于审核前显著减慢(β3=-1.20，P<0.0001)。
【结论】(1)武汉市医保智能审核在一定程度上促进了抗菌药物合理使用。(2)武汉市医保智能审核仍存在一些问题，包括限定适应症(条件)用药审核设置的限定适应症与药品说明书中的适应症并不完全一致，给医生带来了一定的困扰；医保智能审核系统与定点医院的信息系统关联不充分，无法全面获取患者的病历信息，导致很多审核工作仍需通过医保中心事后人工审核等。(3)建议医保部门进一步完善医保审核规则；提高医保智能审核的智能化水平，从事后审核向事前审核转变；加强对临床医生医保审核规则相关内容的宣传教育。
【创新与不足】本研究的创新有以下两点：(1)将研究视角聚焦于医保审核，通过实证研究分析了基于医保视角的新的管理工具——医保智能审核对抗菌药物使用的影响，证明了医保智能审核是一种有效的抗菌药物管理工具。(2)采用分段回归分析模型分析武汉市医保智能审核对住院患者抗菌药物使用产生的影响，该方法是除随机对照试验(RCT)外证据等级较高的研究方法之一。本研究的不足有以下三点：(1)只选取了一家三甲医院分析医保智能审核对抗菌药物使用的影响，研究结果的可推广性不足。(2)计算违规率时，使用的是武汉市医保智能审核系统提示违规的人次数，而不是经过医院申诉和医保中心复议后确定的违规人次数，可能会造成违规率整体偏高。(3)研究时间段内还有其他抗菌药物相关管理措施同时实施，可能会影响干预效果的分析。