论文部分内容阅读
心力衰竭(heart failure,HF)是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。随着心力衰竭的进展,肠道水肿或灌注不足可导致药物吸收延缓；且肾灌注和功能下降可影响药物的释放,限制肾脏对利尿剂治疗的反应能力,最后可发生利尿剂抵抗(diuretic resistance)。
出现利尿剂抵抗时,我们通常可用：(1)静脉给予利尿剂如呋塞米持续静滴(1～5mg/h);(2)2种或2种以上利尿剂联合应用；或(3)应用增加肾血流的药物如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺[2～5ug/(kg·min)]等方法来治疗。但利尿剂会引起重要的阳离子减少(钾和镁),使患者易于发生严重心律失常,尤其在洋地黄治疗时；两种利尿剂联合应用,明显增强电解质不足的危险性,而且大剂量使用利尿剂会加重。肾脏低灌注,使氮质血症进一步恶化。
在《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中,已推荐将超滤或血液滤过作为严重肾功能不全或水肿对治疗有抵抗时的一种治疗方法。高容量血液滤过(High volume hemofiltration,HVHF)是连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)的一项新技术。它具有强大的对流作用,能受控制地、等渗地脱水,并能更精确地调整机体赖以生存的内环境。因此,HVHF已广泛地应用于肾脏疾病及非肾脏疾病危重患者的辅助治疗。但HVHF对于心力衰竭患者存在利尿剂抵抗且血流动力学不稳定时的应用、以及HVHF的效果与速尿持续静脉输注是否存在差异的报道较少。
研究目的：
探讨高容量血液滤过治疗利尿剂抵抗且血流动力学不稳定的心力衰竭患者是否安全有效；以及HVHF与呋塞米持续静脉输注在心力衰竭发生利尿剂抵抗、且血流动力学不稳定时是否存在疗效上的差异。
资料与方法：
将我院2006年4月至2008年1月发生利尿剂抵抗且血流动力学不稳定的心力衰竭患者分为HVHF组40例,利尿剂组40例。利尿剂组给予呋塞米(40～60mg静推后,1～5mg/h静脉泵入维持,最大剂量<1g/d)以减轻心脏负荷；HVHF组行HVHF治疗。两组患者的其它治疗相同,并用多巴胺维持血压在90/60mmHg以上。观察两组患者治疗前后平均动脉压(MAP)、心率、多巴胺输注速度等变化及外周血生化、TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP等水平的变化；因所有患者均为卧床危重患者,故放置漂浮导管监测有创血流动力学指标,直接评价左心室功能。
结果：
治疗后HVHF组心率逐渐减慢,利尿剂组心率则有升高趋势(P<0.05)。HVHF组MAP逐渐升高,多巴胺用量逐渐减少(P<0.05);利尿剂组则需用较大剂量大多巴胺才得以维持正常的MAP。与治疗前相比,两组患者的CVP及PCWP均降低,但HVHF组降低更明显(P<0.05);治疗后两组患者SV、CO、CL等血流动力学指标均升高,但HVHF组升高更明显(P<0.05),患者血流动力学稳定。HVHF组患者外周血的TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP等物质均明显低于利尿剂组(P<0.05)。经HVHF治疗后12h起血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平均显著低于利尿剂组,低钠血症、高钾血症得到纠正(P<0.05)。
结论：
HVHF通过清除水钠、调节内环境、清除体内细胞因子和炎性介质,能较好地维持患者的血流动力学稳定,与持续静脉输注速尿相比,HVHF能更有效地减轻患者心脏负荷,改善心脏功能,用于存在利尿剂抵抗且血流动力学不稳定的心力衰竭患者安全可靠；对存在利尿剂抵抗且血流动力学不稳定的心衰患者的治疗有重要的临床意义。