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【摘 要】 摘要：急性淋巴细胞白血病患儿在首次化疗诱导方案中取得骨髓缓解及第二阶段强化后，必须采取预防髓外白血病复发的治疗方案。然而，其体内残留的白血病细胞就是髓外白血病复发的根源。大部分的化疗药物不能通过血脑屏障，对髓外白血病复发的预防效果不明显。HD/MD-MTX（中、大剂量甲氨碟呤）加脊髓鞘内注射化疗药，为目前预防髓外白血病复发的有效治疗。国外部分报道其有效预防率达70%[1]。但随着化疗药物剂量的增大和毒素的累积，其毒副作用也在明显增加，不但加重了患儿的痛苦，而且生命也受到了威胁。因此，做好化疗期间和化疗后的护理工作，是保证化疗计划不间断顺利进行，帮助患儿安全顺利完成化疗计划的关键。我科2014年对60例急性淋巴细胞白血病患儿采用以HD/MD-MTX为主的预防髓外白血病复发的治疗方案，现将护理体会介绍如下。
【关键词】 甲安蝶呤 髓外白血病 护理
1 临床资料
1.1 一般资料
60例急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿，进行240例次，男36例，女24例，年龄2～12岁，平均年龄7岁。所有患儿均在取得化疗第一阶段骨髓完全缓解（CR）及第二阶段强化后再接受HD/MD-MTX的治疗。
1.2 治疗方法
每次的MTX按 2-3或5g/每平方米计算总量，开始用总量的 10%加入5%葡萄糖50ml中，半小时至1小时内快速滴入，然后在 2小时内完成腰椎穿刺并予MTX、或Ara-c及地塞米松两联或三联化疗药鞘内注射，剩余的MTX加入5%葡萄糖200ml用输液泵与之前后持续匀速维持静滴24h，15天注射一次，连续4次为一疗程。
2 护理措施
2.1 心理护理
由于ALL患儿在经过了早期的诱导化疗缓解和第二阶段的强化后，都已深刻的体会到化疗药物给躯体和心理带来的损害，而此次化疗剂量增大，毒副作用也比以往更加明显，患儿及家属易产生紧张、恐惧等情绪，当出现感染、出血等并发症时患儿及家属又会产生急躁和失落感。再者，为了防止交叉感染，限制了探访人员，患儿会觉得很孤独而情绪消沉，这些不良情绪都会影响化疗的顺利进行及今后的治疗效果。我科根据患儿年龄不同及家属心理需求不同、文化修养、性格特征、家庭环境等，因人而异，有针对性的进行心理疏导，主动与患儿交流，向其及家属讲解此次化疗的必要性，取得患儿及家属的配合，介绍成功的病例，从而树立其战胜疾病的信心和勇气。在治疗期间，以温和、诚恳、热情的态度对待患儿，积极为其排忧解难。在生活上，主动关心、协助患儿，鼓励其听广播、音乐、阅读喜爱的书籍、玩喜爱的游戏，给患儿讲故事，与患儿建立感情，消除患儿对我们的恐惧心理，分散其注意力，并对年龄较大患儿教会其进行自我调节的方法，从而保证了化疗的顺利进行。
2.2 用药期间的护理
（1）由于化疗药物的细胞毒性作用易导致静脉管壁及周围组织的化学性炎症。因此，在我科，全部化疗病人一律使用中心静脉导管，使用微量输液泵控制液体流速，在输液过程中，加强巡视，防止管道脱落。
（2）HD/MD-MTX静脉滴注后，大部分由肾脏原形排出，只有少部分经胆道，最后由粪便排出。肾功能受损的患儿，MTX的排泄减少，血药浓度增高，因此，在进行MD/HD-MTX治疗前后，必须有充分大量的水化和碱化治疗，待尿液PH值成碱性，方可进行，有肝肾功能受损的患儿，暂缓进行HD/MD-MTX的治疗。
（3）稳定而有效的血药浓度既可以给四氢叶酸钙（CF）对MTX的解救提供有效数据，又可以最大限度地发挥MTX的抗肿瘤作用，从而提高血液缓解率，并减轻药物的毒副作用，因此，有必要对血药浓度进行跟踪监测，为了保证监测的准确性，需要注意以下几点：①MTX要按时足量给药；②确保微量输液泵在整个输注过程中处于正常的工作状态；③严格遵循采血的时间及采血量，在每次HD/MD-MTX输注结束后20h及时准确抽取静脉血2ml置于普通试管内并避光立即送检；④采血的部位应选择输注MTX的对侧肢体而非同侧肢体，以客观的反映药物在血液中的浓度。
（4）由于HD/MD-MTX能阻断叶酸的代谢合成，因此，HD/MD-MTX滴注结束后18h必须开始使用四氢叶酸钙（CF）解救，每隔6h解救一次，连续6次解救，及时的解救，可大大地减轻MTX的毒副作用，因此，每次的解救注射要按时足量，准确无误。
2.3 不良反应的护理
2.3.1 胃肠道反应
MTX和其他化疗药一样，容易引发恶心、呕吐等消化道的不良反应[2]。在本组病例中，所有患儿均出现不同程度的食欲下降、恶心、呕吐，其中有2例出现低钾、低钠等水电解质紊乱。我科采用H3-受体阻滞剂欧贝4-8mg有针对性地在化疗前30min静脉推注，反应特别严重者，于MTX输注结束后再静脉推注欧贝4mg。经上述处理后，大部分患者胃肠道反应减轻。同时，我们鼓励患儿在呕吐间歇期进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的食物，少食多餐，对于剧烈、频繁的呕吐并伴有水电解质紊乱的患者，必要时静脉补充营养液及电解质，以维持机体所需的能量。
2.3.2 骨髓抑制
骨髓抑制不明显，一般在使用HD-MTX的患儿中才个别出现，以粒细胞减少为主，血小板降低相对较少，由于粒细胞缺乏，患者的免疫力极低，易并发感染。最常见的感染部位为口腔黏膜和上呼吸道感染。在本组病例中，有15例次患儿出现骨髓抑制，其中有12例次患儿出现感染，6例出现口腔感染，3例为上呼吸道感染， 2例肛周感染，1例为发热，但未找到明显感染灶。此时，应对患儿实施保护性隔离措施，将患儿置于单人无菌层流床，保持病房空气清新，用紫外线空气消毒2次/d，每次30min，健之素消毒液擦拭墙壁、门窗、地面及室内物品，1次/d。患儿食物用微波炉加热消毒后方可进食，每天早上及睡前、餐前用口泰漱口液漱口，早晚及排便后用复方氯己定溶液坐浴30min，督促患者养成饭前便后勤洗手的习惯。医务人员严格执行无菌技术，限制探视人员，防止交叉感染。每日严密观察外周血象的变化，当白细胞<1.0×109/L时，给患儿及时应用粒细胞集落刺激因子瑞白100μg皮下注射，1次/d，以促进白细胞的迅速回升，缩短骨髓抑制期，使用高效广谱抗生素控制感染，严密监测体温的变化，每隔4h测量体温1次，高热时使用冰袋物理降温或配合使用美林糖浆或瑞芝清口服，大量出汗时嘱其多饮水，并及时更换潮湿的衣服、被褥等，防止受凉感冒，严密观察患儿有无皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便等，以及有无头痛、视物模糊、嗜睡、瞳孔大小不一等颅内出血的表现，Q4h测生命体征，当血小板<20×109/L时，给予止血药物静脉滴注，必要时（血小板<8×109/L）输注机采血小板，嘱患儿卧床休息，避免情绪激动，避免碰撞及剧烈活动，勿用指甲抓皮肤、挖鼻孔，避免剔牙，用软毛牙刷刷牙，在血小板降低期间，4例有皮肤散在瘀点，1例有鼻衄，2例有牙龈出血，经给予对症治疗后，症状逐渐消失。
2.3.3 预防口腔溃疡的护理
HD/MD-MTX最常见的毒副作用是口腔黏膜的损害，常在化疗后3～5天出现。因此，加强口腔护理是预防或减轻口腔溃疡的关键。每班要严密观察口腔黏膜的变化，指导患儿避免进食辛辣等刺激的食物，勤漱口以保持口腔清洁。我科用生理盐水100ml加入制霉素100万u配制成漱口液，督促患者饭前、饭后、睡前用漱口液和2.5%碳酸氢钠溶液交替含漱，每次2min，含漱时注意舌下、牙缝、颊部等处都得到机械性冲洗，该方法对预防口腔溃疡有较好的效果。如已发生口腔黏膜溃疡，可加用口泰漱口液漱口，延长含漱时间，增加含漱次数，并进行特殊口腔护理3次/d，在溃疡处涂碘甘油，或用庆大霉素湿敷溃疡面，以促进溃疡面的愈合。接受HD/MD-MTX治疗的患者易发生病毒感染，我们采用无环鸟苷滴眼液涂抹口唇或口含干扰素，涂抹口唇，每日3～5次，用此方法，可使药物直接作用于局部，从而发挥干扰素抗病毒、抗肿瘤、增强免疫力的功能，效果很好。本组病例中发生口腔溃疡6例，其中病毒性口角炎1例，经过积极的治疗和护理后于7～10天内痊愈。
2.3.4 其他
HD/MD-MTX使白血病细胞迅速分解、死亡，引起高尿酸血症。因此，化疗期间要鼓励患者多饮水，维持每日液体量1500～2000ml，尿量2500ml以上，给予碳酸氢钠和别嘌呤醇碱化尿液，密切观察尿液的性状、量，定时监测尿pH值，准确记录出入液量。此外，HD/MD-MTX还会引发肝毒性、神经系统的损害及皮肤黏膜的不良反应，因此，要观察患儿的心率、呼吸，倾听患儿及家属的主诉，及早发现中枢神经系统的症状和口腔、皮肤黏膜的变化，密切观察各项生化指标，复查肝肾功能，本组病例中有3例患者用药后出现ALT、AST轻度升高，给予保肝治疗后逐步恢复了正常，2例患者用药期间出现颈、面部皮肤发红，给予抗过敏治疗1～3天后消退。所有患者均无神经系统及泌尿系统症状，肾功能、心电图治疗前后均正常。
参考文献
[1]张之南.协和血液病学.北京：中国协和医科大学出版社，2004，361.
[2]卞寿庚.白血病.北京：中国医药科技出版社，2003，148.
【关键词】 甲安蝶呤 髓外白血病 护理
1 临床资料
1.1 一般资料
60例急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿，进行240例次，男36例，女24例，年龄2～12岁，平均年龄7岁。所有患儿均在取得化疗第一阶段骨髓完全缓解（CR）及第二阶段强化后再接受HD/MD-MTX的治疗。
1.2 治疗方法
每次的MTX按 2-3或5g/每平方米计算总量，开始用总量的 10%加入5%葡萄糖50ml中，半小时至1小时内快速滴入，然后在 2小时内完成腰椎穿刺并予MTX、或Ara-c及地塞米松两联或三联化疗药鞘内注射，剩余的MTX加入5%葡萄糖200ml用输液泵与之前后持续匀速维持静滴24h，15天注射一次，连续4次为一疗程。
2 护理措施
2.1 心理护理
由于ALL患儿在经过了早期的诱导化疗缓解和第二阶段的强化后，都已深刻的体会到化疗药物给躯体和心理带来的损害，而此次化疗剂量增大，毒副作用也比以往更加明显，患儿及家属易产生紧张、恐惧等情绪，当出现感染、出血等并发症时患儿及家属又会产生急躁和失落感。再者，为了防止交叉感染，限制了探访人员，患儿会觉得很孤独而情绪消沉，这些不良情绪都会影响化疗的顺利进行及今后的治疗效果。我科根据患儿年龄不同及家属心理需求不同、文化修养、性格特征、家庭环境等，因人而异，有针对性的进行心理疏导，主动与患儿交流，向其及家属讲解此次化疗的必要性，取得患儿及家属的配合，介绍成功的病例，从而树立其战胜疾病的信心和勇气。在治疗期间，以温和、诚恳、热情的态度对待患儿，积极为其排忧解难。在生活上，主动关心、协助患儿，鼓励其听广播、音乐、阅读喜爱的书籍、玩喜爱的游戏，给患儿讲故事，与患儿建立感情，消除患儿对我们的恐惧心理，分散其注意力，并对年龄较大患儿教会其进行自我调节的方法，从而保证了化疗的顺利进行。
2.2 用药期间的护理
（1）由于化疗药物的细胞毒性作用易导致静脉管壁及周围组织的化学性炎症。因此，在我科，全部化疗病人一律使用中心静脉导管，使用微量输液泵控制液体流速，在输液过程中，加强巡视，防止管道脱落。
（2）HD/MD-MTX静脉滴注后，大部分由肾脏原形排出，只有少部分经胆道，最后由粪便排出。肾功能受损的患儿，MTX的排泄减少，血药浓度增高，因此，在进行MD/HD-MTX治疗前后，必须有充分大量的水化和碱化治疗，待尿液PH值成碱性，方可进行，有肝肾功能受损的患儿，暂缓进行HD/MD-MTX的治疗。
（3）稳定而有效的血药浓度既可以给四氢叶酸钙（CF）对MTX的解救提供有效数据，又可以最大限度地发挥MTX的抗肿瘤作用，从而提高血液缓解率，并减轻药物的毒副作用，因此，有必要对血药浓度进行跟踪监测，为了保证监测的准确性，需要注意以下几点：①MTX要按时足量给药；②确保微量输液泵在整个输注过程中处于正常的工作状态；③严格遵循采血的时间及采血量，在每次HD/MD-MTX输注结束后20h及时准确抽取静脉血2ml置于普通试管内并避光立即送检；④采血的部位应选择输注MTX的对侧肢体而非同侧肢体，以客观的反映药物在血液中的浓度。
（4）由于HD/MD-MTX能阻断叶酸的代谢合成，因此，HD/MD-MTX滴注结束后18h必须开始使用四氢叶酸钙（CF）解救，每隔6h解救一次，连续6次解救，及时的解救，可大大地减轻MTX的毒副作用，因此，每次的解救注射要按时足量，准确无误。
2.3 不良反应的护理
2.3.1 胃肠道反应
MTX和其他化疗药一样，容易引发恶心、呕吐等消化道的不良反应[2]。在本组病例中，所有患儿均出现不同程度的食欲下降、恶心、呕吐，其中有2例出现低钾、低钠等水电解质紊乱。我科采用H3-受体阻滞剂欧贝4-8mg有针对性地在化疗前30min静脉推注，反应特别严重者，于MTX输注结束后再静脉推注欧贝4mg。经上述处理后，大部分患者胃肠道反应减轻。同时，我们鼓励患儿在呕吐间歇期进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的食物，少食多餐，对于剧烈、频繁的呕吐并伴有水电解质紊乱的患者，必要时静脉补充营养液及电解质，以维持机体所需的能量。
2.3.2 骨髓抑制
骨髓抑制不明显，一般在使用HD-MTX的患儿中才个别出现，以粒细胞减少为主，血小板降低相对较少，由于粒细胞缺乏，患者的免疫力极低，易并发感染。最常见的感染部位为口腔黏膜和上呼吸道感染。在本组病例中，有15例次患儿出现骨髓抑制，其中有12例次患儿出现感染，6例出现口腔感染，3例为上呼吸道感染， 2例肛周感染，1例为发热，但未找到明显感染灶。此时，应对患儿实施保护性隔离措施，将患儿置于单人无菌层流床，保持病房空气清新，用紫外线空气消毒2次/d，每次30min，健之素消毒液擦拭墙壁、门窗、地面及室内物品，1次/d。患儿食物用微波炉加热消毒后方可进食，每天早上及睡前、餐前用口泰漱口液漱口，早晚及排便后用复方氯己定溶液坐浴30min，督促患者养成饭前便后勤洗手的习惯。医务人员严格执行无菌技术，限制探视人员，防止交叉感染。每日严密观察外周血象的变化，当白细胞<1.0×109/L时，给患儿及时应用粒细胞集落刺激因子瑞白100μg皮下注射，1次/d，以促进白细胞的迅速回升，缩短骨髓抑制期，使用高效广谱抗生素控制感染，严密监测体温的变化，每隔4h测量体温1次，高热时使用冰袋物理降温或配合使用美林糖浆或瑞芝清口服，大量出汗时嘱其多饮水，并及时更换潮湿的衣服、被褥等，防止受凉感冒，严密观察患儿有无皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便等，以及有无头痛、视物模糊、嗜睡、瞳孔大小不一等颅内出血的表现，Q4h测生命体征，当血小板<20×109/L时，给予止血药物静脉滴注，必要时（血小板<8×109/L）输注机采血小板，嘱患儿卧床休息，避免情绪激动，避免碰撞及剧烈活动，勿用指甲抓皮肤、挖鼻孔，避免剔牙，用软毛牙刷刷牙，在血小板降低期间，4例有皮肤散在瘀点，1例有鼻衄，2例有牙龈出血，经给予对症治疗后，症状逐渐消失。
2.3.3 预防口腔溃疡的护理
HD/MD-MTX最常见的毒副作用是口腔黏膜的损害，常在化疗后3～5天出现。因此，加强口腔护理是预防或减轻口腔溃疡的关键。每班要严密观察口腔黏膜的变化，指导患儿避免进食辛辣等刺激的食物，勤漱口以保持口腔清洁。我科用生理盐水100ml加入制霉素100万u配制成漱口液，督促患者饭前、饭后、睡前用漱口液和2.5%碳酸氢钠溶液交替含漱，每次2min，含漱时注意舌下、牙缝、颊部等处都得到机械性冲洗，该方法对预防口腔溃疡有较好的效果。如已发生口腔黏膜溃疡，可加用口泰漱口液漱口，延长含漱时间，增加含漱次数，并进行特殊口腔护理3次/d，在溃疡处涂碘甘油，或用庆大霉素湿敷溃疡面，以促进溃疡面的愈合。接受HD/MD-MTX治疗的患者易发生病毒感染，我们采用无环鸟苷滴眼液涂抹口唇或口含干扰素，涂抹口唇，每日3～5次，用此方法，可使药物直接作用于局部，从而发挥干扰素抗病毒、抗肿瘤、增强免疫力的功能，效果很好。本组病例中发生口腔溃疡6例，其中病毒性口角炎1例，经过积极的治疗和护理后于7～10天内痊愈。
2.3.4 其他
HD/MD-MTX使白血病细胞迅速分解、死亡，引起高尿酸血症。因此，化疗期间要鼓励患者多饮水，维持每日液体量1500～2000ml，尿量2500ml以上，给予碳酸氢钠和别嘌呤醇碱化尿液，密切观察尿液的性状、量，定时监测尿pH值，准确记录出入液量。此外，HD/MD-MTX还会引发肝毒性、神经系统的损害及皮肤黏膜的不良反应，因此，要观察患儿的心率、呼吸，倾听患儿及家属的主诉，及早发现中枢神经系统的症状和口腔、皮肤黏膜的变化，密切观察各项生化指标，复查肝肾功能，本组病例中有3例患者用药后出现ALT、AST轻度升高，给予保肝治疗后逐步恢复了正常，2例患者用药期间出现颈、面部皮肤发红，给予抗过敏治疗1～3天后消退。所有患者均无神经系统及泌尿系统症状，肾功能、心电图治疗前后均正常。
参考文献
[1]张之南.协和血液病学.北京：中国协和医科大学出版社，2004，361.
[2]卞寿庚.白血病.北京：中国医药科技出版社，2003，148.