论文部分内容阅读
【摘要】 目的 观察牵引推拿结合针刺理疗对于治疗椎动脉型颈椎病的临床效果。方法 将确诊的180例椎动脉型颈椎病患者，随机分为三组：实验组60例，采取牵引推拿结合针刺理疗的方法治疗；对照组分成两组：一组为针刺理疗组，60例，采取坐位或俯卧位针刺+TDP灯照射的方法治疗；另一组为牵引推拿组，60例，采取坐位或仰卧位牵引+手法推拿的方法治疗。将三组在治疗前后的效果进行临床分析与疗效比较。结果 实验组的疗效总有效率（100%）明显高于对照组（针刺理疗组总有效率：75%；牵引推拿组总有效率：80%）；实验组的治愈率（86.7%）明显大于对照组（针刺理疗组治愈率：33.3%；牵引推拿组治愈率：61.6%）。结论 将牵引推拿结合针刺理疗治疗椎动脉型颈椎病能显著提高疗效，明显缩短疗程，且安全可靠。
【关键词】 手法推拿；针刺理疗；坐位牵引；椎动脉型颈椎病；临床疗效
颈椎病是一种临床上较为常见的疾病，多发于中老年人，但近些年来由于人们伏案工作时间的延长以及感受风、寒、湿等其他因素，致使发病年龄提前，逐渐趋向于低龄化。该病系由于颈项部长期劳损后发生退行性病理变化，继而刺激或挤压到相应节段的神经和血管从而引发的一系列临床症状的一种综合征。椎动脉型颈椎病是颈椎病中常见的类型之一，临床表现为头痛，头晕，视物昏花，恶心呕吐伴颈项酸胀不适，甚至猝倒等。主要系由于病变部位相应节段的颈部椎动脉受到刺激或压迫引起脑供血不足所致。余自2013年3月——2014年3月经过一年的临床观察与分析研究，认为采用牵引推拿结合针刺理疗治疗该型颈椎病，疗效显著、安全可靠，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 该180例患者：实验组60例，男23例，女37例，年龄35-72岁，平均年龄49.8±2.4岁，病程3个月-13年，平均病程6.3±1.2年；对照组：针刺理疗组60例，男26例，女34例，年龄33-70岁，平均年龄50.1±1.9岁，病程3个月-12年，平均病程7.1±1.3年；牵引按摩组60例，男31例，女29例，年龄35-71岁，平均年龄48.9±1.6岁，病程3个月-13年，平均病程为6.8±1.5年。
1.2 影像学资料 180例全部摄颈椎侧位及双斜位片，其中18例增摄颈椎过伸、过屈功能位片，23例增摄颈椎张口位片，94例增摄MRA片，45例增摄DSA扫描。影像学发现颈椎生理曲度消失者102例，反弓者44例，环枢关节侧块滑移者13例，luschka关节骨赘或关节突关节增生者147例，棘突偏歪或患椎移位者87例，DSA检查示单侧椎动脉血管狭窄者32例，MRA检查示单侧椎动脉血管变细者48例。
1.3 临床症状及体征 一侧偏头痛或后脑勺痛者93例，头晕者58例，视物昏花者22例，猝倒者5例，一过性瘫痪者2例。旋颈试验阳性78例，颈部活动受限者32例。
以上病例均符合《中医病症诊断疗效标准》[1]椎动脉型颈椎病诊断标准。
1.4 疾病排除标准 ①耳源性眩晕：如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞等；②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患；③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化致椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等；④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎-基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等；⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。
1.5 治疗方法
1.5.1 牵引方法 坐位或仰卧位，时间一般在20分钟左右，选择牵引重量在3-6Kg之间，因人而异。对于颈椎反弓者宜坐位牵引，牵引绳和悬重在病人后方。对于眩晕较重者宜卧位牵引，并随时观察患者病情变化，以便及时应急处理。
1.5.2 推拿治疗
1.5.2.1 取穴 颈夹脊穴、风池、风府、天柱、哑门、大椎、完骨、头维、角孙、桥弓、百会、印堂、太阳等。
1.5.2.2 具体操作步骤 ①患者坐位或俯卧位，医者立于其身后一侧，双手拇指一指禅推颈华佗夹脊穴、风池、天柱、完骨穴等，重点在病变疼痛部位约5分钟；②拇食二指拿揉颈华佗夹脊、风池、完骨等穴，约3分钟；③拇指点、按、揉风府、哑门、大椎、天宗等穴，约3分钟；④一指禅推百会、印堂、太阳等穴，约3分钟；④对于视物昏花者，医者双手拇指轮推眼眶，点按睛明、鱼腰、四白等穴，约3分钟；⑥食、中、无名三指并拢扫散头维与角孙穴，约2分钟；⑦食、中二指并拢推抹单侧桥弓穴，约1分钟；⑧医者五指从额前至脑后拿五经，3-5遍；⑨医者左前臂及左肘托住患者下颌骨体，右手托住患者后枕部，嘱其放松，低头，缓慢向上拔伸1-2分钟后行左右旋转，缓慢而轻柔地摇晃颈项部3-5遍；当颈项旋转到患者能耐受的最大限度时，双手协同反方向轻柔发力，斜扳患者颈项部[2]，往往可听到“啪”的弾响声，患者症状随即缓解或消失，但声响不刻意强求；⑩对有棘突偏歪或患椎移位的患者，在上述手法治疗的同时，还可以采取拔伸牵引按压椎板法使患椎复位。医者在垂直牵引颈椎下用拇指反方向按压患椎椎板，进行颈椎短杠杆手法微调[3]，力量要适中，不宜过重，方向朝向脊柱正中线；○11掌擦患者颈项疼痛等处3-5遍，以透热为度。
1.6 针刺理疗 根据患者临床症状及体征，灵活选择上述穴位进行针刺，进针时手法宜稳、准、迅、巧。偏实证者宜泻，偏虚证者宜补，一般者宜平补平泻为主。每次留针30分钟，每间隔10分钟行针一次，同时用市售TDP灯照射，时间同针刺。牵引推拿结合针刺理疗组则采用上述方法共同进行。针刺理疗治疗次数、时长、周期都与牵引推拿组一致。
1.7 疗效评定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》。治愈：临床症状与体征全部消失，能参加正常劳动与工作；好转：头痛、头晕等自觉症状明显减轻，颈椎功能明显改善；显效：头痛、头晕等自觉症状有所减轻，但因受寒、劳累、不良情绪等其它诱因而反复发作，颈椎功能有所改善；无效：症状与体征无改善。 2 治疗结果
经过两个疗程的治疗，实验组：治愈52例，好转6例，显效2例，无效0例，治愈率为86.6%，总有效率为100%；针刺理疗组：治愈20例，好转14例，显效11例，无效15例，治愈率为33.3%，总有效率为75%；牵引推拿组：治愈37例，好转5例，显效6例，无效12例，治愈率为61.6%，总有效率为80%。
总有效率为治愈率、好转率、显效率的总和。从以上统计可以看出：实验组即综合治疗组总有效率明显高于两组对照组。
3 讨论与体会
3.1 由于现代社会伏案工作较多 办公电脑化，头颅或颈部长时间处于前屈位，慢慢地就会导致颈椎生理曲度减小、消失、变直以致于反弓，继而造成颈椎动脉受牵拉、狭窄。加之椎动脉在出第7颈横突孔后进入颅内之前这一段上行的过程中要经历6个不同程度的生理弯曲，这就极易造成颈部椎动脉血流不畅。再者随着年龄的增长，颈椎骨质增生，颈椎间盘退变，颈部软组织因感受风、寒、湿及不当外力等所致的急慢性损伤等等一系列病理变化，颈部椎动脉受刺激或挤压或扭转的几率就更大，这就造成上行进入颅内的动脉血流量减少，从而引起灌注脑部的血液不足，使一定区域脑细胞营养代谢障碍，而出现头痛、头晕，视物昏花等一系列症状。牵引推拿使椎体间隙距离扩大，降低颈椎间盘内承受的压力，帮助突出的组织回归原位，解除或缓解椎动脉的受压状况，从而完全治愈颈椎病或减轻颈椎病临床症状，提高患者的生活质量。相关研究指出，若牵引与人体所呈的角度较小，那么力度最大的位置应该在上端，若牵引时与人体所呈的角度逐渐变大，那么最大用力区应当随着角度增大而渐渐往下移调，可见颈椎弯曲程度的变化会对应用牵引手法时的用力区产生影响[4]。笔者在临床上，会依据患者颈椎的具体情况来调整牵引的角度、力度及位置，结果显示疗效确切。手法推拿一般先理筋，放松颈项部软组织，舒筋活络，松解粘连，后运用脊柱定点旋转复位法[5]及脊柱短杠杆微调手法进行调整，纠正椎体的不稳，滑移，偏歪，从而解除受压椎动脉的刺激与压迫，改善和恢复椎动脉的良好血供，且手法推拿后局部软组织温度升高也起到很好的活血通络、消淤散结止痛作用。
3.2 颈及痛疼部位的穴位针刺与理疗 能够解除椎动脉的痉挛，舒张血管，加速上行进入颅内的血液循环，增加脑部血流量，促进脑细胞代谢；同时，针刺理疗本身就具有镇痛、镇静作用，对于缓解甚至消除患者的焦虑、紧张情绪起到极大的治疗作用。
3.3 笔者在工作中深刻体会 超过90%的该型患者都是可以运用非手术方法综合治疗能够治愈的，少数经过非手术治疗确实无效的，建议手术治疗。临床上一定要严格掌握适应症与禁忌症，绝对要遵守临床操作规范，该检查的一定要详细、认真、全面的检查，手法推拿时要专注、柔和、切忌暴力、蛮力，真正要达到“法随心出，手随法转”“术施于外而巧生于内”的境界才能得心应手。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社1994：189-190.
[2] 龙层花，主编.脊椎病因治疗学[M].第1版.第1次印刷.世界图书出版公司北京公司，2012.06.109-116.
[3] 李文建著.沈国权教授脊柱短杠杆微调手法简介[J/OL].www.haodf.com，2009.02.17.
[4] 芦猛，吴兴辉，王志彬，等著.中医药疗法治疗神经根型颈椎病的研究近况[J].辽宁：中医药大学学报，2009（06）：262-263.
[5] 水无常著.冯天有教授脊柱定点旋转复位法[J].www.56.com/.../ NTAONTgwODc.html，2012.10.8.
【关键词】 手法推拿；针刺理疗；坐位牵引；椎动脉型颈椎病；临床疗效
颈椎病是一种临床上较为常见的疾病，多发于中老年人，但近些年来由于人们伏案工作时间的延长以及感受风、寒、湿等其他因素，致使发病年龄提前，逐渐趋向于低龄化。该病系由于颈项部长期劳损后发生退行性病理变化，继而刺激或挤压到相应节段的神经和血管从而引发的一系列临床症状的一种综合征。椎动脉型颈椎病是颈椎病中常见的类型之一，临床表现为头痛，头晕，视物昏花，恶心呕吐伴颈项酸胀不适，甚至猝倒等。主要系由于病变部位相应节段的颈部椎动脉受到刺激或压迫引起脑供血不足所致。余自2013年3月——2014年3月经过一年的临床观察与分析研究，认为采用牵引推拿结合针刺理疗治疗该型颈椎病，疗效显著、安全可靠，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 该180例患者：实验组60例，男23例，女37例，年龄35-72岁，平均年龄49.8±2.4岁，病程3个月-13年，平均病程6.3±1.2年；对照组：针刺理疗组60例，男26例，女34例，年龄33-70岁，平均年龄50.1±1.9岁，病程3个月-12年，平均病程7.1±1.3年；牵引按摩组60例，男31例，女29例，年龄35-71岁，平均年龄48.9±1.6岁，病程3个月-13年，平均病程为6.8±1.5年。
1.2 影像学资料 180例全部摄颈椎侧位及双斜位片，其中18例增摄颈椎过伸、过屈功能位片，23例增摄颈椎张口位片，94例增摄MRA片，45例增摄DSA扫描。影像学发现颈椎生理曲度消失者102例，反弓者44例，环枢关节侧块滑移者13例，luschka关节骨赘或关节突关节增生者147例，棘突偏歪或患椎移位者87例，DSA检查示单侧椎动脉血管狭窄者32例，MRA检查示单侧椎动脉血管变细者48例。
1.3 临床症状及体征 一侧偏头痛或后脑勺痛者93例，头晕者58例，视物昏花者22例，猝倒者5例，一过性瘫痪者2例。旋颈试验阳性78例，颈部活动受限者32例。
以上病例均符合《中医病症诊断疗效标准》[1]椎动脉型颈椎病诊断标准。
1.4 疾病排除标准 ①耳源性眩晕：如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞等；②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患；③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化致椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等；④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎-基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等；⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。
1.5 治疗方法
1.5.1 牵引方法 坐位或仰卧位，时间一般在20分钟左右，选择牵引重量在3-6Kg之间，因人而异。对于颈椎反弓者宜坐位牵引，牵引绳和悬重在病人后方。对于眩晕较重者宜卧位牵引，并随时观察患者病情变化，以便及时应急处理。
1.5.2 推拿治疗
1.5.2.1 取穴 颈夹脊穴、风池、风府、天柱、哑门、大椎、完骨、头维、角孙、桥弓、百会、印堂、太阳等。
1.5.2.2 具体操作步骤 ①患者坐位或俯卧位，医者立于其身后一侧，双手拇指一指禅推颈华佗夹脊穴、风池、天柱、完骨穴等，重点在病变疼痛部位约5分钟；②拇食二指拿揉颈华佗夹脊、风池、完骨等穴，约3分钟；③拇指点、按、揉风府、哑门、大椎、天宗等穴，约3分钟；④一指禅推百会、印堂、太阳等穴，约3分钟；④对于视物昏花者，医者双手拇指轮推眼眶，点按睛明、鱼腰、四白等穴，约3分钟；⑥食、中、无名三指并拢扫散头维与角孙穴，约2分钟；⑦食、中二指并拢推抹单侧桥弓穴，约1分钟；⑧医者五指从额前至脑后拿五经，3-5遍；⑨医者左前臂及左肘托住患者下颌骨体，右手托住患者后枕部，嘱其放松，低头，缓慢向上拔伸1-2分钟后行左右旋转，缓慢而轻柔地摇晃颈项部3-5遍；当颈项旋转到患者能耐受的最大限度时，双手协同反方向轻柔发力，斜扳患者颈项部[2]，往往可听到“啪”的弾响声，患者症状随即缓解或消失，但声响不刻意强求；⑩对有棘突偏歪或患椎移位的患者，在上述手法治疗的同时，还可以采取拔伸牵引按压椎板法使患椎复位。医者在垂直牵引颈椎下用拇指反方向按压患椎椎板，进行颈椎短杠杆手法微调[3]，力量要适中，不宜过重，方向朝向脊柱正中线；○11掌擦患者颈项疼痛等处3-5遍，以透热为度。
1.6 针刺理疗 根据患者临床症状及体征，灵活选择上述穴位进行针刺，进针时手法宜稳、准、迅、巧。偏实证者宜泻，偏虚证者宜补，一般者宜平补平泻为主。每次留针30分钟，每间隔10分钟行针一次，同时用市售TDP灯照射，时间同针刺。牵引推拿结合针刺理疗组则采用上述方法共同进行。针刺理疗治疗次数、时长、周期都与牵引推拿组一致。
1.7 疗效评定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》。治愈：临床症状与体征全部消失，能参加正常劳动与工作；好转：头痛、头晕等自觉症状明显减轻，颈椎功能明显改善；显效：头痛、头晕等自觉症状有所减轻，但因受寒、劳累、不良情绪等其它诱因而反复发作，颈椎功能有所改善；无效：症状与体征无改善。 2 治疗结果
经过两个疗程的治疗，实验组：治愈52例，好转6例，显效2例，无效0例，治愈率为86.6%，总有效率为100%；针刺理疗组：治愈20例，好转14例，显效11例，无效15例，治愈率为33.3%，总有效率为75%；牵引推拿组：治愈37例，好转5例，显效6例，无效12例，治愈率为61.6%，总有效率为80%。
总有效率为治愈率、好转率、显效率的总和。从以上统计可以看出：实验组即综合治疗组总有效率明显高于两组对照组。
3 讨论与体会
3.1 由于现代社会伏案工作较多 办公电脑化，头颅或颈部长时间处于前屈位，慢慢地就会导致颈椎生理曲度减小、消失、变直以致于反弓，继而造成颈椎动脉受牵拉、狭窄。加之椎动脉在出第7颈横突孔后进入颅内之前这一段上行的过程中要经历6个不同程度的生理弯曲，这就极易造成颈部椎动脉血流不畅。再者随着年龄的增长，颈椎骨质增生，颈椎间盘退变，颈部软组织因感受风、寒、湿及不当外力等所致的急慢性损伤等等一系列病理变化，颈部椎动脉受刺激或挤压或扭转的几率就更大，这就造成上行进入颅内的动脉血流量减少，从而引起灌注脑部的血液不足，使一定区域脑细胞营养代谢障碍，而出现头痛、头晕，视物昏花等一系列症状。牵引推拿使椎体间隙距离扩大，降低颈椎间盘内承受的压力，帮助突出的组织回归原位，解除或缓解椎动脉的受压状况，从而完全治愈颈椎病或减轻颈椎病临床症状，提高患者的生活质量。相关研究指出，若牵引与人体所呈的角度较小，那么力度最大的位置应该在上端，若牵引时与人体所呈的角度逐渐变大，那么最大用力区应当随着角度增大而渐渐往下移调，可见颈椎弯曲程度的变化会对应用牵引手法时的用力区产生影响[4]。笔者在临床上，会依据患者颈椎的具体情况来调整牵引的角度、力度及位置，结果显示疗效确切。手法推拿一般先理筋，放松颈项部软组织，舒筋活络，松解粘连，后运用脊柱定点旋转复位法[5]及脊柱短杠杆微调手法进行调整，纠正椎体的不稳，滑移，偏歪，从而解除受压椎动脉的刺激与压迫，改善和恢复椎动脉的良好血供，且手法推拿后局部软组织温度升高也起到很好的活血通络、消淤散结止痛作用。
3.2 颈及痛疼部位的穴位针刺与理疗 能够解除椎动脉的痉挛，舒张血管，加速上行进入颅内的血液循环，增加脑部血流量，促进脑细胞代谢；同时，针刺理疗本身就具有镇痛、镇静作用，对于缓解甚至消除患者的焦虑、紧张情绪起到极大的治疗作用。
3.3 笔者在工作中深刻体会 超过90%的该型患者都是可以运用非手术方法综合治疗能够治愈的，少数经过非手术治疗确实无效的，建议手术治疗。临床上一定要严格掌握适应症与禁忌症，绝对要遵守临床操作规范，该检查的一定要详细、认真、全面的检查，手法推拿时要专注、柔和、切忌暴力、蛮力，真正要达到“法随心出，手随法转”“术施于外而巧生于内”的境界才能得心应手。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社1994：189-190.
[2] 龙层花，主编.脊椎病因治疗学[M].第1版.第1次印刷.世界图书出版公司北京公司，2012.06.109-116.
[3] 李文建著.沈国权教授脊柱短杠杆微调手法简介[J/OL].www.haodf.com，2009.02.17.
[4] 芦猛，吴兴辉，王志彬，等著.中医药疗法治疗神经根型颈椎病的研究近况[J].辽宁：中医药大学学报，2009（06）：262-263.
[5] 水无常著.冯天有教授脊柱定点旋转复位法[J].www.56.com/.../ NTAONTgwODc.html，2012.10.8.