静脉误滴普鲁卡因中毒死亡1例的教训

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病例摘要:肖某,女,28岁。剖腹产后下腹部切口不愈1年余,于1981年6月18日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。手术顺利,麻醉满意,切除腹壁瘘管及子宫。于关腹时更换液体,误将1%普鲁卡因液当作平衡盐液输入,75分钟内共输入370ml。当输入液体40分钟时,病人出现神志不清,面部、四肢肌肉抽搐,按高热惊厥处理无效。于75分钟时呼吸、心跳骤停,即时抢救并更换液体。经抢救,心跳、呼吸恢复,但有间断抽搐,病人始终处于深昏迷状态,终因脑水肿、呼吸循环衰竭经抢救4天无效而死亡。 Case Summary: Xiao Mou, female, 28 years old. Cesarean lower abdominal incision unhealed more than 1 years, in June 18, 1981 under continuous epidural anesthesia laparotomy. Successful operation, anesthesia satisfaction, removal of abdominal fistula and uterus. When the abdomen to replace the liquid, mistakenly 1% procaine solution as a balanced salt input, a total of 370 minutes to enter 370ml. When the infusion of liquid 40 minutes, the patient appeared unconscious, facial, limb muscle twitch, according to the febrile seizures invalid. Breathing at 75 minutes, sudden cardiac arrest, immediate rescue and replacement of fluids. Rescued, heartbeat, respiration, but intermittent convulsions, the patient is always in a deep coma, eventually brain edema, respiratory failure due to rescue 4 days died.
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