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摘要目的:探讨重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生机制和治疗方法。方法:对重型颅脑损伤去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的32例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:13例进展型和有脑室受压或临床症状明显的稳定型患者采用静脉留置针穿刺引流,19例消退型和部分稳定型患者采用非手术治疗,临床症状均得到缓解和治愈。结论:采用静脉留置针穿刺引流治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者,效果满意。
关键词重型颅脑损伤去骨瓣减压术硬膜下积液静脉留置针
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.020
资料与方法
2006年12月～2009年12月收治重型颅脑损伤去骨瓣减压患者115例,男28例,女4例;年龄2～68岁,平均36岁;均有明确头部外伤,开放性颅脑损伤3例,闭合性颅脑损伤29例。致伤原因:车祸伤28例,坠跌伤3例,打击伤1例。临床表现:入院时浅度昏迷10例,中度昏迷16例,深度昏迷6例,一侧瞳孔散大20例,双侧瞳孔散大8例,GCS评分4～8分29例,4分以下3例。入院时均行头部CT检查:急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤21例,急性硬膜下血肿合并急性硬膜外血肿4例,急性硬膜外血肿合并脑挫裂伤3例,脑内血肿2例,弥漫性轴索损伤2例。入院后,32例患者全麻下行颅内血肿清除加去骨瓣减压术,29例行单侧去骨瓣减压术,3例行双侧去骨瓣减压术。术后常规给予抗炎、脱水、止血、促醒、营养神经细胞及对症处理,病情趋于稳定或有不同程度的好转,于术后第2、4、7、14天常规复查颅脑CT,发现4～7天出现硬膜下积液4例,7～14天19例,14天以后9例,对出现硬膜下积液的患者均行动态颅脑CT检查。1例行单侧去骨瓣减压术的患者出现对侧硬膜下积液,6例硬膜下积液进行性增加。硬膜下积液量根据多田氏公式计算,积液量≤20ml15例,21～50ml12例,50～100ml4例,>100ml1例。
对积液量≤20ml及部分积液量为21～50ml且中线结构移位不明显、减压窗张力不高、病情稳定的患者,采取保守治疗:限制强脱水剂的使用,适当补充胶体液以提高血浆渗透压,适当增加补液量,使用神经营养药物改善,促进积液吸收,并行动态颅脑CT检查。
对于积液量较多、有脑室受压或临床症状明显的稳定型患者,以及动态颅脑CT检查积液量增多的患者,均采用静脉留置针穿刺引流治疗。具体方法:①均取仰卧位,头偏向健侧,清洁穿刺部位皮肤,碘酊消毒,自积液最低位置向积液中心穿刺,留置针进入硬膜下腔时即可退针芯,用专用透明敷贴覆盖整个留置针固定,骨窗外垫2～3块纱布,弹力网加压包扎;②采用平卧头低位15°～20°,卧向患侧,以促进脑组织复位,引流袋置于耳屏水平位;③引流时间5～7天,引流量50～200ml/日,平均80ml/日。静脉补液2500ml左右。对1例行单侧去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液的患者给予钻孔引流。
结果
本组13例采用静脉留置针穿刺引流治疗,19例采取保守治疗。硬膜下积液消失25例;硬膜下积液明显减少6例,出院后给予随访,行颅骨修补后积液消失;1例患者硬膜下积液未见明显减少,出现等颅压脑积水,由于经济原因未再治疗。通过对本组病人的治疗,笔者认为多数重型颅脑损伤去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者经保守治疗和静脉留置针穿刺引流治疗效果满意。
讨论
外伤性硬膜下积液的病因及发病机制:①蛛网膜破裂、活瓣形成学说;②颅脑创伤后破坏了血脑屏障,毛细血管通透性增强,血浆成分大量渗出,形成积液聚集于硬膜下腔,其蛋白含量高,渗透压亦升高,周围脑细胞水分和蛛网膜下腔脑脊液增多。老年患者因脑萎缩的存在,使颅内游离间隙增大,蛛网膜下腔脑脊液增多,有利于本病的发生[1];③盲目、大剂量使用甘露醇脱水或过度脱水,使脑组织体积萎缩,脑脊液渗透漏在扩大的硬膜下腔,导致积液增多;④脑脊液吸收障碍学说[2,3]:脑组织挫伤坏死、术后脑水肿、脑血管痉挛造成蛛网膜粘连,使脑脊液循环受阻,聚集在局部形成硬膜下积液。持续硬膜下外引流术是目前治疗硬膜下积液较常用的方法[4]。
静脉留置针应用于引流治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者具有以下优点:①无创面,拔管后恢复快,无瘢痕;②密闭性好,易于固定;③留置针进入硬膜下腔时即可退针芯,不易伤及脑组织。专用透明敷贴可覆盖整个留置针,不易脱管、方便观察穿刺部位;④操作简便易行,直接穿刺,不必更换针头;患者中途外出检查,用活塞夹夹住Y型延长管即可,易于进行翻身、叩背、吸痰等操作;⑤留置针可保留5～7天,可避免反复穿刺抽液给患者造成的痛苦与恐惧。注意事项:①引流速度需控制,不可短时间内引流出大量积液,防止颅压骤降造成出血,引流管固定高度根据患者病情确定,每日引流量在200ml以下为宜;②放置引流管时严格无菌操作,并保持引流管根部及连接处无菌,引流管留置时间不应超过1周,适量给予抗生素预防感染。尤其注意穿刺深度均在5～10mm,以免损伤脑组织而造成严重后果。留置针既避免了锐利针芯伤及脑组织,又使外套管有针芯支撑,顺利进入硬脑膜下腔。因其外套管较柔软,可适当延长至10～15mm。该办法既使减压不致太快,减少远隔部位的出血机会,又使硬膜下间隙逐渐消失,脑组织膨起复位良好,简便实用,安全可靠,效果较其他方法更为满意。
对于硬膜下积液,无论采取何种治疗,使脑组织膨起是关键,在治疗过程中有效提高血浆胶体渗透压,早期使用改善脑循环药物及神经细胞活化剂,对提高疗效、改善预后有重要意义。
参考文献
1江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医出版社,1999:470-471.
2雷鹏,王钰,田立桩,等.格拉斯哥记分3～5颅脑创伤的临床救治及探讨.西北国防医学杂志,2006,27(1):24-27.
3雷鹏.把握重型颅脑创伤救治中的关键点.创伤外科杂志,2006,8(5):385-387.
4 齐翔,张金哲,邹哲伟.婴幼儿化脓性脑膜炎致硬膜下积液的外科治疗.中华神经外科杂志,2002,6:357-359.
关键词重型颅脑损伤去骨瓣减压术硬膜下积液静脉留置针
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.020
资料与方法
2006年12月～2009年12月收治重型颅脑损伤去骨瓣减压患者115例,男28例,女4例;年龄2～68岁,平均36岁;均有明确头部外伤,开放性颅脑损伤3例,闭合性颅脑损伤29例。致伤原因:车祸伤28例,坠跌伤3例,打击伤1例。临床表现:入院时浅度昏迷10例,中度昏迷16例,深度昏迷6例,一侧瞳孔散大20例,双侧瞳孔散大8例,GCS评分4～8分29例,4分以下3例。入院时均行头部CT检查:急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤21例,急性硬膜下血肿合并急性硬膜外血肿4例,急性硬膜外血肿合并脑挫裂伤3例,脑内血肿2例,弥漫性轴索损伤2例。入院后,32例患者全麻下行颅内血肿清除加去骨瓣减压术,29例行单侧去骨瓣减压术,3例行双侧去骨瓣减压术。术后常规给予抗炎、脱水、止血、促醒、营养神经细胞及对症处理,病情趋于稳定或有不同程度的好转,于术后第2、4、7、14天常规复查颅脑CT,发现4～7天出现硬膜下积液4例,7～14天19例,14天以后9例,对出现硬膜下积液的患者均行动态颅脑CT检查。1例行单侧去骨瓣减压术的患者出现对侧硬膜下积液,6例硬膜下积液进行性增加。硬膜下积液量根据多田氏公式计算,积液量≤20ml15例,21～50ml12例,50～100ml4例,>100ml1例。
对积液量≤20ml及部分积液量为21～50ml且中线结构移位不明显、减压窗张力不高、病情稳定的患者,采取保守治疗:限制强脱水剂的使用,适当补充胶体液以提高血浆渗透压,适当增加补液量,使用神经营养药物改善,促进积液吸收,并行动态颅脑CT检查。
对于积液量较多、有脑室受压或临床症状明显的稳定型患者,以及动态颅脑CT检查积液量增多的患者,均采用静脉留置针穿刺引流治疗。具体方法:①均取仰卧位,头偏向健侧,清洁穿刺部位皮肤,碘酊消毒,自积液最低位置向积液中心穿刺,留置针进入硬膜下腔时即可退针芯,用专用透明敷贴覆盖整个留置针固定,骨窗外垫2～3块纱布,弹力网加压包扎;②采用平卧头低位15°～20°,卧向患侧,以促进脑组织复位,引流袋置于耳屏水平位;③引流时间5～7天,引流量50～200ml/日,平均80ml/日。静脉补液2500ml左右。对1例行单侧去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液的患者给予钻孔引流。
结果
本组13例采用静脉留置针穿刺引流治疗,19例采取保守治疗。硬膜下积液消失25例;硬膜下积液明显减少6例,出院后给予随访,行颅骨修补后积液消失;1例患者硬膜下积液未见明显减少,出现等颅压脑积水,由于经济原因未再治疗。通过对本组病人的治疗,笔者认为多数重型颅脑损伤去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的患者经保守治疗和静脉留置针穿刺引流治疗效果满意。
讨论
外伤性硬膜下积液的病因及发病机制:①蛛网膜破裂、活瓣形成学说;②颅脑创伤后破坏了血脑屏障,毛细血管通透性增强,血浆成分大量渗出,形成积液聚集于硬膜下腔,其蛋白含量高,渗透压亦升高,周围脑细胞水分和蛛网膜下腔脑脊液增多。老年患者因脑萎缩的存在,使颅内游离间隙增大,蛛网膜下腔脑脊液增多,有利于本病的发生[1];③盲目、大剂量使用甘露醇脱水或过度脱水,使脑组织体积萎缩,脑脊液渗透漏在扩大的硬膜下腔,导致积液增多;④脑脊液吸收障碍学说[2,3]:脑组织挫伤坏死、术后脑水肿、脑血管痉挛造成蛛网膜粘连,使脑脊液循环受阻,聚集在局部形成硬膜下积液。持续硬膜下外引流术是目前治疗硬膜下积液较常用的方法[4]。
静脉留置针应用于引流治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者具有以下优点:①无创面,拔管后恢复快,无瘢痕;②密闭性好,易于固定;③留置针进入硬膜下腔时即可退针芯,不易伤及脑组织。专用透明敷贴可覆盖整个留置针,不易脱管、方便观察穿刺部位;④操作简便易行,直接穿刺,不必更换针头;患者中途外出检查,用活塞夹夹住Y型延长管即可,易于进行翻身、叩背、吸痰等操作;⑤留置针可保留5～7天,可避免反复穿刺抽液给患者造成的痛苦与恐惧。注意事项:①引流速度需控制,不可短时间内引流出大量积液,防止颅压骤降造成出血,引流管固定高度根据患者病情确定,每日引流量在200ml以下为宜;②放置引流管时严格无菌操作,并保持引流管根部及连接处无菌,引流管留置时间不应超过1周,适量给予抗生素预防感染。尤其注意穿刺深度均在5～10mm,以免损伤脑组织而造成严重后果。留置针既避免了锐利针芯伤及脑组织,又使外套管有针芯支撑,顺利进入硬脑膜下腔。因其外套管较柔软,可适当延长至10～15mm。该办法既使减压不致太快,减少远隔部位的出血机会,又使硬膜下间隙逐渐消失,脑组织膨起复位良好,简便实用,安全可靠,效果较其他方法更为满意。
对于硬膜下积液,无论采取何种治疗,使脑组织膨起是关键,在治疗过程中有效提高血浆胶体渗透压,早期使用改善脑循环药物及神经细胞活化剂,对提高疗效、改善预后有重要意义。
参考文献
1江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医出版社,1999:470-471.
2雷鹏,王钰,田立桩,等.格拉斯哥记分3～5颅脑创伤的临床救治及探讨.西北国防医学杂志,2006,27(1):24-27.
3雷鹏.把握重型颅脑创伤救治中的关键点.创伤外科杂志,2006,8(5):385-387.
4 齐翔,张金哲,邹哲伟.婴幼儿化脓性脑膜炎致硬膜下积液的外科治疗.中华神经外科杂志,2002,6:357-359.