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摘 要 目的：观察血液透析在治疗急、慢性肾功能不全合并急性左心衰竭的临床疗效，探讨其作用机制。方法：对56例诊断为急、慢性肾功能不全合并急性左心衰竭的患者在常规治疗的基础上行紧急血液透析治疗，记录治疗前后呼吸，心率，血压，血气分析，心功能分级，脱水量等主要指标。结果：本组显效51例（91.1%），有效5例（8.9%），即刻效应良好。结论：血液透析技术是急、慢性肾功能不全合并急性左心衰竭的急诊处置最佳首选治疗措施。
关键词 血液透析 肾功能衰竭 急性左心衰竭
急性左心衰竭是临床上常见的急危重症之一，病情凶险，严重危及患者生命，需要紧急处置。各种急、慢性肾功能不全合并急性左心衰竭时治疗难度加大，常规治疗临床疗效有限，往往需要紧急血液透析治疗。回顾分析使用血液透析治疗肾功能不全合并急性左心衰患者56例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
2005～2010年行急诊血透患者56例，男37例，女19例，年龄21～77岁，平均56岁。原发病为慢性肾小球肾炎49例，急性肾小球肾炎4例，急性肾小管坏死1例，恶性高血压病1例，系统性红斑狼疮1例。
本组患者按急性心力衰竭诊断和治疗指南［1］，均符合肾功能不全合并急性左心衰竭的诊断标准（即心肾综合征），按killip法分级标准Ⅱ～Ⅳ级，所有患者均伴有少尿或无尿，有明显的静息呼吸困难，强迫坐位，口唇紫绀，胸闷，气促，咳嗽，其中伴咳粉红色泡沫痰1例，两肺均可闻不同程度的湿啰音及或伴哮鸣音；心动过速，部分可闻奔马律。
治疗方法：所有患者均在常规予高浓度吸氧，小剂量洋地黄强心及高血压者静脉使用血管扩张剂基础上行急诊血液透析治疗。原为尿毒症已造瘘者采用内瘘路径，临时血路建立采用股静脉留置三腔导管方式。记录血液透析治疗前后呼吸、心率、血压、血气分析、心功能分级、脱水量等指标。
统计学方法：用SPSS11.5软件进行统计分析。计量资料以（X±S）表示，治疗前后比较采用秩和检验或t检验；计数资料［例（%）］比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
疗效判定标准：①显效：心功能改善Ⅱ级；②有效：心功能改善Ⅰ级；③无效：心功能无明显改善或加重。
结 果
结果：本组显效51例（91.1%），有效5例（8.9%）；56例患者治疗前后观察指标统计，见表1。
讨 论
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的综合征［1］。近年来，急性左心衰竭的诊治日趋规范，国内外相关学科亦相继发表了治疗指南或专家共识，如2006年美国心力衰竭协会（HFSA）发布的心力衰竭治疗指南、2009ACC/AHA成人心力衰竭治疗指南更新，2008欧洲心脏病学会（ESC）br急性心力衰竭治疗指南等［2］；我国亦于2010年发布了国人之急性心力衰竭诊断和治疗指南［1］（以下简称为指南）。其中值得关注多项非药物治疗措施均列于指南，血液净化即为治疗肾功能不全合并急性左心衰竭的措施之一，并列为（Ⅱa类，B级）推荐。本组患者按指南分类属3型（原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全）或4型心肾综合征、慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加，该类患者急性左心衰竭发病机理与其它病因所致急性左心衰还是有所不同，其中容量负荷及压力负荷过重是最主要的原因［3］，这在部分4型心肾综合征透析不充分患者往往更常见。长期慢性高容量负荷状态，心功能持续受损；而肾性高血压治疗血压达标困难［4］，心脏前向压力负荷过重；肾性贫血导致心肌能量代谢障碍；代谢性酸中毒则抑制心肌收缩力；甚至“心肌抑制因子”、细胞因子、炎症介质亦是导致4型心肾综合征心衰的原因，上述因素共同叠加、协同作用，一旦合并感染等任何诱因则导致急性左心衰竭发生。基于上述原因，采取常规治疗往往难以奏效，尤其是在使用利尿剂控制容量负荷过重方面；而采取血液净化措施正好能综合、多方面治疗上述环节［5］，故为急诊处置最佳首选治疗。本组患者采用血液透析治疗后即刻效应良好，是细化遵循指南的一个方面。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38:195-208.
2 Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart failure 2008 of European Society of Cardiology.ESC Guideline for the diagnosis and chronic heart failure 2008;the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC （HFA） and endorsed by the European society of Intensive Care Medicine （ESICM）.Eur Heart J,2008,29:2388-2442.
3 杨群伟.血液透析在充血性心力衰竭中的应用.温州医学院学报,2001,31:103-104.
4 胡大一,刘立生,余金明,等.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究.中华心血管病杂志,2010,38:235.
5 刘文虎.急性心力衰竭的血液净化治疗.中华老年多器官疾病杂志,2007,6:86-87.
关键词 血液透析 肾功能衰竭 急性左心衰竭
急性左心衰竭是临床上常见的急危重症之一，病情凶险，严重危及患者生命，需要紧急处置。各种急、慢性肾功能不全合并急性左心衰竭时治疗难度加大，常规治疗临床疗效有限，往往需要紧急血液透析治疗。回顾分析使用血液透析治疗肾功能不全合并急性左心衰患者56例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
2005～2010年行急诊血透患者56例，男37例，女19例，年龄21～77岁，平均56岁。原发病为慢性肾小球肾炎49例，急性肾小球肾炎4例，急性肾小管坏死1例，恶性高血压病1例，系统性红斑狼疮1例。
本组患者按急性心力衰竭诊断和治疗指南［1］，均符合肾功能不全合并急性左心衰竭的诊断标准（即心肾综合征），按killip法分级标准Ⅱ～Ⅳ级，所有患者均伴有少尿或无尿，有明显的静息呼吸困难，强迫坐位，口唇紫绀，胸闷，气促，咳嗽，其中伴咳粉红色泡沫痰1例，两肺均可闻不同程度的湿啰音及或伴哮鸣音；心动过速，部分可闻奔马律。
治疗方法：所有患者均在常规予高浓度吸氧，小剂量洋地黄强心及高血压者静脉使用血管扩张剂基础上行急诊血液透析治疗。原为尿毒症已造瘘者采用内瘘路径，临时血路建立采用股静脉留置三腔导管方式。记录血液透析治疗前后呼吸、心率、血压、血气分析、心功能分级、脱水量等指标。
统计学方法：用SPSS11.5软件进行统计分析。计量资料以（X±S）表示，治疗前后比较采用秩和检验或t检验；计数资料［例（%）］比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
疗效判定标准：①显效：心功能改善Ⅱ级；②有效：心功能改善Ⅰ级；③无效：心功能无明显改善或加重。
结 果
结果：本组显效51例（91.1%），有效5例（8.9%）；56例患者治疗前后观察指标统计，见表1。
讨 论
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的综合征［1］。近年来，急性左心衰竭的诊治日趋规范，国内外相关学科亦相继发表了治疗指南或专家共识，如2006年美国心力衰竭协会（HFSA）发布的心力衰竭治疗指南、2009ACC/AHA成人心力衰竭治疗指南更新，2008欧洲心脏病学会（ESC）br急性心力衰竭治疗指南等［2］；我国亦于2010年发布了国人之急性心力衰竭诊断和治疗指南［1］（以下简称为指南）。其中值得关注多项非药物治疗措施均列于指南，血液净化即为治疗肾功能不全合并急性左心衰竭的措施之一，并列为（Ⅱa类，B级）推荐。本组患者按指南分类属3型（原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全）或4型心肾综合征、慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加，该类患者急性左心衰竭发病机理与其它病因所致急性左心衰还是有所不同，其中容量负荷及压力负荷过重是最主要的原因［3］，这在部分4型心肾综合征透析不充分患者往往更常见。长期慢性高容量负荷状态，心功能持续受损；而肾性高血压治疗血压达标困难［4］，心脏前向压力负荷过重；肾性贫血导致心肌能量代谢障碍；代谢性酸中毒则抑制心肌收缩力；甚至“心肌抑制因子”、细胞因子、炎症介质亦是导致4型心肾综合征心衰的原因，上述因素共同叠加、协同作用，一旦合并感染等任何诱因则导致急性左心衰竭发生。基于上述原因，采取常规治疗往往难以奏效，尤其是在使用利尿剂控制容量负荷过重方面；而采取血液净化措施正好能综合、多方面治疗上述环节［5］，故为急诊处置最佳首选治疗。本组患者采用血液透析治疗后即刻效应良好，是细化遵循指南的一个方面。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38:195-208.
2 Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart failure 2008 of European Society of Cardiology.ESC Guideline for the diagnosis and chronic heart failure 2008;the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC （HFA） and endorsed by the European society of Intensive Care Medicine （ESICM）.Eur Heart J,2008,29:2388-2442.
3 杨群伟.血液透析在充血性心力衰竭中的应用.温州医学院学报,2001,31:103-104.
4 胡大一,刘立生,余金明,等.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究.中华心血管病杂志,2010,38:235.
5 刘文虎.急性心力衰竭的血液净化治疗.中华老年多器官疾病杂志,2007,6:86-87.