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【摘要】 目的 探讨控制性降压在腰椎手术中的应用效果。方法 腰椎间盘突出症患者60例，拟择期行椎板减压髓核摘除术，ASAⅠ或Ⅱ级，随机均分为两组：控制性降压组（控组），在手术关键步骤按需使用硝酸甘油静脉泵注和拉贝洛尔分次静推，维持MAP在60-75mmHg；非控制性降压组（非控组），不做其他降压处理。均采用全凭静脉麻醉。记录麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、麻醉后60min（T2）的MAP、HR，并记录术中输液量、出血量、尿量、术后24h引流量、术者满意度评分、病人不良反应（谵妄）发生情况。结果 T0、T1时两组MAP、HR比较差异无统计学意义；T2时控组MAP较非控组明显降低（p<0.05），出血量、输液量、24h引流量明显减少（p<0.05），术者满意度评分明显升高（p<0.05）。结论 脊柱手术全麻期间实施控制性降压技术，患者和术者均满意，可减少术中、术后失血量和术中输液量，缩短手术时间，值得临床应用。
【关键词】 脊柱手术；控制性降压；拉贝洛尔；硝酸甘油
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.174
文章编号：1004-7484（2014）-04-1956-02
后路椎管减压、髓核摘除术为精细手术，术中出血多常干扰术野，延长手术时间，也影响手术效果，而且可能因失血过多导致重要器官灌注不足，引起相应的并发症，危及患者的生命安全。控制性降压是减少失血改善术野条件，提高术期安全性的一种麻醉技术[1]。本研究拟探讨硝酸甘油复合拉贝洛尔控制性降压在脊柱手术中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择拟行椎板减压髓核摘除术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男34例，女26例，年龄49-60岁，体重54-80Kg。排除标准：术前贫血，未经内科系统治疗的高血压病、糖尿病，心功能不全，肝肾功能不全，精神疾病，未停用NSAIDs类药患者。所有入选患者随机均分为两组：控制性降压组（控组），非控制性降压组（非控组）。
3 讨 论
椎内静脉丛分为前丛和后丛，前丛位于椎管腹侧面，即椎体、椎间盘和后纵韧带背面。脊柱手术中手术创面极易出血且不易止血，影响手术视野，延长手术时间。控制性降压使MAP降到60-75mmHg，目的是减少术中出血，为术者提供良好的手术视野以避免神经血管的损伤。传统的降压方法多采用硝酸甘油，但会出现反射性心率增快，增加患者的心肌耗氧量。
拉贝洛尔是α1和β1受体阻断剂，可降低心输出量和外周血管阻力，能增加冠状动脉的血流量，静脉注射拉贝洛尔5min内即出現血药峰值。并且使用拉贝洛尔降压时无心率增快现象。控组患者在泵注硝酸甘油的基础上加用拉贝洛尔静脉输注，显示降压后，心率并没有明显加快。拉贝洛尔也有降低血压的效应，明显减少硝酸甘油的用量。拉贝洛尔阻断α受体的效应可引起体循环阻力的降低，对肝肾的血流量没有显著影响，所以在围麻醉期的应用受到了高度的重视。β受体阻断剂降低心肌的氧耗主要是通过降低因儿茶酚胺分泌增多引起的心动过速，使心肌收缩力降低，同时降低动脉收缩压。还可通过降低动脉收缩压来降低左室壁张力。β受体阻断剂可以提高心肌生物能的利用，减慢心率，延长心脏舒张时间，使心脏血流重新分配，增加心内膜的血流，从而改善心肌氧供[2]。硝酸甘油与拉贝洛尔联合应用，既可减少单一药物的用量，又可在药理作用上相互补充，在麻醉过程中能很好的抑制心率增快，保持循环稳定。
右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感活性等作用。近年来有研究[3]表明右美托咪定可以明显改善麻醉手术后患者认知功能障碍的发生。Pandharipande等[4]研究结果表明，给予右美托咪定后精神错乱、昏迷情况比对照组显著降低，且生存时间比对照组长。本研究中选用右美托咪定麻醉中维持，利用其神经保护作用，可避免老年患者在使用咪达唑仑后出现的认知功能障碍的发生。
综上所述，脊柱手术患者的麻醉过程中，通过硝酸甘油与拉贝洛尔的联合应用控制性降压，从而达到减少术中创面出血的目的，缩短手术时间，保证患者的安全，术者满意度评分明显升高，值得临床应用。
参考文献
[1] 林桂淑，池勇虎.全髋关节置换术患者瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压的临床观察.中国实用医药，2010，5（2）：158-159.
[2] 王仁美，徐朴.β受体阻断药在围麻醉期的应用.临床麻醉学杂志，2008，24（7）：638-640.
[3] 王国平，曹德权.右美托咪定对术后认知功能障碍影响的研究进展.长治医学院学报，2013，27（1）：78-80.
[4] Pandharipande PP，Pun BT，Heer DL，et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients：the MEDNS randomized controlled trial.Jama，2007，298（22）：2644-2653.
【关键词】 脊柱手术；控制性降压；拉贝洛尔；硝酸甘油
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.174
文章编号：1004-7484（2014）-04-1956-02
后路椎管减压、髓核摘除术为精细手术，术中出血多常干扰术野，延长手术时间，也影响手术效果，而且可能因失血过多导致重要器官灌注不足，引起相应的并发症，危及患者的生命安全。控制性降压是减少失血改善术野条件，提高术期安全性的一种麻醉技术[1]。本研究拟探讨硝酸甘油复合拉贝洛尔控制性降压在脊柱手术中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择拟行椎板减压髓核摘除术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男34例，女26例，年龄49-60岁，体重54-80Kg。排除标准：术前贫血，未经内科系统治疗的高血压病、糖尿病，心功能不全，肝肾功能不全，精神疾病，未停用NSAIDs类药患者。所有入选患者随机均分为两组：控制性降压组（控组），非控制性降压组（非控组）。
3 讨 论
椎内静脉丛分为前丛和后丛，前丛位于椎管腹侧面，即椎体、椎间盘和后纵韧带背面。脊柱手术中手术创面极易出血且不易止血，影响手术视野，延长手术时间。控制性降压使MAP降到60-75mmHg，目的是减少术中出血，为术者提供良好的手术视野以避免神经血管的损伤。传统的降压方法多采用硝酸甘油，但会出现反射性心率增快，增加患者的心肌耗氧量。
拉贝洛尔是α1和β1受体阻断剂，可降低心输出量和外周血管阻力，能增加冠状动脉的血流量，静脉注射拉贝洛尔5min内即出現血药峰值。并且使用拉贝洛尔降压时无心率增快现象。控组患者在泵注硝酸甘油的基础上加用拉贝洛尔静脉输注，显示降压后，心率并没有明显加快。拉贝洛尔也有降低血压的效应，明显减少硝酸甘油的用量。拉贝洛尔阻断α受体的效应可引起体循环阻力的降低，对肝肾的血流量没有显著影响，所以在围麻醉期的应用受到了高度的重视。β受体阻断剂降低心肌的氧耗主要是通过降低因儿茶酚胺分泌增多引起的心动过速，使心肌收缩力降低，同时降低动脉收缩压。还可通过降低动脉收缩压来降低左室壁张力。β受体阻断剂可以提高心肌生物能的利用，减慢心率，延长心脏舒张时间，使心脏血流重新分配，增加心内膜的血流，从而改善心肌氧供[2]。硝酸甘油与拉贝洛尔联合应用，既可减少单一药物的用量，又可在药理作用上相互补充，在麻醉过程中能很好的抑制心率增快，保持循环稳定。
右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感活性等作用。近年来有研究[3]表明右美托咪定可以明显改善麻醉手术后患者认知功能障碍的发生。Pandharipande等[4]研究结果表明，给予右美托咪定后精神错乱、昏迷情况比对照组显著降低，且生存时间比对照组长。本研究中选用右美托咪定麻醉中维持，利用其神经保护作用，可避免老年患者在使用咪达唑仑后出现的认知功能障碍的发生。
综上所述，脊柱手术患者的麻醉过程中，通过硝酸甘油与拉贝洛尔的联合应用控制性降压，从而达到减少术中创面出血的目的，缩短手术时间，保证患者的安全，术者满意度评分明显升高，值得临床应用。
参考文献
[1] 林桂淑，池勇虎.全髋关节置换术患者瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压的临床观察.中国实用医药，2010，5（2）：158-159.
[2] 王仁美，徐朴.β受体阻断药在围麻醉期的应用.临床麻醉学杂志，2008，24（7）：638-640.
[3] 王国平，曹德权.右美托咪定对术后认知功能障碍影响的研究进展.长治医学院学报，2013，27（1）：78-80.
[4] Pandharipande PP，Pun BT，Heer DL，et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients：the MEDNS randomized controlled trial.Jama，2007，298（22）：2644-2653.