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摘要：目的：讨论泛耐药鲍曼不动杆菌性颅内感染的治疗方法。方法：对一例前交通动脉瘤术后合并泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的患者的诊疗过程进行回顾性分析，主要对药物选择，给药途径，脑脊液引流等进行分析。结果：通过使用多粘菌素B+美罗培南+舒巴坦静脉给药，联合多粘菌素鞘内脑室内给药，患者的颅内感染最终得到控制。结论：多粘菌素联合碳青霉烯类加舒巴坦，同时脑室内鞘内给药对泛耐药鲍曼不动杆菌引起的颅内感染有较好的治疗效果。
关键词：泛耐药鲍曼不动杆菌；颅内感染；多粘菌素
开颅手术后并发颅内感染是神经外科常见的并发症之一，由泛耐药鲍曼不动杆菌引起的颅内感染预后极差，本文就苏州市立医院本部神经外科1例前交通动脉瘤术后并发颅内泛耐药鲍曼不动杆菌诊治过程，分享如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本例患者 男性 26岁，因“突发头痛伴意识障碍2小时入院”，既往无特殊病史，PE： T：36.5oc，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/86mmHg，神志嗜睡，格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale GCS）评分12分，呼唤睁眼，能言语，四肢自主活动，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射靈敏，颈部稍亢进，四肢肌力，肌张力正常，双侧生理反射正常，双侧病理征未引出，头颅CT检查：蛛网膜下腔出血，主要为前纵裂，头颅CTA检查：前交通动脉瘤。入院诊断：前交通动脉瘤破裂，自发性蛛网膜下腔出血。
1.2方法
1.2.1手术方法
入院后完善各项常规检查，于急诊全麻插管下行“前交通动脉瘤开颅夹闭术+腰大池持续引流术”，术后第一天患者已经清醒，腰大池引流管引出淡血性脑脊液约150ml，同时给予预防感染、预防癫痫，防止脑血管痉挛，营养神经等对症支持治疗。患者术后第五日起突然出现高全身寒战、随即出现高热体温高达400c，腰大池引流管出现絮状物，引流开始出现堵管不畅。术后第10天复查头颅CT提示：脑室积水，腰大池引流堵管予以拔除，同时行左侧脑室外引流术，术后7天脑脊液明显减少，患者颅内感染症状仍未控制，逐拔出左侧脑室外引流管行右侧脑室外引流术，术后脑室外引流管每日引出100-150ml淡黄色液体，患者无寒热，仍昏迷，继续给予抗炎营养神经对症支持治疗。
1.2.2抗感染治疗
患者术后第五日出现突发高热，引流管引出浑浊脓性脑脊液，至第10日引流管完全堵塞，不能引出，每日引流量逐渐减少，期间每日送检脑脊液常规生化均提示白细胞数量显著增加低氯低糖，蛋白含量显著提高，颅内感染诊断明确。脑脊液培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，药敏试验仅对多粘菌素敏感。立即调整抗生素治疗方案，改为静脉使用美罗培南（2g q8h）+多黏菌素B（75mg q12h）+注射用舒巴坦（4g q6h）联合脑室或鞘内注射多粘菌素B（5mg/d）。
2 结果
患者在治疗5日后体温逐渐下降，抗生素使用14天后脑脊液培养结果为阴性，连续3次培养脑脊液结果为阴性时停用多粘菌素鞘内和脑室内注射，静脉使用抗生素30天后脑脊液白细胞降低至10×106/L左右。患者住院45天后停用一切静脉抗生素转入康复科进一步康复治疗。
3 讨论
鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境，并为条件致病菌，多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌是目前神经外科重症监护室常见的革兰氏阴性杆菌，尤其是神经外科手术后放置引流管更容易导致多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌感染，外伤和手术后导致的血脑屏障破坏也是鲍曼不动杆菌感染的高危因素，本例患者就是手术后放置了腰大池引流管出现的泛耐药鲍曼不动杆菌感染，因此及早治疗和防控成为了首要任务，2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》提出对于由泛耐药鲍曼不动杆菌引起的中枢系统感染的治疗主要推荐联合用药[1]。碳青霉烯类当中优选副作用小血脑屏障通过率高的美罗培南，Morita等认为美罗培南在治疗脑膜炎的多中心临床研究中，2g q8h的给药方案并适当延长静脉滴注时间可明显提高治愈率。[2]
姜克文[3]等认为舒巴坦复合制剂能抑制OXA58型酶可以保护碳青霉烯类不被该酶破坏，另外舒巴坦可以保护β-内酰胺酶不被水解，不可逆的结合细菌的青霉素结合蛋白，从而增强抗菌活性，因此使用美罗培南联合舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦均能提高疗效。
目前对泛耐药鲍曼不动杆菌感染主要治疗用药是多粘菌素和替加环素。我院正好能购买到多粘菌素且较替加环素便宜因此选用多粘菌素B治疗方案，多粘菌素静脉给药后脑脊液中浓度相对较低，因此常需鞘内和脑室内给药，多粘菌素静脉给药50-75mg q12h，鞘内及脑室内给药2-5 mg/d。由于多粘菌素具有异质性耐药和防突变浓度高的特点[4]，不宜单独使用，因此本例患者联合美罗培南和舒巴坦使用。李达等[5]认为多粘菌素B静脉75mg q12h，鞘内或脑室内注射5mg bid，再夹闭引流管2-3小时效果良好。对于抗生素使用时间上有文献报道对于革兰氏阴性杆菌颅内感染推荐使用21d[6]，一般在静脉使用抗生素4天后复查脑脊液，若4天后脑脊液体外培养仍有鲍曼不动杆菌生长考虑更换抗生素，并在连续3次体外培养阴性的情况下才考虑停用抗生素[7]。本例患者为泛耐药鲍曼不动杆菌感染在使用抗生素2周后脑脊液培养阴性，30天后脑脊液白细胞降至10×106/L，45天后停药。在本例患者的救治过程中我们选择了易透过血脑屏障的药物，根据药敏结果联合治疗足够的用药疗程，采用了脑室外引流、腰大池置管引流，密切进行药物学监测，积极治疗原发病，给予营养支持提高机体免疫能力，最终患者的颅内感染感染得到有效控制。
由于颅内鲍曼不动杆菌感染的治疗及其困难，因此采取有效的防控措施十分重要[8]，有研究认为引流管相关颅内感染与生物被膜菌株有关该生物被膜可增加耐药性，因此尽早拔出引流管，减少侵袭性操作可有效降低颅内感染风险[9，10]，另有研究指出多重耐药鲍曼不动杆菌感染与定植率和手卫生依从性、免洗手消毒液领取量程负相关，从而得出加强手卫生可以减少多重耐药菌感染[11]，其他相关因素如抗生素的合理应用以及严格消毒隔离措施相信也会减少鲍曼不动杆菌感染，总之有效的防控，合理的治疗才能真正杜绝和减少颅内鲍曼不动杆菌感染的发生。 参考文献：
[1]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（2）：76-85. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.02.002.
[2]Morita A，Kamei S，Minami M，et al. Open-label study to evaluate the pharmacodynamics，clinical efficacy，and safety of meropenem for adult bacterial meningitis in Japan[J]. J Infect Chemother，2014，20（9）：535-540. DOI：10.1016/j.jiac.2014.04.013.
[3]姜克文，张帆，高永中. 美罗培南在预防颅内感染中的临床效果分析[J].中华医院感染学杂志，2014，（10）：2405-2406，2410. DOI：10.11816/cn.ni.2014-132217.
[4]Cai Y，Chai D，Wang R，et al. Colistin resistance of Acinetobacter baumannii：clinical reports，mechanisms and antimicrobial strategies[J]. J Antimicrob Chemother，2012，67（7）：1607-1615. DOI：10.1093/jac/dks084.
[5]李达，郝淑煜，肖新如，等. 多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染一例报告及文献复习[J].中华神经外科杂志，2010，26（9）：808-810. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2010.09.016.
[6]Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis[J]. Clin Infect Dis，2004，39（9）：1267-1284. DOI：10.1086/425368.
[7]Al SN，Memish ZA，Cherfan A，et al. Post-neurosurgical meningitis due to multidrug-resistant Acinetobacter baumanii treated with intrathecal colistin：case report and review of the literature[J]. J Chemother，2006，18（5）：554-558. DOI：10.1179/joc.2006.18.5.554.
[8]刘艳. 一起泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发调查[J].中国感染控制杂志，2014，（11）：688-689，695. DOI：10.3969/j.issn.1671-9638.2014.11.013.
[9]Krol V，Hamid NS，Cunha BA. Neurosurgically related nosocomial Acinetobacter baumannii meningitis：report of two cases and literature review[J]. J Hosp Infect，2009，71（2）：176-180. DOI：10.1016/j.jhin.2008.09.018.
[10]Kim BN，Peleg AY，Lodise TP，et al. Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species[J]. Lancet Infect Dis，2009，9（4）：245-255. DOI：10.1016/S1473-3099（09）70055-6.
[11]劉聚源，李燕明，胡云建，等. 综合干预措施对多药耐药菌感染与定植预防控制效果的研究[J].中华医院感染学杂志，2015，（11）：2461-2464. DOI：10.11816/cn.ni.2015-150539.
关键词：泛耐药鲍曼不动杆菌；颅内感染；多粘菌素
开颅手术后并发颅内感染是神经外科常见的并发症之一，由泛耐药鲍曼不动杆菌引起的颅内感染预后极差，本文就苏州市立医院本部神经外科1例前交通动脉瘤术后并发颅内泛耐药鲍曼不动杆菌诊治过程，分享如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本例患者 男性 26岁，因“突发头痛伴意识障碍2小时入院”，既往无特殊病史，PE： T：36.5oc，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/86mmHg，神志嗜睡，格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale GCS）评分12分，呼唤睁眼，能言语，四肢自主活动，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射靈敏，颈部稍亢进，四肢肌力，肌张力正常，双侧生理反射正常，双侧病理征未引出，头颅CT检查：蛛网膜下腔出血，主要为前纵裂，头颅CTA检查：前交通动脉瘤。入院诊断：前交通动脉瘤破裂，自发性蛛网膜下腔出血。
1.2方法
1.2.1手术方法
入院后完善各项常规检查，于急诊全麻插管下行“前交通动脉瘤开颅夹闭术+腰大池持续引流术”，术后第一天患者已经清醒，腰大池引流管引出淡血性脑脊液约150ml，同时给予预防感染、预防癫痫，防止脑血管痉挛，营养神经等对症支持治疗。患者术后第五日起突然出现高全身寒战、随即出现高热体温高达400c，腰大池引流管出现絮状物，引流开始出现堵管不畅。术后第10天复查头颅CT提示：脑室积水，腰大池引流堵管予以拔除，同时行左侧脑室外引流术，术后7天脑脊液明显减少，患者颅内感染症状仍未控制，逐拔出左侧脑室外引流管行右侧脑室外引流术，术后脑室外引流管每日引出100-150ml淡黄色液体，患者无寒热，仍昏迷，继续给予抗炎营养神经对症支持治疗。
1.2.2抗感染治疗
患者术后第五日出现突发高热，引流管引出浑浊脓性脑脊液，至第10日引流管完全堵塞，不能引出，每日引流量逐渐减少，期间每日送检脑脊液常规生化均提示白细胞数量显著增加低氯低糖，蛋白含量显著提高，颅内感染诊断明确。脑脊液培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，药敏试验仅对多粘菌素敏感。立即调整抗生素治疗方案，改为静脉使用美罗培南（2g q8h）+多黏菌素B（75mg q12h）+注射用舒巴坦（4g q6h）联合脑室或鞘内注射多粘菌素B（5mg/d）。
2 结果
患者在治疗5日后体温逐渐下降，抗生素使用14天后脑脊液培养结果为阴性，连续3次培养脑脊液结果为阴性时停用多粘菌素鞘内和脑室内注射，静脉使用抗生素30天后脑脊液白细胞降低至10×106/L左右。患者住院45天后停用一切静脉抗生素转入康复科进一步康复治疗。
3 讨论
鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境，并为条件致病菌，多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌是目前神经外科重症监护室常见的革兰氏阴性杆菌，尤其是神经外科手术后放置引流管更容易导致多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌感染，外伤和手术后导致的血脑屏障破坏也是鲍曼不动杆菌感染的高危因素，本例患者就是手术后放置了腰大池引流管出现的泛耐药鲍曼不动杆菌感染，因此及早治疗和防控成为了首要任务，2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》提出对于由泛耐药鲍曼不动杆菌引起的中枢系统感染的治疗主要推荐联合用药[1]。碳青霉烯类当中优选副作用小血脑屏障通过率高的美罗培南，Morita等认为美罗培南在治疗脑膜炎的多中心临床研究中，2g q8h的给药方案并适当延长静脉滴注时间可明显提高治愈率。[2]
姜克文[3]等认为舒巴坦复合制剂能抑制OXA58型酶可以保护碳青霉烯类不被该酶破坏，另外舒巴坦可以保护β-内酰胺酶不被水解，不可逆的结合细菌的青霉素结合蛋白，从而增强抗菌活性，因此使用美罗培南联合舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦均能提高疗效。
目前对泛耐药鲍曼不动杆菌感染主要治疗用药是多粘菌素和替加环素。我院正好能购买到多粘菌素且较替加环素便宜因此选用多粘菌素B治疗方案，多粘菌素静脉给药后脑脊液中浓度相对较低，因此常需鞘内和脑室内给药，多粘菌素静脉给药50-75mg q12h，鞘内及脑室内给药2-5 mg/d。由于多粘菌素具有异质性耐药和防突变浓度高的特点[4]，不宜单独使用，因此本例患者联合美罗培南和舒巴坦使用。李达等[5]认为多粘菌素B静脉75mg q12h，鞘内或脑室内注射5mg bid，再夹闭引流管2-3小时效果良好。对于抗生素使用时间上有文献报道对于革兰氏阴性杆菌颅内感染推荐使用21d[6]，一般在静脉使用抗生素4天后复查脑脊液，若4天后脑脊液体外培养仍有鲍曼不动杆菌生长考虑更换抗生素，并在连续3次体外培养阴性的情况下才考虑停用抗生素[7]。本例患者为泛耐药鲍曼不动杆菌感染在使用抗生素2周后脑脊液培养阴性，30天后脑脊液白细胞降至10×106/L，45天后停药。在本例患者的救治过程中我们选择了易透过血脑屏障的药物，根据药敏结果联合治疗足够的用药疗程，采用了脑室外引流、腰大池置管引流，密切进行药物学监测，积极治疗原发病，给予营养支持提高机体免疫能力，最终患者的颅内感染感染得到有效控制。
由于颅内鲍曼不动杆菌感染的治疗及其困难，因此采取有效的防控措施十分重要[8]，有研究认为引流管相关颅内感染与生物被膜菌株有关该生物被膜可增加耐药性，因此尽早拔出引流管，减少侵袭性操作可有效降低颅内感染风险[9，10]，另有研究指出多重耐药鲍曼不动杆菌感染与定植率和手卫生依从性、免洗手消毒液领取量程负相关，从而得出加强手卫生可以减少多重耐药菌感染[11]，其他相关因素如抗生素的合理应用以及严格消毒隔离措施相信也会减少鲍曼不动杆菌感染，总之有效的防控，合理的治疗才能真正杜绝和减少颅内鲍曼不动杆菌感染的发生。 参考文献：
[1]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（2）：76-85. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.02.002.
[2]Morita A，Kamei S，Minami M，et al. Open-label study to evaluate the pharmacodynamics，clinical efficacy，and safety of meropenem for adult bacterial meningitis in Japan[J]. J Infect Chemother，2014，20（9）：535-540. DOI：10.1016/j.jiac.2014.04.013.
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[4]Cai Y，Chai D，Wang R，et al. Colistin resistance of Acinetobacter baumannii：clinical reports，mechanisms and antimicrobial strategies[J]. J Antimicrob Chemother，2012，67（7）：1607-1615. DOI：10.1093/jac/dks084.
[5]李达，郝淑煜，肖新如，等. 多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染一例报告及文献复习[J].中华神经外科杂志，2010，26（9）：808-810. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2010.09.016.
[6]Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis[J]. Clin Infect Dis，2004，39（9）：1267-1284. DOI：10.1086/425368.
[7]Al SN，Memish ZA，Cherfan A，et al. Post-neurosurgical meningitis due to multidrug-resistant Acinetobacter baumanii treated with intrathecal colistin：case report and review of the literature[J]. J Chemother，2006，18（5）：554-558. DOI：10.1179/joc.2006.18.5.554.
[8]刘艳. 一起泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发调查[J].中国感染控制杂志，2014，（11）：688-689，695. DOI：10.3969/j.issn.1671-9638.2014.11.013.
[9]Krol V，Hamid NS，Cunha BA. Neurosurgically related nosocomial Acinetobacter baumannii meningitis：report of two cases and literature review[J]. J Hosp Infect，2009，71（2）：176-180. DOI：10.1016/j.jhin.2008.09.018.
[10]Kim BN，Peleg AY，Lodise TP，et al. Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species[J]. Lancet Infect Dis，2009，9（4）：245-255. DOI：10.1016/S1473-3099（09）70055-6.
[11]劉聚源，李燕明，胡云建，等. 综合干预措施对多药耐药菌感染与定植预防控制效果的研究[J].中华医院感染学杂志，2015，（11）：2461-2464. DOI：10.11816/cn.ni.2015-150539.