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[摘要] 目的 探讨神经血管重塑装置（solitaire AB）支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的临床效果。 方法 选取我院2013年8月～2014年8月收治入院的采用支架联合弹簧圈栓塞技术治疗的颅内宽颈动脉瘤患者30例，围术期给予抗凝及抗血小板治疗，术后3个月复查脑血管造影评价栓塞效果。 结果 30例（30枚）颅内宽颈动脉瘤患者行Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中26例完全致密填塞，3例填塞90%以上，1例大部分填塞（85%～90%）。并随访2～12个月，应用改良Rankin评分（mRS）进行评价，0分25例，1分4例，2分1例。其中1例因蛛网膜下腔出血诱发严重脑血管痉挛，弥漫性脑肿胀，抢救无效死亡。其余患者无栓塞术中动脉瘤破裂病例，无手术相关的支架移位、出血等并发症。宽颈动脉瘤患者支架辅助栓塞手术取得满意效果，所有患者均进行脑血管造影随访，无动脉瘤复发。 结论 Solitaire AB支架联合弹簧圈栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤安全、有效。
[关键词] 宽颈动脉瘤；Solitaire AB支架；弹簧圈栓塞
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0032-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of solitaire AB stent assisted with coil embolization therapy in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms. Methods A total of 30 patients with wide-necked intracranial aneurysms who were admitted in our hospital and given the treatment of stent combined with coil embolization technique from August 2013 to August 2014 were selected. The patients were given the treatment of anti-coagulation and anti-platelet during perioperative period. Cerebral angiography was re-examined 3 months after the surgery and embolization effect was evaluated. Results 30 patients（30 pieces） with wide-necked intracranial aneurysms were treated with solitaire AB stent assisted with coil embolization therapy in this study， among whom 26 patients were fully and closely embolised， 3 patients were embolised over 90%， and 1 patient was embolised mostly （85%-90%）. Follow-up was carried out for patients 2-12 months. Modified Rankin scores （mRS） was applied for evaluation. 25 patients were scored 0， 4 were scored 1 and 1 was scored 2. One of the patients died after rescue due to severe cerebral angiospasm induced by subarachnoid hemorrhage followed by diffuse brain swelling. No rupture of aneurysms was seen in other patients during the embolization surgery， and no surgery-associated complications such as stent displacement and bleeding. Satisfactory effect was achieved for patients with wide-necked intracranial aneurysms receiving stent assisted with embolization surgery. All patients were followed-up by cerebral angiography， and no relapse of arterial aneurysm was detected. Conclusion Solitaire AB stent assisted with coil embolization technique in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms is safe and effective.
[Key words] Wide-necked intracranial aneurysms； Solitaire AB stent； Coil embolization therapy
颅内动脉瘤主要是由于动脉壁局部病变出现薄弱或结构出现破坏，从而形成永久性、局限性的扩张。颅内动脉瘤是一种病死率很高的疾病，治疗十分棘手，特别是一些宽颈、梭形、夹层性复杂动脉瘤的治疗更加困难[1，2]。颅内动脉瘤的治疗中，弹簧圈栓塞是目前公认的一种安全有效、微创的治疗方法，而对于颅内宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤，弹簧圈栓塞治疗十分困难。对于宽颈动脉瘤，弹簧圈技术难以达到致密栓塞[3]，且弹簧圈易疝入载瘤动脉形成阻塞，造成严重并发症。而梭形动脉瘤更易发生上述并发症。近年，采用支架辅助弹簧圈栓塞技术已成为颅内宽颈动脉瘤介入治疗的重要方法，我院自2013年8月～2014年8月采用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗30例宽颈动脉瘤，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年8月～2014年8月收治入院的采用Solitaire AB支架联合弹簧圈栓塞技术治疗的颅内宽颈动脉瘤患者30例，其中男18例，女12 例，年龄50～75 岁，平均（62.5±10.1）岁，所有患者诊断均参照“全国第4 次脑血管病会议”制订的诊断标准。临床症状：剧烈头痛12例，神志清醒20例，意识障碍10例。10 例患者均有蛛网膜下腔出血史。破裂动脉瘤患者Hunt-Hess 分级：Ⅰ级（无症状或轻微头痛）12例，Ⅱ级（中-重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹）8 例，Ⅲ级（嗜睡，意识混浊）7 例，Ⅳ级（昏迷，中或重度偏瘫）3 例。30例患者中宽颈动脉瘤12例（瘤颈>4 mm或瘤体/颈≤1.5），位于后交通动脉5例，颈内动脉眼段1例，海绵窦段2例，大脑中动脉M段4例，前交通动脉2例，基底动脉2例，椎动脉夹层动脉瘤2例。动脉瘤最小4 mm×3 mm×3 mm，最大12 mm×10 mm×8 mm。1<瘤体/颈≤1.5 19例，瘤体/颈≤1 11例。
1.2手术方法
全身麻醉后，采用Solitaire AB支架，将6 F 导引导管置于颈内动脉近岩骨段，行三维旋转DSA造影，根据工作站显示，选择最佳工作角度。在路途下，将支架系统的输送导管Rebar18/27 微导管在微导丝引导下，置于载瘤动脉动脉瘤颈。将输送弹簧圈的微导管塑形后在微导丝的引导下插入动脉瘤瘤囊，选择合适的弹簧圈行动脉瘤填塞。当部分弹簧圈突入载瘤动脉时，选取适当直径、长度的Solitaire AB支架，送入支架输送导管，适当调整支架位置，然后固定输送导丝，缓慢回撤输送导管部分释放支架，覆盖动脉瘤瘤颈。进一步填塞动脉瘤囊，待动脉瘤栓塞致密后，再完全释放支架，即支架半释放技术，后电解脱支架。术后即刻进行血管造影，以确定动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉通畅情况，动脉瘤栓塞程度按改良的Raymond 分级评判。术中常规肝素化。需用支架者在麻醉前1.5～2 h给予负荷剂量顿服或纳肛氯吡格雷225 mg、阿司匹林300 mg，同时监测凝血功能。术后每日口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg 6 周，后单用阿司匹林100 mg终身服用。术后6～12个月进行临床随访，并行DSA 观察支架通畅情况、动脉瘤栓塞后的形态及有无复发。
2 结果
本研究对30例（30枚）颅内宽颈动脉瘤患者行Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗（图a～f）。26例完全致密填塞，3例填塞90%以上，1例大部分填塞（85%～90%）。并随访2～12个月，应用改良Rankin评分（mRS）进行评价，0分25例，1分4例，2分1例。其中1例因蛛网膜下腔出血诱发严重脑血管痉挛，弥漫性脑肿胀，抢救无效死亡。其余患者无栓塞术中动脉瘤破裂病例，无手术相关的支架移位、出血等并发症。宽颈动脉瘤患者支架辅助栓塞手术取得满意效果，所有患者均进行脑血管造影随访，无动脉瘤复发。
3 讨论
颅内动脉瘤是一种常见的病死率极高的颅内血管性疾病，有颅内定时炸弹之称，随时会出现致命性的颅内大出血，一经发现，应及时处理。动脉瘤手术方法一般有两种：开颅手术和血管内介入。开颅手术有创伤大、恢复慢、死亡率和致残率高等缺点。血管内介入治疗方法从1991年开始到目前有18年历史，早期单纯用GDC栓塞，其适应证较窄，随着介入材料的发展其适应证逐步扩大，2000年开始应用支架结合弹簧圈技术进行宽颈动脉瘤的栓塞术，支架技术的目的是防止GDC从动脉瘤内脱出致使载瘤动脉闭塞，同时可改变血液动力学，加速瘤内血栓形成，促使动脉瘤完全闭塞。支架的问世及应用，在治疗颅内宽颈动脉瘤方面取得满意的效果。位于颈内动脉海绵窦段和椎动脉颅内段的宽颈动脉瘤，手术夹闭极为困难，单纯使用弹簧圈栓塞容易突入载瘤动脉，甚至无法实行栓塞治疗。血管支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤，为宽颈动脉瘤的治疗提供了更多选择。Solitaire AB支架能够完全释放也可完全回收，不会出现支架移位[4]。可把支架当作球囊辅助弹簧圈栓塞，起“暂时性支架作用”，避免术后服用抗血小板药物。另外，在支架内有血栓形成时可进行回收取栓，还可抓取逃逸的弹簧圈。国外已有多篇应用报道证明了Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的有效性和安全性[5，6]。本研究中病例采用开颅手术治疗难度很大，致死和致残的风险较高，常规的弹簧圈栓塞也难以实施，医生决定采用颅内专用Solitaire AB支架联合弹簧圈对患者进行栓塞治疗。手术中，医生通过从腿部股动脉植入一根极细的导管，再将颅内专用支架经微导管内准确地输送到载瘤动脉，使动脉瘤与正常血管隔离，再将弹簧圈通过支架上的微小网眼进入动脉瘤腔进行填塞，避免了颅内出血，达到了治愈的目的，提示Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤安全有效。支架的放置可能会使此处的穿动脉阻塞[7-10]。国内学者[11]报道3例栓塞患者中，2例首次治疗未完全密实栓塞者随访时复发；动物实验中，支架覆盖载瘤动脉侧支血管面积<50%时，仍能保持侧支血管通畅[12，13]。血管内支架配合弹簧圈的应用，为动脉瘤的治疗提供了一个可行的治疗方法。随着支架及其传递技术的不断发展，为这项治疗技术展现出了美好的前景。
综上所述，Solitaire AB支架作为一种新的介入材料，辅助弹簧圈栓塞能够帮助神经介入医师对宽颈动脉瘤进行良好地治疗，当然因其问世时间较短，应用例数较少，其长期效果还需要进一步观察。
[参考文献]
[1] Pelz D，Lylyk P，Negoro M，et al. Interventional neuroradiology[J]. Stroke，2004，35：381-383.
[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1998：587. [3] 缪中荣，宋路线. 血管介入基本技术[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2003：3.
[4] 朱青峰，边世春，周志国，等. Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤26例分析[J]. 中国综合临床，2014， 30（2）：201-203.
[5] 黄淮，吴宝水，肖丽萍. 血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的近远期疗效及术后复发因素研究[J]. 中国基层医药，2014，21（2）：285-286.
[6] Sedat J，Chan Y，Mondot L，et al. Endovascular occlusion of intracranial wide-necked aneurysms with stenting（Neuroform）and coiling：Mid-term and long-term results[J]. Neuroradiology，2009，51（6）：401-409.
[7] 樊庆荣，王恩任，张列，等，手术夹闭和血管内介入治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效比较[J]. 中国医师进修杂志，2014， 37（20）：16-19.
[8] 林于峰，石松生，曾涛，等. 支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的初步经验[J]. 福建医科大学学报，2014， 48（2）：109-112.
[9] Yavuz K，Geyik S，Saatci I，et al. Wingspan stent system in the endovascular treatment of intracranial aneurysms：Clinical experience with midterm follow-up results[J]. J Neurosurg，2008，109（3）：445-453.
[10] 李旭东，张西强，朱华雨，等. 电解脱Solitaire支架在颅内动脉瘤栓塞治疗中的应用[J]. 中华外科杂志，2013， 51（1）：54-57.
[11] 王浩，宋伟健，翟宝进，等. Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗后交通动脉宽颈动脉瘤[J]. 中华神经医学杂志，2013，12（7）：700-702.
[12] 梁旭光，杜崇颖，朱迪，等. Enterprise支架在宽颈颅内动脉瘤治疗中的应用[J]. 中华神经外科杂志，2013，29（12）：1268-1270.
[13] 马文群，张金霞，赵曙虹，等. 球囊或支架辅助下栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果观察[J]. 中国综合临床，2013，29（9）：948-950.
（收稿日期：2015-01-14）
[关键词] 宽颈动脉瘤；Solitaire AB支架；弹簧圈栓塞
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0032-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of solitaire AB stent assisted with coil embolization therapy in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms. Methods A total of 30 patients with wide-necked intracranial aneurysms who were admitted in our hospital and given the treatment of stent combined with coil embolization technique from August 2013 to August 2014 were selected. The patients were given the treatment of anti-coagulation and anti-platelet during perioperative period. Cerebral angiography was re-examined 3 months after the surgery and embolization effect was evaluated. Results 30 patients（30 pieces） with wide-necked intracranial aneurysms were treated with solitaire AB stent assisted with coil embolization therapy in this study， among whom 26 patients were fully and closely embolised， 3 patients were embolised over 90%， and 1 patient was embolised mostly （85%-90%）. Follow-up was carried out for patients 2-12 months. Modified Rankin scores （mRS） was applied for evaluation. 25 patients were scored 0， 4 were scored 1 and 1 was scored 2. One of the patients died after rescue due to severe cerebral angiospasm induced by subarachnoid hemorrhage followed by diffuse brain swelling. No rupture of aneurysms was seen in other patients during the embolization surgery， and no surgery-associated complications such as stent displacement and bleeding. Satisfactory effect was achieved for patients with wide-necked intracranial aneurysms receiving stent assisted with embolization surgery. All patients were followed-up by cerebral angiography， and no relapse of arterial aneurysm was detected. Conclusion Solitaire AB stent assisted with coil embolization technique in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms is safe and effective.
[Key words] Wide-necked intracranial aneurysms； Solitaire AB stent； Coil embolization therapy
颅内动脉瘤主要是由于动脉壁局部病变出现薄弱或结构出现破坏，从而形成永久性、局限性的扩张。颅内动脉瘤是一种病死率很高的疾病，治疗十分棘手，特别是一些宽颈、梭形、夹层性复杂动脉瘤的治疗更加困难[1，2]。颅内动脉瘤的治疗中，弹簧圈栓塞是目前公认的一种安全有效、微创的治疗方法，而对于颅内宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤，弹簧圈栓塞治疗十分困难。对于宽颈动脉瘤，弹簧圈技术难以达到致密栓塞[3]，且弹簧圈易疝入载瘤动脉形成阻塞，造成严重并发症。而梭形动脉瘤更易发生上述并发症。近年，采用支架辅助弹簧圈栓塞技术已成为颅内宽颈动脉瘤介入治疗的重要方法，我院自2013年8月～2014年8月采用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗30例宽颈动脉瘤，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年8月～2014年8月收治入院的采用Solitaire AB支架联合弹簧圈栓塞技术治疗的颅内宽颈动脉瘤患者30例，其中男18例，女12 例，年龄50～75 岁，平均（62.5±10.1）岁，所有患者诊断均参照“全国第4 次脑血管病会议”制订的诊断标准。临床症状：剧烈头痛12例，神志清醒20例，意识障碍10例。10 例患者均有蛛网膜下腔出血史。破裂动脉瘤患者Hunt-Hess 分级：Ⅰ级（无症状或轻微头痛）12例，Ⅱ级（中-重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹）8 例，Ⅲ级（嗜睡，意识混浊）7 例，Ⅳ级（昏迷，中或重度偏瘫）3 例。30例患者中宽颈动脉瘤12例（瘤颈>4 mm或瘤体/颈≤1.5），位于后交通动脉5例，颈内动脉眼段1例，海绵窦段2例，大脑中动脉M段4例，前交通动脉2例，基底动脉2例，椎动脉夹层动脉瘤2例。动脉瘤最小4 mm×3 mm×3 mm，最大12 mm×10 mm×8 mm。1<瘤体/颈≤1.5 19例，瘤体/颈≤1 11例。
1.2手术方法
全身麻醉后，采用Solitaire AB支架，将6 F 导引导管置于颈内动脉近岩骨段，行三维旋转DSA造影，根据工作站显示，选择最佳工作角度。在路途下，将支架系统的输送导管Rebar18/27 微导管在微导丝引导下，置于载瘤动脉动脉瘤颈。将输送弹簧圈的微导管塑形后在微导丝的引导下插入动脉瘤瘤囊，选择合适的弹簧圈行动脉瘤填塞。当部分弹簧圈突入载瘤动脉时，选取适当直径、长度的Solitaire AB支架，送入支架输送导管，适当调整支架位置，然后固定输送导丝，缓慢回撤输送导管部分释放支架，覆盖动脉瘤瘤颈。进一步填塞动脉瘤囊，待动脉瘤栓塞致密后，再完全释放支架，即支架半释放技术，后电解脱支架。术后即刻进行血管造影，以确定动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉通畅情况，动脉瘤栓塞程度按改良的Raymond 分级评判。术中常规肝素化。需用支架者在麻醉前1.5～2 h给予负荷剂量顿服或纳肛氯吡格雷225 mg、阿司匹林300 mg，同时监测凝血功能。术后每日口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg 6 周，后单用阿司匹林100 mg终身服用。术后6～12个月进行临床随访，并行DSA 观察支架通畅情况、动脉瘤栓塞后的形态及有无复发。
2 结果
本研究对30例（30枚）颅内宽颈动脉瘤患者行Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗（图a～f）。26例完全致密填塞，3例填塞90%以上，1例大部分填塞（85%～90%）。并随访2～12个月，应用改良Rankin评分（mRS）进行评价，0分25例，1分4例，2分1例。其中1例因蛛网膜下腔出血诱发严重脑血管痉挛，弥漫性脑肿胀，抢救无效死亡。其余患者无栓塞术中动脉瘤破裂病例，无手术相关的支架移位、出血等并发症。宽颈动脉瘤患者支架辅助栓塞手术取得满意效果，所有患者均进行脑血管造影随访，无动脉瘤复发。
3 讨论
颅内动脉瘤是一种常见的病死率极高的颅内血管性疾病，有颅内定时炸弹之称，随时会出现致命性的颅内大出血，一经发现，应及时处理。动脉瘤手术方法一般有两种：开颅手术和血管内介入。开颅手术有创伤大、恢复慢、死亡率和致残率高等缺点。血管内介入治疗方法从1991年开始到目前有18年历史，早期单纯用GDC栓塞，其适应证较窄，随着介入材料的发展其适应证逐步扩大，2000年开始应用支架结合弹簧圈技术进行宽颈动脉瘤的栓塞术，支架技术的目的是防止GDC从动脉瘤内脱出致使载瘤动脉闭塞，同时可改变血液动力学，加速瘤内血栓形成，促使动脉瘤完全闭塞。支架的问世及应用，在治疗颅内宽颈动脉瘤方面取得满意的效果。位于颈内动脉海绵窦段和椎动脉颅内段的宽颈动脉瘤，手术夹闭极为困难，单纯使用弹簧圈栓塞容易突入载瘤动脉，甚至无法实行栓塞治疗。血管支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤，为宽颈动脉瘤的治疗提供了更多选择。Solitaire AB支架能够完全释放也可完全回收，不会出现支架移位[4]。可把支架当作球囊辅助弹簧圈栓塞，起“暂时性支架作用”，避免术后服用抗血小板药物。另外，在支架内有血栓形成时可进行回收取栓，还可抓取逃逸的弹簧圈。国外已有多篇应用报道证明了Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的有效性和安全性[5，6]。本研究中病例采用开颅手术治疗难度很大，致死和致残的风险较高，常规的弹簧圈栓塞也难以实施，医生决定采用颅内专用Solitaire AB支架联合弹簧圈对患者进行栓塞治疗。手术中，医生通过从腿部股动脉植入一根极细的导管，再将颅内专用支架经微导管内准确地输送到载瘤动脉，使动脉瘤与正常血管隔离，再将弹簧圈通过支架上的微小网眼进入动脉瘤腔进行填塞，避免了颅内出血，达到了治愈的目的，提示Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤安全有效。支架的放置可能会使此处的穿动脉阻塞[7-10]。国内学者[11]报道3例栓塞患者中，2例首次治疗未完全密实栓塞者随访时复发；动物实验中，支架覆盖载瘤动脉侧支血管面积<50%时，仍能保持侧支血管通畅[12，13]。血管内支架配合弹簧圈的应用，为动脉瘤的治疗提供了一个可行的治疗方法。随着支架及其传递技术的不断发展，为这项治疗技术展现出了美好的前景。
综上所述，Solitaire AB支架作为一种新的介入材料，辅助弹簧圈栓塞能够帮助神经介入医师对宽颈动脉瘤进行良好地治疗，当然因其问世时间较短，应用例数较少，其长期效果还需要进一步观察。
[参考文献]
[1] Pelz D，Lylyk P，Negoro M，et al. Interventional neuroradiology[J]. Stroke，2004，35：381-383.
[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，1998：587. [3] 缪中荣，宋路线. 血管介入基本技术[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2003：3.
[4] 朱青峰，边世春，周志国，等. Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤26例分析[J]. 中国综合临床，2014， 30（2）：201-203.
[5] 黄淮，吴宝水，肖丽萍. 血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的近远期疗效及术后复发因素研究[J]. 中国基层医药，2014，21（2）：285-286.
[6] Sedat J，Chan Y，Mondot L，et al. Endovascular occlusion of intracranial wide-necked aneurysms with stenting（Neuroform）and coiling：Mid-term and long-term results[J]. Neuroradiology，2009，51（6）：401-409.
[7] 樊庆荣，王恩任，张列，等，手术夹闭和血管内介入治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效比较[J]. 中国医师进修杂志，2014， 37（20）：16-19.
[8] 林于峰，石松生，曾涛，等. 支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的初步经验[J]. 福建医科大学学报，2014， 48（2）：109-112.
[9] Yavuz K，Geyik S，Saatci I，et al. Wingspan stent system in the endovascular treatment of intracranial aneurysms：Clinical experience with midterm follow-up results[J]. J Neurosurg，2008，109（3）：445-453.
[10] 李旭东，张西强，朱华雨，等. 电解脱Solitaire支架在颅内动脉瘤栓塞治疗中的应用[J]. 中华外科杂志，2013， 51（1）：54-57.
[11] 王浩，宋伟健，翟宝进，等. Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗后交通动脉宽颈动脉瘤[J]. 中华神经医学杂志，2013，12（7）：700-702.
[12] 梁旭光，杜崇颖，朱迪，等. Enterprise支架在宽颈颅内动脉瘤治疗中的应用[J]. 中华神经外科杂志，2013，29（12）：1268-1270.
[13] 马文群，张金霞，赵曙虹，等. 球囊或支架辅助下栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果观察[J]. 中国综合临床，2013，29（9）：948-950.
（收稿日期：2015-01-14）