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[摘要] 目的 探讨膝关节镜辅助下微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的疗效差异。 方法 按治疗方法将2010年2月～2012年2月住我院骨科治疗的88例胫骨平台骨折患者分为A组和B组，A组患者行切开复位钢板内固定术，B组患者行膝关节镜辅助下微创手术，比较A组和B组患者的临床疗效和安全性。 结果 B组患者手术时间、术后住院天数和术后住院费用均明显少/短于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；B组患者治疗总有效率明显高于A组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组在并发症发生率上差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 膝关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折疗效确切，安全可靠，并发症少，值得推广应用。
[关键词] 膝关节镜；传统手术；胫骨平台骨折；对照研究
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0154-02
胫骨平台骨折是骨科最常见的骨折类型之一，骨折临床表现复杂，多合并其他损伤，治疗不及时或不适当直接影响患者的预后。由于该型骨折临床治疗难度大，往往无法达到关节面解剖复位而最大限度地恢复关节功能的目的[1，2]。为此，学者们和临床医师一直在探寻安全高效的手术方案。随着医疗技术的快速发展和器械设备的不断更新，手术方案也在不断完善。本研究笔者采用膝关节镜辅助下微创手术与切开复位钢板内固定术分别治疗2010年2月～2012年2月在我院骨科住院的88例胫骨平台骨折患者，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院骨科在2010年2月～2012年2月收治的88例胫骨平台骨折患者为研究对象。入选标准：①患者具有胫骨平台骨折典型临床症状和体征；②患者术前经X线片或者CT证实为胫骨平台骨折；③患者均为首次发生膝关节骨折；④患者均为闭合性骨折；⑤患者具有外科手术指征；⑥患者年龄均>18岁，但是<65岁；⑦患者初中以上文化程度，能够与医务人员进行有效的交流和沟通；⑧患者均自愿参加本研究，并且签订知情同意书。排除标准：①患者合并严重的心肝肾的重要脏器功能障碍无法耐受手术治疗；②患者存在言语交流障碍、听力障碍和智力障碍，无法与医务人员进行有效的交流和沟通；③患者有外科手术禁忌证；④患者有椎管内麻醉禁忌证；⑤患者为妊娠或者哺乳期妇女；⑥患者既往有膝关节骨折史；⑦患者为过敏体质。运用随机数字表法将本研究符合上述条件的患者分为A组和B组，两组患者在性别构成、年龄、骨折部位和骨折分型方面差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 两组患者入手术室后建立静脉通路，全部应用全身静脉复合麻醉。
1.2.2 手术方法 ①A组手术方法 患者行膝关节前内或前外侧切口，暴露患者的胫骨平台和胫骨上段，于患者的半月板下横行切开患者的关节囊，向上牵开患者半月板后再直视下对患者进行复位以使患者的平台关节面平整，骨缺损处植骨填塞。如果患者有半月板、侧副韧带损伤，则依次修复。如果为塌陷骨折则在患者的胫骨前方骨皮质处开窗，用骨膜剥离器通过骨窗撬拔患者复位，然后在缺损处用髂骨或者同种异体植骨。各型骨折固定均行钢板螺钉内固定。②B组手术方法 根据患者骨折的具体情况取关节镜前内和前外侧标准入路，冲洗骨折患者的关节腔，清除积血、血凝块和游离骨块。重点观察胫骨平台关节面骨折的移位方向、软骨缺损的大小和平台塌陷的程度。根据不同类型骨折进行适当处理。具体操作如下：对于Ⅰ型骨折则在关节镜监视下进行手法按压复位，在骨折裂缝缩小后经皮先用克氏针临时固定再沿克氏针走向用拉力螺钉固定，对于Ⅱ型及Ⅲ型骨折则在膝关节镜监视下用撬拨器将患者塌陷的平台解剖复位至胫骨平台关节面恢复平整，用自体髂骨填充并压实平台复位后存在骨缺损处，C型臂X线机透视示骨折复位良好后用解剖钢板进行内固定。
1.3 临床疗效评价标准[3]
根据两组患者关节的疼痛、行走能力、膝伸直缺失程度、膝关节活动度、膝关节稳定性等综合判定膝关节功能恢复情况。优：Rasmussen膝关节功能评分≥27分；良：Rasmussen膝关节功能评分为20～26分；可：Rasmussen膝关节功能评分为10～19分；差：Rasmussen膝关节功能评分为≤9分。本研究笔者认为除疗效差这一情况外，其他三种情况均被认为治疗有效。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，如果计量资料呈正态分布且方差齐，年龄等计量资料比较采用t检验，如果计量资料不符合正态性分布，则用秩和检验，而性别构成、骨折部位、骨折分型和临床疗效等计数资料比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的手术时间、术后住院天数和术后住院费用比较
B组患者的手术时间、术后住院天数和术后住院费用均明显少/短于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表2。
2.2 两组患者临床疗效比较
B组患者的治疗总有效率（95.45%）明显高于A组（81.82%），差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
2.3 两组患者并发症发生率比较
A组有1例患者出现静脉血栓，B组患者未出现静脉血栓，且两组患者均未发生再次骨折、创伤性关节炎、膝僵直等并发症，两组在并发症发生率上差异无统计学意义（χ2=1.011，P > 0.05）。
3 讨论
胫骨平台骨折是常见负重关节的关节内骨折之一，患者多为受到高能量损伤所致，因此，骨折表现复杂，常合并半月板、内侧副韧带或者交叉韧带损伤，影响患者的膝关节功能产生关节不稳、膝关节功能障碍、膝关节僵直等功能障碍，严重影响患者的生活质量，给患者和患者家庭带来沉重的负担。治疗上，该型骨折临床治疗难度大，往往无法达到关节面解剖复位而最大限度地恢复关节功能的目的，迄今为止，尚未形成统一的治疗规范。而切开复位内固定术的传统手术治疗胫骨平台骨折的方法，手术创伤大，术后不能早期进行功能锻炼，不能直视下完成关节面的复位，同时，还无法及时发现复杂胫骨平台骨折患者关节内其他合并伤，导致患者膝关节功能恢复受到严重影响[4，5]。为此，学者们和骨科医师一直致力于探寻安全高效的治疗方案[6，7]。近年来，随着医疗技术的发展和医疗器械的不断改进，微创技术在骨折患者中也得到越来越多的应用，膝关节镜辅助下微创术与传统手术治疗的临床差异究竟如何，有待更多研究报道。 本研究笔者选择2010年2月～2012年2月在我院骨科住院治疗的88例胫骨平台骨折患者分别进行膝关节镜辅助下微创手术治疗和切开复位钢板内固定术治疗，结果发现B组患者手术时间、术后住院天数和术后住院费用均明显少/短于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。这一研究结果与以往结果一致[8]。究其原因可能与以下因素有关：膝关节镜辅助下微创手术能够明显减少对胫骨平台骨折患者的再一次打击，能够减少对身体造成的损伤，术后能够较快地恢复，同时，还能够明显减少术后住院费用。可见，膝关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折具有手术时间短、术后住院时间少和住院费用低等优点。
本研究还发现B组治疗总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05），且两组在并发症发生率上差异无统计学意义（P > 0.05）。与以往结果一致[9]。究其原因可能与以下因素有关：由于膝关节镜辅助下微创手术使得患者暴露于外周污染环境中的时间明显缩短，再加上该手术方式对机体的损伤较小，较少出现并发症，明显改善患者的预后。可见，膝关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折临床疗效确切，安全可靠，并发症少，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 巴雪峰，孙改生，凯瑟尔，等. 胫骨平台骨折的治疗新进展[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（12）：1104-1107.
[2] 李海义. 胫骨平台骨折的治疗进展[J]. 河北联合大学学报（医学版），2012，14（4）：494-496.
[3] 曾文丛，朱道信，陈荣春，等. 关节镜下治疗胫骨平台骨折的临床分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2011，19（9）：1555-1556.
[4] 施能槐. 胫骨平台骨折的临床治疗新进展[J]. 华夏医学，2012，25（3）：456-459.
[5] 胡超，张桃根，蔡林. 胫骨平台骨折的治疗现状[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：191-192.
[6] 王战朝. 胫骨平台骨折的分型与治疗[J]. 中医正骨，2012，24（3）：3-8.
[7] 宋奇志，李涛. 复杂型胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 中国骨伤，2012，25（3）：202-204.
[8] 蔡海康，张银网，解品亮，等. 关节镜辅助下锁定加压钢板微创治疗胫骨平台SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折[J]. 现代预防医学，2011，38（10）：1965-1967.
[9] 谢丹，张森，林伟. 两种手术方式治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J]. 海南医学院学报，2012，18（2）：210-213.
（收稿日期：2012-10-10）
[关键词] 膝关节镜；传统手术；胫骨平台骨折；对照研究
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0154-02
胫骨平台骨折是骨科最常见的骨折类型之一，骨折临床表现复杂，多合并其他损伤，治疗不及时或不适当直接影响患者的预后。由于该型骨折临床治疗难度大，往往无法达到关节面解剖复位而最大限度地恢复关节功能的目的[1，2]。为此，学者们和临床医师一直在探寻安全高效的手术方案。随着医疗技术的快速发展和器械设备的不断更新，手术方案也在不断完善。本研究笔者采用膝关节镜辅助下微创手术与切开复位钢板内固定术分别治疗2010年2月～2012年2月在我院骨科住院的88例胫骨平台骨折患者，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院骨科在2010年2月～2012年2月收治的88例胫骨平台骨折患者为研究对象。入选标准：①患者具有胫骨平台骨折典型临床症状和体征；②患者术前经X线片或者CT证实为胫骨平台骨折；③患者均为首次发生膝关节骨折；④患者均为闭合性骨折；⑤患者具有外科手术指征；⑥患者年龄均>18岁，但是<65岁；⑦患者初中以上文化程度，能够与医务人员进行有效的交流和沟通；⑧患者均自愿参加本研究，并且签订知情同意书。排除标准：①患者合并严重的心肝肾的重要脏器功能障碍无法耐受手术治疗；②患者存在言语交流障碍、听力障碍和智力障碍，无法与医务人员进行有效的交流和沟通；③患者有外科手术禁忌证；④患者有椎管内麻醉禁忌证；⑤患者为妊娠或者哺乳期妇女；⑥患者既往有膝关节骨折史；⑦患者为过敏体质。运用随机数字表法将本研究符合上述条件的患者分为A组和B组，两组患者在性别构成、年龄、骨折部位和骨折分型方面差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 两组患者入手术室后建立静脉通路，全部应用全身静脉复合麻醉。
1.2.2 手术方法 ①A组手术方法 患者行膝关节前内或前外侧切口，暴露患者的胫骨平台和胫骨上段，于患者的半月板下横行切开患者的关节囊，向上牵开患者半月板后再直视下对患者进行复位以使患者的平台关节面平整，骨缺损处植骨填塞。如果患者有半月板、侧副韧带损伤，则依次修复。如果为塌陷骨折则在患者的胫骨前方骨皮质处开窗，用骨膜剥离器通过骨窗撬拔患者复位，然后在缺损处用髂骨或者同种异体植骨。各型骨折固定均行钢板螺钉内固定。②B组手术方法 根据患者骨折的具体情况取关节镜前内和前外侧标准入路，冲洗骨折患者的关节腔，清除积血、血凝块和游离骨块。重点观察胫骨平台关节面骨折的移位方向、软骨缺损的大小和平台塌陷的程度。根据不同类型骨折进行适当处理。具体操作如下：对于Ⅰ型骨折则在关节镜监视下进行手法按压复位，在骨折裂缝缩小后经皮先用克氏针临时固定再沿克氏针走向用拉力螺钉固定，对于Ⅱ型及Ⅲ型骨折则在膝关节镜监视下用撬拨器将患者塌陷的平台解剖复位至胫骨平台关节面恢复平整，用自体髂骨填充并压实平台复位后存在骨缺损处，C型臂X线机透视示骨折复位良好后用解剖钢板进行内固定。
1.3 临床疗效评价标准[3]
根据两组患者关节的疼痛、行走能力、膝伸直缺失程度、膝关节活动度、膝关节稳定性等综合判定膝关节功能恢复情况。优：Rasmussen膝关节功能评分≥27分；良：Rasmussen膝关节功能评分为20～26分；可：Rasmussen膝关节功能评分为10～19分；差：Rasmussen膝关节功能评分为≤9分。本研究笔者认为除疗效差这一情况外，其他三种情况均被认为治疗有效。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，如果计量资料呈正态分布且方差齐，年龄等计量资料比较采用t检验，如果计量资料不符合正态性分布，则用秩和检验，而性别构成、骨折部位、骨折分型和临床疗效等计数资料比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的手术时间、术后住院天数和术后住院费用比较
B组患者的手术时间、术后住院天数和术后住院费用均明显少/短于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表2。
2.2 两组患者临床疗效比较
B组患者的治疗总有效率（95.45%）明显高于A组（81.82%），差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
2.3 两组患者并发症发生率比较
A组有1例患者出现静脉血栓，B组患者未出现静脉血栓，且两组患者均未发生再次骨折、创伤性关节炎、膝僵直等并发症，两组在并发症发生率上差异无统计学意义（χ2=1.011，P > 0.05）。
3 讨论
胫骨平台骨折是常见负重关节的关节内骨折之一，患者多为受到高能量损伤所致，因此，骨折表现复杂，常合并半月板、内侧副韧带或者交叉韧带损伤，影响患者的膝关节功能产生关节不稳、膝关节功能障碍、膝关节僵直等功能障碍，严重影响患者的生活质量，给患者和患者家庭带来沉重的负担。治疗上，该型骨折临床治疗难度大，往往无法达到关节面解剖复位而最大限度地恢复关节功能的目的，迄今为止，尚未形成统一的治疗规范。而切开复位内固定术的传统手术治疗胫骨平台骨折的方法，手术创伤大，术后不能早期进行功能锻炼，不能直视下完成关节面的复位，同时，还无法及时发现复杂胫骨平台骨折患者关节内其他合并伤，导致患者膝关节功能恢复受到严重影响[4，5]。为此，学者们和骨科医师一直致力于探寻安全高效的治疗方案[6，7]。近年来，随着医疗技术的发展和医疗器械的不断改进，微创技术在骨折患者中也得到越来越多的应用，膝关节镜辅助下微创术与传统手术治疗的临床差异究竟如何，有待更多研究报道。 本研究笔者选择2010年2月～2012年2月在我院骨科住院治疗的88例胫骨平台骨折患者分别进行膝关节镜辅助下微创手术治疗和切开复位钢板内固定术治疗，结果发现B组患者手术时间、术后住院天数和术后住院费用均明显少/短于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。这一研究结果与以往结果一致[8]。究其原因可能与以下因素有关：膝关节镜辅助下微创手术能够明显减少对胫骨平台骨折患者的再一次打击，能够减少对身体造成的损伤，术后能够较快地恢复，同时，还能够明显减少术后住院费用。可见，膝关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折具有手术时间短、术后住院时间少和住院费用低等优点。
本研究还发现B组治疗总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05），且两组在并发症发生率上差异无统计学意义（P > 0.05）。与以往结果一致[9]。究其原因可能与以下因素有关：由于膝关节镜辅助下微创手术使得患者暴露于外周污染环境中的时间明显缩短，再加上该手术方式对机体的损伤较小，较少出现并发症，明显改善患者的预后。可见，膝关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折临床疗效确切，安全可靠，并发症少，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 巴雪峰，孙改生，凯瑟尔，等. 胫骨平台骨折的治疗新进展[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（12）：1104-1107.
[2] 李海义. 胫骨平台骨折的治疗进展[J]. 河北联合大学学报（医学版），2012，14（4）：494-496.
[3] 曾文丛，朱道信，陈荣春，等. 关节镜下治疗胫骨平台骨折的临床分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2011，19（9）：1555-1556.
[4] 施能槐. 胫骨平台骨折的临床治疗新进展[J]. 华夏医学，2012，25（3）：456-459.
[5] 胡超，张桃根，蔡林. 胫骨平台骨折的治疗现状[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：191-192.
[6] 王战朝. 胫骨平台骨折的分型与治疗[J]. 中医正骨，2012，24（3）：3-8.
[7] 宋奇志，李涛. 复杂型胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 中国骨伤，2012，25（3）：202-204.
[8] 蔡海康，张银网，解品亮，等. 关节镜辅助下锁定加压钢板微创治疗胫骨平台SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折[J]. 现代预防医学，2011，38（10）：1965-1967.
[9] 谢丹，张森，林伟. 两种手术方式治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J]. 海南医学院学报，2012，18（2）：210-213.
（收稿日期：2012-10-10）