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【摘要】 目的 总结腹腔镜下结直肠肿瘤根治术的手术配合经验。方法 对我院2008年2月至2010年1月19例结直肠患者施行的腹腔镜手术配合进行总结。结果 手术配合顺利,术中失血100 ml~200 ml。结论 充分的术前准备,熟练的术中配合及病情观察,特别是合理的体位摆放和人工气腹压力的控制是保证手术顺利进行的关键。
【关键词】 腹腔镜;结直肠癌;根治术; 手术配合
结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤,传统治疗方法为开腹行结直肠癌切除术。随着腹腔镜技术的广泛发展,腹腔镜器械不断完善, 腹腔镜下结直肠癌根治术已逐渐应用于临床。它与传统开腹手术相比,具有创伤小、组织器官生理功能干扰小、术后疼痛轻、可早期恢复活动、胃肠功能恢复快、住院时间短、手术瘢痕小等优点,使术者对组织及器官观察更加清晰直观[1],加之使用超声刀及腔内切割缝合器,较传统手术出血更少,视野清晰,操作更方便,近期疗效满意有广阔的应用前景。2008年2月至2010年1月我院共实施腹腔镜下辅助下结直肠癌根治术19例,效果良好,现将手术护理配合介绍如下。
1 临床资料
本组患者19例,男13例,女6例,年龄29~76岁,平均55.1岁,其中直肠癌8例,结肠癌9例,乙状结肠癌2例。术前均经病理确诊,肿瘤距肛缘5~9 cm,无手术禁忌证。在全麻插管下手术,手术时间3~4.5 h,术中顺利,术后均安返病房。
2 术前准备
2.1 术前访视 术前1 d巡回护士携手术室访视手册到病房阅读病历,了解病情和各项辅助检查,结肠镜检查结果,确定病变部位及可能实施的术式。访视患者向患者讲解优越性,并介绍手术麻醉及注意事项。然后了解患者的心理需求及存在的顾虑,有针对性地给予耐心解释和开导,减少患者恐惧心理,以取得患者及家属理解和配合。
2.2 皮肤及胃肠道准备 皮肤准备,胃肠道准备在腹腔镜手术中特别重要。
2.3 器械与物品准备
2.3.1 一般器械 包括常规器械、腹腔镜下手术器械、除一次性物品外,术中能耐高温器械要高压蒸汽无菌,不耐高温、高压器械:如腹腔镜头、导光束用低温等离子消毒柜消毒。
2.3.2 特殊物品 腹腔镜仪器、高频电刀、超声刀、腔内切割闭合器、钛夹、锁扣夹及钳、各类医生喜好的止血用物。
2.3.3 手术间及物品准备 于术前1 h打开层流开关,调节室温在22℃~25℃之间,湿度50%~60%。选择百级或千级手术间,要求手术间宽敞,能够摆放腔镜设备。手术床备有腿架,能摆放截石位及头低脚高位,备好电刀,连接好电源线和负极板。准备腔镜器械包、敷料包、手术衣、另备一次性腔镜套、吸引器管、碘伏棉球、伤口贴等。3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 协助麻醉 患者进入手术间后,建立静脉通路,连接好单向阀多通器, 供麻醉给药方式并妥善固定,协助麻醉师给药气管插管。
3.1.2 摆放截石位 巡回护士留置导尿管,安放腿托架,将腿板卸下,与手术人员一起将患者身体下移至床尾,臀部垫海绵垫以抬高,将患者双腿架在腿托上,小腿与腿托支撑杆成90°,避免下肢过度前伸,造成患者不适,将小腿用约束带固定牢靠,负极板贴在肌肉丰满处。手术床调为头低脚高30°,利于暴露术野,并放置肩托,妥善约束好四肢,避免调节手术体位时发生坠床。把各种仪器摆放于适当位置,并配合器械护士正确连接腹腔镜镜头,气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引气导管等。确认连接无误后开机,根据需要调节二氧化碳流量(维持腹内压12~14 mm Hg)、光源亮度、电凝大小(50w~70 wW),电刀调至所需大小。
3.2 器械护士配合
3.2.1 器械准备 器械护士提前30 min洗手上台,认真清点台上用物及敷料。导光束、内镜及镜头很精细贵重,在手术过程中要注意保护,传递时动作轻柔,避免与其他器械碰撞,注意勿将导光束弯曲成锐角,以免折断。
3.2.2 气腹建立 常规腹部、会阴部消毒铺单后,器械护士将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上,并与巡回护士连接好。递于术者两把布巾钳,提起脐部两侧皮肤用11号尖刀在脐窝上缘切一个10 mm切口作观察孔,递气腹针,备10 ml注射器抽取生理盐水放于气腹针上,检验气腹针穿刺是否成功。气腹机向腹腔注入二氧化碳气体,腹腔内压维持12~14 mm Hg。右麦氏点置入10 mm直径Trocar,右中上腹及左中腹分别置入5 mm直径Trocar2个作辅助孔。器械护士应提前将Trocar安装好递于术者。
3.2.3 腹腔镜下操作配合 术者用超声刀分离侧腹膜,切断肠系膜下血管时,洗手护士需正确安装好钛夹或生物夹,防止分离较粗血管出血。游离好直肠、乙状结肠系膜,显露保护输尿管。洗手护士须检查一次性切割缝合器闭合情况,以便正常使用,保证手术顺利进行。手术根据个体不同情况采取不同术式:(1)Dixou式:向下游离直肠,至肿瘤下方5 cm,下腹正中旁近耻骨纵形切口3~5 cm,将病变肠段取出体外完成肠段切除。近端结肠置入吻合器蘑菇头,荷包缝合后放回腹腔,经肛门置入圆形吻合器与蘑菇头接合,行乙状结肠直肠端端吻合,盆腔放置引流管。(2)Miles式:超声刀游离乙状结肠及直肠至盆底,切断肠系膜血管及乙状结肠,从左下腹做圆形切口行人工肛门造瘘术,会阴部手术按传统方法进行。在腹腔镜视野下将直肠肿块连同直肠一同经会阴部切除,在标本取出时,防止切口种植,会阴部置放盆腔引流。术中注意无瘤操作(TME原则[2] )将接触过肠腔或肿瘤的器械与其他器械分开放置,不再使用,防止肿瘤医源扩散。手术结束,用温蒸馏水及5-氟尿嘧啶(5-Fu)冲洗腹腔。与巡回护士核对无误后,才排尽腹腔内二氧化碳气体拔除Trocar,关闭小切口。
4 体会
4.1 腹腔镜设备昂贵,器械非常精细,使用时要轻拿轻放,避免碰撞。要保护好导光束及镜头,稳妥牢固防止落地,导光束要自然盘放打圈勿太小,以免折断导光束。镜面不能碰撞受压,以防损坏。腹腔镜器械使用后要仔细清洗干净,将可拆卸的器械部件拆开,用1%酶清洗剂浸泡10~20 min,再用流水冲洗。要特别注意管道、关节和锐利部分的清洗,带腔的器械要用高压水枪冲洗干净,外表擦干后用高压气枪吹干内腔。最后将各器械部件安装好以防遗失,包装好后用等离子低温消毒柜消毒好放置于固定位置。
4.2 因手术中使用的仪器种类较多,术前要求掌握各仪器的操作规程,准确无误地连接和调节各仪器。术中要精神集中,要做到默契配合,及时提供术中所需的物品。注意周围环境的亮度,关闭照明光源,主机光源亮度要适宜,满足手术需要。
4.3 做好并发症的监护和预防,如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等,需中转开腹手术时,要立即准备配合医生抢救。
4.4 超声刀在保证手术安全及缩短手术时间起到重要作用,是开展腔镜结直肠手术的必备器械,术前应检查仪器设备使之保持完好状态。术中及时清除超声刀上的污渍和血痂,清洗并保养器械[3,4]。
4.5 术中严格遵守无菌技术及无瘤技术原则。
参考文献
[1] 孟原,马彦生,康敬辉.腹腔镜下直肠癌全系膜切除拖出式吻合8例报告.中国微创外科杂志,2008,8(2):147-148.
[2] 陶凯雄,王国斌,卢晓明,等.腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用的研究.腹腔镜外科杂志,2005,10(4):226-229.
[3] 张玉青,杜晓红,李艳军.腹腔镜下甲状腺次全切除术的手术配合.中华护理杂志,2008,43(9):837-838.
[4] 黄石川,游志坚,梁子君,等.腹腔镜结直肠肿瘤手术38例报告.中国普外基础与临床杂志,2008,10:722-725.
【关键词】 腹腔镜;结直肠癌;根治术; 手术配合
结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤,传统治疗方法为开腹行结直肠癌切除术。随着腹腔镜技术的广泛发展,腹腔镜器械不断完善, 腹腔镜下结直肠癌根治术已逐渐应用于临床。它与传统开腹手术相比,具有创伤小、组织器官生理功能干扰小、术后疼痛轻、可早期恢复活动、胃肠功能恢复快、住院时间短、手术瘢痕小等优点,使术者对组织及器官观察更加清晰直观[1],加之使用超声刀及腔内切割缝合器,较传统手术出血更少,视野清晰,操作更方便,近期疗效满意有广阔的应用前景。2008年2月至2010年1月我院共实施腹腔镜下辅助下结直肠癌根治术19例,效果良好,现将手术护理配合介绍如下。
1 临床资料
本组患者19例,男13例,女6例,年龄29~76岁,平均55.1岁,其中直肠癌8例,结肠癌9例,乙状结肠癌2例。术前均经病理确诊,肿瘤距肛缘5~9 cm,无手术禁忌证。在全麻插管下手术,手术时间3~4.5 h,术中顺利,术后均安返病房。
2 术前准备
2.1 术前访视 术前1 d巡回护士携手术室访视手册到病房阅读病历,了解病情和各项辅助检查,结肠镜检查结果,确定病变部位及可能实施的术式。访视患者向患者讲解优越性,并介绍手术麻醉及注意事项。然后了解患者的心理需求及存在的顾虑,有针对性地给予耐心解释和开导,减少患者恐惧心理,以取得患者及家属理解和配合。
2.2 皮肤及胃肠道准备 皮肤准备,胃肠道准备在腹腔镜手术中特别重要。
2.3 器械与物品准备
2.3.1 一般器械 包括常规器械、腹腔镜下手术器械、除一次性物品外,术中能耐高温器械要高压蒸汽无菌,不耐高温、高压器械:如腹腔镜头、导光束用低温等离子消毒柜消毒。
2.3.2 特殊物品 腹腔镜仪器、高频电刀、超声刀、腔内切割闭合器、钛夹、锁扣夹及钳、各类医生喜好的止血用物。
2.3.3 手术间及物品准备 于术前1 h打开层流开关,调节室温在22℃~25℃之间,湿度50%~60%。选择百级或千级手术间,要求手术间宽敞,能够摆放腔镜设备。手术床备有腿架,能摆放截石位及头低脚高位,备好电刀,连接好电源线和负极板。准备腔镜器械包、敷料包、手术衣、另备一次性腔镜套、吸引器管、碘伏棉球、伤口贴等。3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 协助麻醉 患者进入手术间后,建立静脉通路,连接好单向阀多通器, 供麻醉给药方式并妥善固定,协助麻醉师给药气管插管。
3.1.2 摆放截石位 巡回护士留置导尿管,安放腿托架,将腿板卸下,与手术人员一起将患者身体下移至床尾,臀部垫海绵垫以抬高,将患者双腿架在腿托上,小腿与腿托支撑杆成90°,避免下肢过度前伸,造成患者不适,将小腿用约束带固定牢靠,负极板贴在肌肉丰满处。手术床调为头低脚高30°,利于暴露术野,并放置肩托,妥善约束好四肢,避免调节手术体位时发生坠床。把各种仪器摆放于适当位置,并配合器械护士正确连接腹腔镜镜头,气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引气导管等。确认连接无误后开机,根据需要调节二氧化碳流量(维持腹内压12~14 mm Hg)、光源亮度、电凝大小(50w~70 wW),电刀调至所需大小。
3.2 器械护士配合
3.2.1 器械准备 器械护士提前30 min洗手上台,认真清点台上用物及敷料。导光束、内镜及镜头很精细贵重,在手术过程中要注意保护,传递时动作轻柔,避免与其他器械碰撞,注意勿将导光束弯曲成锐角,以免折断。
3.2.2 气腹建立 常规腹部、会阴部消毒铺单后,器械护士将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上,并与巡回护士连接好。递于术者两把布巾钳,提起脐部两侧皮肤用11号尖刀在脐窝上缘切一个10 mm切口作观察孔,递气腹针,备10 ml注射器抽取生理盐水放于气腹针上,检验气腹针穿刺是否成功。气腹机向腹腔注入二氧化碳气体,腹腔内压维持12~14 mm Hg。右麦氏点置入10 mm直径Trocar,右中上腹及左中腹分别置入5 mm直径Trocar2个作辅助孔。器械护士应提前将Trocar安装好递于术者。
3.2.3 腹腔镜下操作配合 术者用超声刀分离侧腹膜,切断肠系膜下血管时,洗手护士需正确安装好钛夹或生物夹,防止分离较粗血管出血。游离好直肠、乙状结肠系膜,显露保护输尿管。洗手护士须检查一次性切割缝合器闭合情况,以便正常使用,保证手术顺利进行。手术根据个体不同情况采取不同术式:(1)Dixou式:向下游离直肠,至肿瘤下方5 cm,下腹正中旁近耻骨纵形切口3~5 cm,将病变肠段取出体外完成肠段切除。近端结肠置入吻合器蘑菇头,荷包缝合后放回腹腔,经肛门置入圆形吻合器与蘑菇头接合,行乙状结肠直肠端端吻合,盆腔放置引流管。(2)Miles式:超声刀游离乙状结肠及直肠至盆底,切断肠系膜血管及乙状结肠,从左下腹做圆形切口行人工肛门造瘘术,会阴部手术按传统方法进行。在腹腔镜视野下将直肠肿块连同直肠一同经会阴部切除,在标本取出时,防止切口种植,会阴部置放盆腔引流。术中注意无瘤操作(TME原则[2] )将接触过肠腔或肿瘤的器械与其他器械分开放置,不再使用,防止肿瘤医源扩散。手术结束,用温蒸馏水及5-氟尿嘧啶(5-Fu)冲洗腹腔。与巡回护士核对无误后,才排尽腹腔内二氧化碳气体拔除Trocar,关闭小切口。
4 体会
4.1 腹腔镜设备昂贵,器械非常精细,使用时要轻拿轻放,避免碰撞。要保护好导光束及镜头,稳妥牢固防止落地,导光束要自然盘放打圈勿太小,以免折断导光束。镜面不能碰撞受压,以防损坏。腹腔镜器械使用后要仔细清洗干净,将可拆卸的器械部件拆开,用1%酶清洗剂浸泡10~20 min,再用流水冲洗。要特别注意管道、关节和锐利部分的清洗,带腔的器械要用高压水枪冲洗干净,外表擦干后用高压气枪吹干内腔。最后将各器械部件安装好以防遗失,包装好后用等离子低温消毒柜消毒好放置于固定位置。
4.2 因手术中使用的仪器种类较多,术前要求掌握各仪器的操作规程,准确无误地连接和调节各仪器。术中要精神集中,要做到默契配合,及时提供术中所需的物品。注意周围环境的亮度,关闭照明光源,主机光源亮度要适宜,满足手术需要。
4.3 做好并发症的监护和预防,如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等,需中转开腹手术时,要立即准备配合医生抢救。
4.4 超声刀在保证手术安全及缩短手术时间起到重要作用,是开展腔镜结直肠手术的必备器械,术前应检查仪器设备使之保持完好状态。术中及时清除超声刀上的污渍和血痂,清洗并保养器械[3,4]。
4.5 术中严格遵守无菌技术及无瘤技术原则。
参考文献
[1] 孟原,马彦生,康敬辉.腹腔镜下直肠癌全系膜切除拖出式吻合8例报告.中国微创外科杂志,2008,8(2):147-148.
[2] 陶凯雄,王国斌,卢晓明,等.腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用的研究.腹腔镜外科杂志,2005,10(4):226-229.
[3] 张玉青,杜晓红,李艳军.腹腔镜下甲状腺次全切除术的手术配合.中华护理杂志,2008,43(9):837-838.
[4] 黄石川,游志坚,梁子君,等.腹腔镜结直肠肿瘤手术38例报告.中国普外基础与临床杂志,2008,10:722-725.