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腹腔镜胆囊切除术（LC）开展日益普及，但以往大量研究表明腹腔镜胆囊切除术中麻醉、体位改变及CO2气腹对血流动力学、呼吸及内分泌激素的產生均有影响⑴，尤其是自主神经系统对心脏和血管调节动态平衡，及术后不良反应明显。本研究观察术前应用右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术麻醉诱导、维持、血流动力学，及术后苏醒时间躁动等不良反应的影响，为临床应用提供参考。
资料与方法
一般资料 选择择期LC患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男26例，女34例，年龄30-60岁，身高147-178cm，体重50-69kg，排除中枢系统、心血管、呼吸系统疾病，糖尿病，植物神经系统疾病及术前应用影响中枢神经系统和心血管药物。
麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，患者入室后常规吸氧监测BP、HR、MAP 、ECG和SPO2，开放上肢静脉，患者随机分为两组，每组30例，分别在10min内静脉泵注右美托咪定0.5μg/ kg（D组）或等量生理盐水（C组），麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/ kg ，芬太尼3-5μg/ kg，丙泊酚1.5-2 mg/ kg，罗库溴铵0.7mg/ kg 快速诱导，气管插管后听双肺呼吸音正常，接麻醉机机控呼吸，VT8-10ml/kg，RR12次/分，维持PETCO235-45mmHg，麻醉维持丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2-0.4 μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入，间断给予罗库溴铵维持麻醉和肌松。
监测指标 观察两组患者入室给药前（T0）、给药后10min（T1）、插管前（T2）、插管完成时（T3）、CO2气腹即刻（T4）、气腹达11-13 mmHg后5min（T5）、10min（T6）、30min（T7）、拔管即刻（T8）、拔管后5（T9）血流动力学变化记录BP、HR、MAP、SPO2，记录两组患者呼吸恢复时间，唤醒时间、拔管时间及苏醒期不良反应发生情况，并对拔管后镇静进行Ramsay评分：1分，不安静烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能服从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼唤不醒。
统计分析 采用SPSS1113.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x?检验，（P<0.05）有统计学意义。
结果 两组患者性别、年龄、身高、体重、麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），C组丙泊酚、瑞芬太尼用量较D组多，气管导管拔出时间长，苏醒时间延长；两组未见明显低血压和心动过缓，术后随访未见术中知晓发生，与C组比较D组术中高血压、心动过速发生率低，与C组比较D组麻醉恢复期烦躁、呕吐、高血压、心动过速、寒战等不良事件发生率低，（P<0.05）
讨论 在腹腔镜胆囊切除术中麻醉、患者体位变化，CO2气腹及手术操作均可以引起血流动力学变化⑵。LC手术中CO2气腹可以引起自主神经系统失衡，心交感活性提高，目前认为心交感活性提高可能有以下机制：（1）CO2气腹后腹内压增加可以造成明显血流动力学变化，包括静脉回流受阻，血液淤积在下肢心输出量降低，心输出量降低程度与腹内压升高程度呈正比，反射性引起交感活性增高⑶。（2）CO2溶解度高，容易经腹膜吸收入血，人工气腹造成腹内高压可促使其吸收，从而导致高碳酸血症，高碳酸血症可以直接抑制心肌也可刺激中枢神经系统，增加交感活性，间接增加儿茶酚胺的释放⑷。（3）气腹造成腹壁肌肉牵拉，膈肌牵拉膈神经分布区域受刺激，可能作为直接的伤害性刺激而引起交感神经兴奋。大量研究证实，自主神经系统参与了心脏的许多病理生理变化，许多心脏的不良事件与自主神经功能减退、交感-迷走自主神经张力失衡有关，CO2气腹造成心交感活性相对或绝对升高可以引起心脏不良事件发生，通过增加潮气量或增加呼吸频率可以降低血CO2浓度，加深麻醉可以抑制交感活性，但增加麻醉药用量，C组患者经过上述处理，但血压升高、心动过速发生率仍比D组高。
右美托咪定能选择性的兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，同时加强迷走神经心脏反射和压力感受性反射，激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，以及降低血中儿茶酚胺的浓度⑸，从而有效地抑制了LC手术CO2气腹引起的心交感活性提高和插管、拔管时血流动力学反应，降低血浆儿茶酚胺水平。右美托咪定镇静、镇痛、抗焦虑作用能减轻患者疼痛，缓解患者的紧张情绪和恐惧心理，明显改善患者对气管导管，导尿管的耐受，有效减少患者插管、麻醉手术CO2气腹和拔管恢复时血流动力学变化等不良反应的发生。
本研究表明，LC手术时，右美托咪定0.5μg/ kg术前10min泵注减少了丙泊酚、瑞芬太尼的用量，术中血流动力学平稳，插管时、麻醉手术中、CO2气腹时、麻醉恢复期不良反应发生率低，适用于LC手术的麻醉。
综上所述，右美托咪定0.5μg/ kg复合丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉是一种安全、有效、平稳的适合LC手术的麻醉方法，值得推广应用，但是老年患者、心功能差的患者不适合应用，应引起注意。
参考文献：
[1] 陈永权，付群，金孝岠.CO2气腹对心率变异性的影响.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：57-58.
[2] 李民，蒋建渝，腹腔镜胆囊切除术心率变异性的变化.中国微创外科杂志，2003，3（1）：30-32.
[3] 鲁晓红，张玉勤，苟世宁，等.不通通气方式在老年患者腹腔镜胆囊切除手术麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2010，26（9）：811-812.
[4] 李悦，张国庆，张国华，等.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响.中华麻醉学杂志，2003，23（1）：66-67.
[5] 顾伟，顾小平，马正良，等.右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者麻醉恢复的影响.临床麻醉学杂志，2011，27（12）：1176-1178.
资料与方法
一般资料 选择择期LC患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男26例，女34例，年龄30-60岁，身高147-178cm，体重50-69kg，排除中枢系统、心血管、呼吸系统疾病，糖尿病，植物神经系统疾病及术前应用影响中枢神经系统和心血管药物。
麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，患者入室后常规吸氧监测BP、HR、MAP 、ECG和SPO2，开放上肢静脉，患者随机分为两组，每组30例，分别在10min内静脉泵注右美托咪定0.5μg/ kg（D组）或等量生理盐水（C组），麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/ kg ，芬太尼3-5μg/ kg，丙泊酚1.5-2 mg/ kg，罗库溴铵0.7mg/ kg 快速诱导，气管插管后听双肺呼吸音正常，接麻醉机机控呼吸，VT8-10ml/kg，RR12次/分，维持PETCO235-45mmHg，麻醉维持丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2-0.4 μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入，间断给予罗库溴铵维持麻醉和肌松。
监测指标 观察两组患者入室给药前（T0）、给药后10min（T1）、插管前（T2）、插管完成时（T3）、CO2气腹即刻（T4）、气腹达11-13 mmHg后5min（T5）、10min（T6）、30min（T7）、拔管即刻（T8）、拔管后5（T9）血流动力学变化记录BP、HR、MAP、SPO2，记录两组患者呼吸恢复时间，唤醒时间、拔管时间及苏醒期不良反应发生情况，并对拔管后镇静进行Ramsay评分：1分，不安静烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能服从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼唤不醒。
统计分析 采用SPSS1113.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x?检验，（P<0.05）有统计学意义。
结果 两组患者性别、年龄、身高、体重、麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），C组丙泊酚、瑞芬太尼用量较D组多，气管导管拔出时间长，苏醒时间延长；两组未见明显低血压和心动过缓，术后随访未见术中知晓发生，与C组比较D组术中高血压、心动过速发生率低，与C组比较D组麻醉恢复期烦躁、呕吐、高血压、心动过速、寒战等不良事件发生率低，（P<0.05）
讨论 在腹腔镜胆囊切除术中麻醉、患者体位变化，CO2气腹及手术操作均可以引起血流动力学变化⑵。LC手术中CO2气腹可以引起自主神经系统失衡，心交感活性提高，目前认为心交感活性提高可能有以下机制：（1）CO2气腹后腹内压增加可以造成明显血流动力学变化，包括静脉回流受阻，血液淤积在下肢心输出量降低，心输出量降低程度与腹内压升高程度呈正比，反射性引起交感活性增高⑶。（2）CO2溶解度高，容易经腹膜吸收入血，人工气腹造成腹内高压可促使其吸收，从而导致高碳酸血症，高碳酸血症可以直接抑制心肌也可刺激中枢神经系统，增加交感活性，间接增加儿茶酚胺的释放⑷。（3）气腹造成腹壁肌肉牵拉，膈肌牵拉膈神经分布区域受刺激，可能作为直接的伤害性刺激而引起交感神经兴奋。大量研究证实，自主神经系统参与了心脏的许多病理生理变化，许多心脏的不良事件与自主神经功能减退、交感-迷走自主神经张力失衡有关，CO2气腹造成心交感活性相对或绝对升高可以引起心脏不良事件发生，通过增加潮气量或增加呼吸频率可以降低血CO2浓度，加深麻醉可以抑制交感活性，但增加麻醉药用量，C组患者经过上述处理，但血压升高、心动过速发生率仍比D组高。
右美托咪定能选择性的兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，同时加强迷走神经心脏反射和压力感受性反射，激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，以及降低血中儿茶酚胺的浓度⑸，从而有效地抑制了LC手术CO2气腹引起的心交感活性提高和插管、拔管时血流动力学反应，降低血浆儿茶酚胺水平。右美托咪定镇静、镇痛、抗焦虑作用能减轻患者疼痛，缓解患者的紧张情绪和恐惧心理，明显改善患者对气管导管，导尿管的耐受，有效减少患者插管、麻醉手术CO2气腹和拔管恢复时血流动力学变化等不良反应的发生。
本研究表明，LC手术时，右美托咪定0.5μg/ kg术前10min泵注减少了丙泊酚、瑞芬太尼的用量，术中血流动力学平稳，插管时、麻醉手术中、CO2气腹时、麻醉恢复期不良反应发生率低，适用于LC手术的麻醉。
综上所述，右美托咪定0.5μg/ kg复合丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉是一种安全、有效、平稳的适合LC手术的麻醉方法，值得推广应用，但是老年患者、心功能差的患者不适合应用，应引起注意。
参考文献：
[1] 陈永权，付群，金孝岠.CO2气腹对心率变异性的影响.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：57-58.
[2] 李民，蒋建渝，腹腔镜胆囊切除术心率变异性的变化.中国微创外科杂志，2003，3（1）：30-32.
[3] 鲁晓红，张玉勤，苟世宁，等.不通通气方式在老年患者腹腔镜胆囊切除手术麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2010，26（9）：811-812.
[4] 李悦，张国庆，张国华，等.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响.中华麻醉学杂志，2003，23（1）：66-67.
[5] 顾伟，顾小平，马正良，等.右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者麻醉恢复的影响.临床麻醉学杂志，2011，27（12）：1176-1178.