论文部分内容阅读
本书较全面地说明了各种特殊类型糖尿病的当今认识。详细讲解了糖尿病专业基础知识，按临床表现类型分别叙述迄今已知的近百种特殊类型糖尿病，还介绍了可能在今后会被归入特殊类型糖尿病范畴，以及与特殊类型糖尿病在病因上密切相关且（或）临床上有联系的临床情况等内容。
干扰个体血糖稳态促致血糖水平增高的因素是糖尿病的致病因素。这些致病因素无外是属于遗传因素或环境因素两个类别，由两者对个体的分别或相互作用，最终通过致胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷及（或）致周围组织胰岛素作用敏感性降低（胰岛素抵抗）这两个最终病理生理途径而致血糖增高。对致病因素源头认识的积累，目前已知有近百种致糖尿病病因。
由糖尿病类型划分的历史变迁可见对糖尿病病因认识的进步。在20世纪50年代，尽管已知儿童糖尿病与成人糖尿病在严重程度上有明显区别，但仍仅根据临床血糖水平将糖尿病分为轻度、中度、重度及脆性糖尿病。到20世纪60年代，由于对葡萄糖负荷胰岛素释放反应和对葡萄糖与皮质素（可的松）共同负荷试验（cortisone glucose tolerance test， CGTT）的胰岛素释放反应研究，已可根据糖尿病的病理生理发展进程将糖尿病分为：糖尿病倾向（potential diabetes，有轻度胰岛素分泌异常）；亚临床（subclinical）糖尿病，或称可疑（suspected）或应激性糖尿病（不但有轻度胰岛素分泌异常而且在葡萄糖与皮质素共同负荷下，或在应激情况下可有血糖水平增高）；无症状（asymptomatic）糖尿病，或称隐性（latent）或化学性（chemical）糖尿病（口服葡萄糖耐量试验中血糖增高但无临床症状）；临床显性（overt）糖尿病。到20世纪70年代，由于临床上陆续发现各种胰腺病、内分泌病、遗传病及药物等致糖尿病情况，开始将糖尿病分为原发性及继发性糖尿病两大类，并将原发性糖尿病进一步分为有酮症倾向和无酮症倾向两个亚型。70年代中期，由于胰岛组织自身免疫研究的快速进展以及临床上积累了较多关于青年人起病的成年型糖尿病（maturity onset diabetes in the young， MODY）的临床资料，进一步将原发性糖尿病分为幼年型糖尿病（juvenile onset diabetes， JOD）和成年型糖尿病（maturity onset diabetes，MOD），并指出尚存在MODY亚型。更进一步，在70年代末至80年代初NDDG继之WHO将糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus， IDDM；或称Ⅰ型糖尿病）、非胰岛素依赖型糖尿病（non insulin dependent diabetes mellitus， NIDDM；或称Ⅱ型糖尿病）、妊娠糖尿病（gestational diabetes， GDM），并将继发性糖尿病改称之为其他类型糖尿病（other types of diabetes；当时含6个亚型）。再经过80年代中期WHO的糖尿病分型中的一次变动，终至90年代末形成了基本延用迄今的糖尿病分型。该分型将糖尿病分为4个类型：即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病（other specific types of diabetes）及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚型，即1A型自身免疫介导糖尿病及1B型特发性糖尿病（idiopathic diabetes）。由于近年糖尿病病因研究极速进展，特殊类型糖尿病是糖尿病中扩展最快的部分，目前已有8个亚型。
将这些糖尿病类型按遗传和环境两个致病因素类别的参与程度排列，可见有些糖尿病主要由遗传因素参与，另一些则主要由环境因素参与，尚有些类型糖尿病的发病中遗传因素及环境因素均很重要。
糖尿病分型的历史变迁反映了对糖尿病本质认识的进步及深化，目前认识尚未臻完善。
糖尿病中，研究进展飞速并且成果卓著、已较深入阐明分子病因的糖尿病都集中在特殊类型糖尿病内。在20世纪70年代以前见到数种胰腺疾病、内分泌疾病可伴糖尿病，亦陆续见到一些药物可诱发糖尿病。当时将这些有明显致病原因的糖尿病称之为继发性糖尿病，以与大多数致病原因不明的原发性糖尿病区别。70年代中末期开始应用分子生物学手段进行糖尿病遗传、代谢、细胞、免疫等病理生理研究，大大加速了糖尿病分子病因认识的进展。
近三十年来，在呈1型糖尿病及2型糖尿病临床表现以及妊娠糖尿病患者中，尤其是这些患者具某些特殊表现的亚组中，如MODY、家系内呈母系遗传的糖尿病、有严重胰岛素抵抗、伴皮下脂肪萎缩或有严重肥胖的糖尿病者、新生儿糖尿病、胰腺疾病伴糖尿病以及先天性胰岛素过多症继发糖尿病患者中，发现了数十种在胰岛β细胞或依赖胰岛素作用的组织中表达的基因突变而致的糖尿病。这些发现丰富了胰岛β细胞功能缺陷及组织胰岛素抵抗的机制认识上的内涵。此外，对伴糖尿病的各种遗传综合征，如Werner综合征、Bardet-Biedl综合征、Alstr?m综合征、Wolfram综合征、Prader-Willi综合征、自身免疫多内分泌综合征及神经肌肉退行性疾病等的分子病因学研究，阐明了这些疾病的致病基因主要表达的器官、产物效应的组织细胞、细胞器及代谢环节，由此极大地延展了胰岛β细胞功能缺陷及组织胰岛素抵抗发生的上游机制认识，加深了血糖生理调节及高血糖病理生理认识。迄今为止，特殊类型糖尿病内已涵盖了近百种糖尿病。这个当今对糖尿病的高血糖发病机制认识的华采部分，是撰写本书的目的和主要内容，所以不在此赘述。
目前通用的糖尿病分型是集现今对糖尿病临床表现、病理生理及病因认识之大成的综合分型，还远非完善。可以认为，对糖尿病病因本质认识的一条重要途径，是通过研究目前归类于1型糖尿病、2型糖尿病及妊娠糖尿病患者中的一些有特殊遗传、代谢及临床表型的亚型的分子病因基础而取得的。今后从这三种类型中仍将继续会有糖尿病亚型分出归类到特殊类型糖尿病中，而特殊类型糖尿病种类会更为丰富，亚型的划分亦会更为细致合理，并且分型的基础会逐渐整齐地统一到几个层面。
当今的分型还不能将所有糖尿病临床情况准确无误地仅仅归入一种糖尿病类型或亚型中。就特殊类型糖尿病而言，所确认的8个亚型的分型基础并不处在一个层面上。有的亚型如内分泌疾病、胰腺疾病、遗传综合征主要依据临床表现，有的亚型如少见自身免疫疾病是依据病理生理机制，有的亚型如胰岛素基因及胰岛素受体基因遗传缺陷、病毒感染及药物应用是基于初步的病因分类。因此，一个临床糖尿病情况有可能被归入几个亚型中。例如，应用α干扰素引起的自身免疫介导糖尿病可归入药物诱致糖尿病亚型，亦可归入免疫介导糖尿病的罕见类型内。此外，尽管目前已明确了数十种糖尿病的分子病因机制，已初步认识致病基因在组织细胞内的基本生物学作用或作用途径以及基因突变的病理生理效应，但是这些原发病理生理效应与糖尿病发病的最终病理生理途径，即胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷和周围组织胰岛素抵抗之间的详细联系径路或网络多数不够明确。此在遗传综合征伴糖尿病中尤为明显。再者，目前的分型尚未能涵盖各种糖尿病临床情况。例如，妊娠生理性应激促发的妊娠糖尿病早已置于糖尿病分型中，而见于危重患者的病理性应激引发的糖尿病在当今糖尿病分型中尚无归属。又如，肝脏是糖代谢与血糖调节的重要器官。各种慢性肝病如各种脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化及肝细胞癌患者中糖尿病患病率很高，且肝脏病中的血糖增高有其独特的病理生理机制，但是肝脏病伴糖尿病在现今通用的特殊类型糖尿病中却无一席之地。还要考虑到，糖尿病的临床诊断依据是血糖水平，个体可能会同时受到一个以上致血糖增高的遗传及（或）环境因素的影响。致糖尿病的病因之间不是相互排斥的，有可能会在一个糖尿病患者中存在一个以上糖尿病病因。可见，糖尿病分型中尚有诸多问题值得研究。
糖尿病的分型随着对糖尿病本质的认识深入而在逐渐变动，糖尿病分型会在变动中日臻完善，最终使每一个糖尿病患者在病因上有一个正确归属，这是患者得到正确的个体化防治的前提。
干扰个体血糖稳态促致血糖水平增高的因素是糖尿病的致病因素。这些致病因素无外是属于遗传因素或环境因素两个类别，由两者对个体的分别或相互作用，最终通过致胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷及（或）致周围组织胰岛素作用敏感性降低（胰岛素抵抗）这两个最终病理生理途径而致血糖增高。对致病因素源头认识的积累，目前已知有近百种致糖尿病病因。
由糖尿病类型划分的历史变迁可见对糖尿病病因认识的进步。在20世纪50年代，尽管已知儿童糖尿病与成人糖尿病在严重程度上有明显区别，但仍仅根据临床血糖水平将糖尿病分为轻度、中度、重度及脆性糖尿病。到20世纪60年代，由于对葡萄糖负荷胰岛素释放反应和对葡萄糖与皮质素（可的松）共同负荷试验（cortisone glucose tolerance test， CGTT）的胰岛素释放反应研究，已可根据糖尿病的病理生理发展进程将糖尿病分为：糖尿病倾向（potential diabetes，有轻度胰岛素分泌异常）；亚临床（subclinical）糖尿病，或称可疑（suspected）或应激性糖尿病（不但有轻度胰岛素分泌异常而且在葡萄糖与皮质素共同负荷下，或在应激情况下可有血糖水平增高）；无症状（asymptomatic）糖尿病，或称隐性（latent）或化学性（chemical）糖尿病（口服葡萄糖耐量试验中血糖增高但无临床症状）；临床显性（overt）糖尿病。到20世纪70年代，由于临床上陆续发现各种胰腺病、内分泌病、遗传病及药物等致糖尿病情况，开始将糖尿病分为原发性及继发性糖尿病两大类，并将原发性糖尿病进一步分为有酮症倾向和无酮症倾向两个亚型。70年代中期，由于胰岛组织自身免疫研究的快速进展以及临床上积累了较多关于青年人起病的成年型糖尿病（maturity onset diabetes in the young， MODY）的临床资料，进一步将原发性糖尿病分为幼年型糖尿病（juvenile onset diabetes， JOD）和成年型糖尿病（maturity onset diabetes，MOD），并指出尚存在MODY亚型。更进一步，在70年代末至80年代初NDDG继之WHO将糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus， IDDM；或称Ⅰ型糖尿病）、非胰岛素依赖型糖尿病（non insulin dependent diabetes mellitus， NIDDM；或称Ⅱ型糖尿病）、妊娠糖尿病（gestational diabetes， GDM），并将继发性糖尿病改称之为其他类型糖尿病（other types of diabetes；当时含6个亚型）。再经过80年代中期WHO的糖尿病分型中的一次变动，终至90年代末形成了基本延用迄今的糖尿病分型。该分型将糖尿病分为4个类型：即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病（other specific types of diabetes）及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚型，即1A型自身免疫介导糖尿病及1B型特发性糖尿病（idiopathic diabetes）。由于近年糖尿病病因研究极速进展，特殊类型糖尿病是糖尿病中扩展最快的部分，目前已有8个亚型。
将这些糖尿病类型按遗传和环境两个致病因素类别的参与程度排列，可见有些糖尿病主要由遗传因素参与，另一些则主要由环境因素参与，尚有些类型糖尿病的发病中遗传因素及环境因素均很重要。
糖尿病分型的历史变迁反映了对糖尿病本质认识的进步及深化，目前认识尚未臻完善。
糖尿病中，研究进展飞速并且成果卓著、已较深入阐明分子病因的糖尿病都集中在特殊类型糖尿病内。在20世纪70年代以前见到数种胰腺疾病、内分泌疾病可伴糖尿病，亦陆续见到一些药物可诱发糖尿病。当时将这些有明显致病原因的糖尿病称之为继发性糖尿病，以与大多数致病原因不明的原发性糖尿病区别。70年代中末期开始应用分子生物学手段进行糖尿病遗传、代谢、细胞、免疫等病理生理研究，大大加速了糖尿病分子病因认识的进展。
近三十年来，在呈1型糖尿病及2型糖尿病临床表现以及妊娠糖尿病患者中，尤其是这些患者具某些特殊表现的亚组中，如MODY、家系内呈母系遗传的糖尿病、有严重胰岛素抵抗、伴皮下脂肪萎缩或有严重肥胖的糖尿病者、新生儿糖尿病、胰腺疾病伴糖尿病以及先天性胰岛素过多症继发糖尿病患者中，发现了数十种在胰岛β细胞或依赖胰岛素作用的组织中表达的基因突变而致的糖尿病。这些发现丰富了胰岛β细胞功能缺陷及组织胰岛素抵抗的机制认识上的内涵。此外，对伴糖尿病的各种遗传综合征，如Werner综合征、Bardet-Biedl综合征、Alstr?m综合征、Wolfram综合征、Prader-Willi综合征、自身免疫多内分泌综合征及神经肌肉退行性疾病等的分子病因学研究，阐明了这些疾病的致病基因主要表达的器官、产物效应的组织细胞、细胞器及代谢环节，由此极大地延展了胰岛β细胞功能缺陷及组织胰岛素抵抗发生的上游机制认识，加深了血糖生理调节及高血糖病理生理认识。迄今为止，特殊类型糖尿病内已涵盖了近百种糖尿病。这个当今对糖尿病的高血糖发病机制认识的华采部分，是撰写本书的目的和主要内容，所以不在此赘述。
目前通用的糖尿病分型是集现今对糖尿病临床表现、病理生理及病因认识之大成的综合分型，还远非完善。可以认为，对糖尿病病因本质认识的一条重要途径，是通过研究目前归类于1型糖尿病、2型糖尿病及妊娠糖尿病患者中的一些有特殊遗传、代谢及临床表型的亚型的分子病因基础而取得的。今后从这三种类型中仍将继续会有糖尿病亚型分出归类到特殊类型糖尿病中，而特殊类型糖尿病种类会更为丰富，亚型的划分亦会更为细致合理，并且分型的基础会逐渐整齐地统一到几个层面。
当今的分型还不能将所有糖尿病临床情况准确无误地仅仅归入一种糖尿病类型或亚型中。就特殊类型糖尿病而言，所确认的8个亚型的分型基础并不处在一个层面上。有的亚型如内分泌疾病、胰腺疾病、遗传综合征主要依据临床表现，有的亚型如少见自身免疫疾病是依据病理生理机制，有的亚型如胰岛素基因及胰岛素受体基因遗传缺陷、病毒感染及药物应用是基于初步的病因分类。因此，一个临床糖尿病情况有可能被归入几个亚型中。例如，应用α干扰素引起的自身免疫介导糖尿病可归入药物诱致糖尿病亚型，亦可归入免疫介导糖尿病的罕见类型内。此外，尽管目前已明确了数十种糖尿病的分子病因机制，已初步认识致病基因在组织细胞内的基本生物学作用或作用途径以及基因突变的病理生理效应，但是这些原发病理生理效应与糖尿病发病的最终病理生理途径，即胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷和周围组织胰岛素抵抗之间的详细联系径路或网络多数不够明确。此在遗传综合征伴糖尿病中尤为明显。再者，目前的分型尚未能涵盖各种糖尿病临床情况。例如，妊娠生理性应激促发的妊娠糖尿病早已置于糖尿病分型中，而见于危重患者的病理性应激引发的糖尿病在当今糖尿病分型中尚无归属。又如，肝脏是糖代谢与血糖调节的重要器官。各种慢性肝病如各种脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化及肝细胞癌患者中糖尿病患病率很高，且肝脏病中的血糖增高有其独特的病理生理机制，但是肝脏病伴糖尿病在现今通用的特殊类型糖尿病中却无一席之地。还要考虑到，糖尿病的临床诊断依据是血糖水平，个体可能会同时受到一个以上致血糖增高的遗传及（或）环境因素的影响。致糖尿病的病因之间不是相互排斥的，有可能会在一个糖尿病患者中存在一个以上糖尿病病因。可见，糖尿病分型中尚有诸多问题值得研究。
糖尿病的分型随着对糖尿病本质的认识深入而在逐渐变动，糖尿病分型会在变动中日臻完善，最终使每一个糖尿病患者在病因上有一个正确归属，这是患者得到正确的个体化防治的前提。