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【关键词】昼夜节律；杓型血压；非勺型血压；心率变异性
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0037—02
在正常情况下，人体各种生命现象都表现出不同周期的节律性变化。各节律间保持稳定的同步相位关系，这种同步相位关系是机体保持良好机能状态的必要条件。当正常的生理节律减弱、增强或消失时，人体就可能出现各种病理状态。大量研究证明，异常的昼夜节律是心血管疾病的独立危险因素。围绕二者关系，近年来国内外学者作了大量研究，现就近年来有关文献做如下综述。
1 昼夜节律
生物节律（Biological Rhythm）是生物在进化的漫长历程中，在体内形成的一种近似时钟的机构，并调节生命体内多种生命现象循着一定的周期发生节律性变化。依据节律的周期长短可将之分为3种类型：①近日节律（circadian rhythm）或称昼夜节律（diurnal rhythm），节律周期接近24 h；②超日节律（ultradian rhythm），节律周期明显<24 h，一般<20 h，可为数小时，数分钟，甚至数秒；③亚日节律（infradian rhythm），节律周期显著>24 h，一般>28 h，可为数日、数月，甚至更长。最为常见且研究最多的是昼夜节律，心血管系统的多数生理与病理现象多与此有关。昼夜节律是一种内源性的内在机制启动，这种计时机制称为生物钟。哺乳类中枢振荡器已明确定位于视交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）[1]。生理和行为的昼夜节律均在生物钟基因的控制之下。
2 血压的昼夜节律
生理状态下，人体血压多表现为夜低昼高型：即夜间血压水平较低，自清晨觉醒前后人体血压迅速增高，并于10-12时达到峰值。此后血压便逐渐降低，但日间一直维持较高水平。夜间血压进一步降低，于凌晨3-5时达到其谷值。习惯上， 夜间血压较日间下降10%-20%，人们称之为杓型血压（dipper）；夜间血压较日间下降﹤10%，称为非杓型血压（non-dipper）。
少数人群夜间血压下降幅度过大（超过20%），称之为深杓型或超杓型（over-dipper，或extreme-dipper）。研究发现，约25%-30%的“健康”人群夜间收缩压无明显下降，10%-20%夜间舒张压无明显下降[2]。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的，睡眠-觉醒周期或休息-运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律。
近年研究发现，昼夜节律变异是心血管系统疾病发生发展的独立危险因素。心血管系统昼夜节律的发生和调控是非常复杂的过程，受到年龄、性别、种族等内在因素与生活习惯、药物等外部因素的共同影响。年龄是影响心血管系统生物节律的重要因素，这种影响可能是通过自主神经系统介导的。随着年龄增长，其昼夜节律性往往趋于减弱，并以节律振幅的减低为主要表现。而Hadtstein[3]等观察了938名健康的年龄在5到18岁的在校儿童，发现90%的儿童血压的昼夜节律与年龄无依赖关系，可能与儿童的自主神经系统尚未发育成熟有关。性别是影响生物节律的另一常见因素。Wilson等[4]发现白天男孩肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌量较女孩高，非杓型血压的发生率也比女孩高。种族差异也会影响生物节律。黑人的非杓型血压发生率高于白人，这与体重、性别和是否患睡眠呼吸障碍无关[5]。体重指数是24小时平均收缩压、24小时脉压和高密度脂蛋白的独立相关因素。体重超重和肥胖患者中白大衣高血压的发病率比体重正常者高，高血压程度要比体重正常者重。肥胖者中非杓型患病率高[6]。夜间工作和跨时区工作也是影响生物节律的常见因素。作息周期发生明显变化，机体的昼夜节律也随之发生改变[7]。药物、暴力等因素也可对其产生影响[4，8]。各种疾病也影响血压的昼夜节律。如在继发性高血压、高血压合并睡眠呼吸暂停、代谢综合征、慢性肾功能衰竭、妊娠性高血压或先兆子痫等患者中均发现昼夜节律异常[9-13]。充分了解不同因素对人体生物节律的影响，对于更好地认识心血管系统的时间生物学特征有重要意义。
血压昼夜节律形成及消失的机制目前尚未完全阐明，可能涉及以下几方面：（1）交感与副交感平衡机制的影响。（2）血管收缩物质和舒张物质的分泌失衡[14]。（3）血液動力学影响。（4）受体力、脑力劳动的控制，特别是体力活动。
昼夜节律是血压的重要特征。异常血压昼夜节律与靶器官损害密切相关，是独立于血压水平之外的心脑血管病的预测因素。非杓型血压患者（即夜间血压下降<10%）大大增加了患心脑血管病以及高血压靶器官损害的危险性 [15-16]。机制尚未阐明，非杓型血压可能与内皮功能紊乱和动脉粥样硬化在分子水平的影响有关。这些发现为非杓型血压和心血管疾病之间的关系提供了可能的机制[15]。血压昼夜节律已成为判断高血压严重程度和预后的一个重要指标，恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义。
3 心率与心率变异性（HRV）的昼夜节律
心率昼夜变化的基本特征是昼高夜低。一般从觉醒前1小时左右心率开始逐渐增快，至觉醒并恢复直立位活动时心率陡增，于上午10-12时达到峰值。此后心率便逐渐减慢，但日间一直维持较高水平。夜间入睡后心率进一步下降，多于凌晨3-4时或觉醒前1-2小时达到谷值[17]。健康成人的HRV表现为日间降低、夜间升高的节律。一般于凌晨3-5时达到峰值，随之在觉醒前后迅速降低，于觉醒3-4 h后即上午10-12时降低至谷值[18]。反映了交感神经活动日间增强、夜间减弱，而迷走神经活动则呈夜强昼弱的特征。HRV这种夜高昼低的变化特征，体现了迷走神经系统对心脏的夜间相对保护作用。HRV的昼夜节律受生理因素如年龄、性别，生活习惯如夜间工作、吸烟等影响，还受到心血管活性药物和多种疾病如缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病等影响。HRV的昼夜节律既能反映其高频变化成分（中位值或均值），同时还能反映其低频变化特征（昼夜分布曲线的振幅与相位），能够更为可靠的反映出心脏自主神经功能的变化情况。HRV昼夜节律对缺血性心脏病有更可靠的预测价值。HRV的时间生物学特征异常可能提示心脏自主神经功能受损，并预示发生心脏事件的危险性增加，但目前还缺乏足够的循证医学证据。HRV生物节律的调控机制也有待于进一步探讨。 4 其它
近年来，对血压昼夜节律及其相关疾病的研究较多，发现如心率、传导功能、心律失常、心肌缺血与梗死、心脏性猝死等，表现出典型的近日节律。目前对各种病理状态如心律失常、心肌缺血与心肌梗死、心脏性猝死等也表现出各自的昼夜节律特征。如研究表明，房颤（PAF）心室律的长期和短期分形尺度指数的昼夜节律都消失了[19]。李波等[20]研究发现 PAF的发作、持续、终止存在一定的昼夜节律变化，发作的高峰时段在凌晨4∶00-6∶00，终止和发作的高峰时段基本一致。熟知PAF的昼夜节律变化可为临床预防PAF的发生及复律等治疗提供一定的依据，可帮助选择导管射频消融的合适病例，寻找一种可靠、高效、重复性好的诱发PAF的方案，并能评价消融的效果。
各种资料显示，心血管疾病存在昼夜节律，许多心血管事件的高发期均在上午，而且在晨间觉醒前后两个小时内的发病率比夜间高2-3倍。在选择药物时，也要结合不同药物作用的昼夜节律来进行选择，我们应该开始应用时间治疗学方法确定药物作用的时间来提高疗效，以降低心脏性猝死的发生率。
综上所述，心血管系统的各种生理病理现象都有其节律性，深入了解它们各自的节律变化，可为临床心血管疾病的预防和治疗提供一定的依据，进而寻找到最佳治疗方案，使患者更大获益。除血压节律研究较深入外，其它及其之间的关系及发生机制还有待于进一步研究。
参考文献：
[1] Caldelas I， Poirel VJ， Sicard B， et al. Circadian profile andphotic regulation of clock genes in the suprachiasmatic nucleusof a diurnal mammal Arvicanthis ansorgei. J Neurosci，2003，116：583-591.
[2] Guo YF， Stein PK.Circadian rhythm in the cardiovascularsystem： Chronocardio-logy[J]. Am Heart J，2003，145： 779-786.
[3] Charlotte H， Elke W， Marianne S， et al. Normative Values for Circadian and Ultradian Cardiovascular Rhythms in Childhood. Hypertension，2004，43：547.
[4] Wilson DK， Kliewer W， Teasley N， et al. Violence Exposure， Catecholamine Excretion， and Blood Pressure Nondipping Status in African American Male Versus Female Adolescents. Psychosomatic Medicine，2002，64：906-915.
[5] Sonia AI， Carl S， Joel D， et al. The Effect of Race and Sleep-Disordered Breathing on Nocturnal BP "Dipping" Analysis in an Older Population. Chest，2002，122：1148-1155.
[6] Vasilios K， Stella S， Marshall B， et al. Impact of Obesity on 24-Hour Ambulatory Blood Pressure and Hypertension. Hypertension，2005，45：602.
[7] Barger LK， Wright KP， Hughes RJ， et al. Daily exercise facilitates phase delays of circadian melatonin rhythm in very dim light[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol， 2004， 286（6）：1077-1084.
[8] Kario K， Schwarts JE， PicheringTG. Changes of nocturnal blood pressure dipping status in hypertensives by night time dosing of [alpha]-a-drenergic blocker， doxazosin： results from the HALT study[J]. Hypertension，2000，35：787.
[9] Ziegler MG. Sleep disorders and the failure to lower nocturnal blood pressure. Curr Opin Nephrol Hypertens，2003，12（1）：97-102.
[10] 王慧珍，陆虹.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的动态血压特点.天津医药，2005，33（12）：775-776.
[11] 梁晓慧，徐新娟，珠勒皮亞·司马义等.血压昼夜节律与肾素-血管紧张素系统及靶器官损害的关系[J].新疆医科大学学报，2009，32（2）：118-121.
[12] Elke W， Charlotte H， Otto M， et al.Ultradian but not Circadian Blood Pressure Rhythms Correlate with Renal Dysfunction in Children with Chronic Renal Failure. J Am Soc Nephrol，2005，16：746-754.
[13] 王晓梅，赵友萍，王琪等.中孕期24h动态血压监测的临床意义.首都医科大学学报，2009，30（3）：364-367.
[14] 傅坤发，胡建，何畏等.隐形高血压患者内皮依赖性血管舒张功能的变化[J].中华高血压杂志，2010，18（3）：259-262.
[15] von Kanel R，Jain S， Mills PJ， et al. Relation of nocturnal blood pressure dipping to cellular adhesion， inflammation and hemostasis. J Hypertens，2004，22（11）：2087-93.
[16] Santiago PL，Alejandro GA， Cardinali DP， et al. Disruption of Ultradian and Circadian Rhythms of Blood Pressure in Nondipper Hypertensive Patients. Hypertension，2004，44：311.
[17] Ojala S. Chronotherapy in cardiovascular disease. In：Huikuri HVeds. Update in cardiovascular system. Netherlands： Sythoff &Noordhoff， 2000，955-997.
[18] Lombardi F. Heart rate variability—macrorhythm and microrhythm. In：Deegan Tand Slann PL eds. Time Structure andHeart[M].NewYork：Oxford University Press，1998，751-767.
[19] 谢元芳，王子时，王秋明等.持续性心房颤动心室律的昼夜节律变化.国际生物医学工程杂志，2006，9（5）：257-259.
[20] 李波，纳志英，光雪峰.阵发性心房颤动的动态心电图研究.临床荟萃，2003，18（9）：489-492.
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0037—02
在正常情况下，人体各种生命现象都表现出不同周期的节律性变化。各节律间保持稳定的同步相位关系，这种同步相位关系是机体保持良好机能状态的必要条件。当正常的生理节律减弱、增强或消失时，人体就可能出现各种病理状态。大量研究证明，异常的昼夜节律是心血管疾病的独立危险因素。围绕二者关系，近年来国内外学者作了大量研究，现就近年来有关文献做如下综述。
1 昼夜节律
生物节律（Biological Rhythm）是生物在进化的漫长历程中，在体内形成的一种近似时钟的机构，并调节生命体内多种生命现象循着一定的周期发生节律性变化。依据节律的周期长短可将之分为3种类型：①近日节律（circadian rhythm）或称昼夜节律（diurnal rhythm），节律周期接近24 h；②超日节律（ultradian rhythm），节律周期明显<24 h，一般<20 h，可为数小时，数分钟，甚至数秒；③亚日节律（infradian rhythm），节律周期显著>24 h，一般>28 h，可为数日、数月，甚至更长。最为常见且研究最多的是昼夜节律，心血管系统的多数生理与病理现象多与此有关。昼夜节律是一种内源性的内在机制启动，这种计时机制称为生物钟。哺乳类中枢振荡器已明确定位于视交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）[1]。生理和行为的昼夜节律均在生物钟基因的控制之下。
2 血压的昼夜节律
生理状态下，人体血压多表现为夜低昼高型：即夜间血压水平较低，自清晨觉醒前后人体血压迅速增高，并于10-12时达到峰值。此后血压便逐渐降低，但日间一直维持较高水平。夜间血压进一步降低，于凌晨3-5时达到其谷值。习惯上， 夜间血压较日间下降10%-20%，人们称之为杓型血压（dipper）；夜间血压较日间下降﹤10%，称为非杓型血压（non-dipper）。
少数人群夜间血压下降幅度过大（超过20%），称之为深杓型或超杓型（over-dipper，或extreme-dipper）。研究发现，约25%-30%的“健康”人群夜间收缩压无明显下降，10%-20%夜间舒张压无明显下降[2]。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的，睡眠-觉醒周期或休息-运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律。
近年研究发现，昼夜节律变异是心血管系统疾病发生发展的独立危险因素。心血管系统昼夜节律的发生和调控是非常复杂的过程，受到年龄、性别、种族等内在因素与生活习惯、药物等外部因素的共同影响。年龄是影响心血管系统生物节律的重要因素，这种影响可能是通过自主神经系统介导的。随着年龄增长，其昼夜节律性往往趋于减弱，并以节律振幅的减低为主要表现。而Hadtstein[3]等观察了938名健康的年龄在5到18岁的在校儿童，发现90%的儿童血压的昼夜节律与年龄无依赖关系，可能与儿童的自主神经系统尚未发育成熟有关。性别是影响生物节律的另一常见因素。Wilson等[4]发现白天男孩肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌量较女孩高，非杓型血压的发生率也比女孩高。种族差异也会影响生物节律。黑人的非杓型血压发生率高于白人，这与体重、性别和是否患睡眠呼吸障碍无关[5]。体重指数是24小时平均收缩压、24小时脉压和高密度脂蛋白的独立相关因素。体重超重和肥胖患者中白大衣高血压的发病率比体重正常者高，高血压程度要比体重正常者重。肥胖者中非杓型患病率高[6]。夜间工作和跨时区工作也是影响生物节律的常见因素。作息周期发生明显变化，机体的昼夜节律也随之发生改变[7]。药物、暴力等因素也可对其产生影响[4，8]。各种疾病也影响血压的昼夜节律。如在继发性高血压、高血压合并睡眠呼吸暂停、代谢综合征、慢性肾功能衰竭、妊娠性高血压或先兆子痫等患者中均发现昼夜节律异常[9-13]。充分了解不同因素对人体生物节律的影响，对于更好地认识心血管系统的时间生物学特征有重要意义。
血压昼夜节律形成及消失的机制目前尚未完全阐明，可能涉及以下几方面：（1）交感与副交感平衡机制的影响。（2）血管收缩物质和舒张物质的分泌失衡[14]。（3）血液動力学影响。（4）受体力、脑力劳动的控制，特别是体力活动。
昼夜节律是血压的重要特征。异常血压昼夜节律与靶器官损害密切相关，是独立于血压水平之外的心脑血管病的预测因素。非杓型血压患者（即夜间血压下降<10%）大大增加了患心脑血管病以及高血压靶器官损害的危险性 [15-16]。机制尚未阐明，非杓型血压可能与内皮功能紊乱和动脉粥样硬化在分子水平的影响有关。这些发现为非杓型血压和心血管疾病之间的关系提供了可能的机制[15]。血压昼夜节律已成为判断高血压严重程度和预后的一个重要指标，恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义。
3 心率与心率变异性（HRV）的昼夜节律
心率昼夜变化的基本特征是昼高夜低。一般从觉醒前1小时左右心率开始逐渐增快，至觉醒并恢复直立位活动时心率陡增，于上午10-12时达到峰值。此后心率便逐渐减慢，但日间一直维持较高水平。夜间入睡后心率进一步下降，多于凌晨3-4时或觉醒前1-2小时达到谷值[17]。健康成人的HRV表现为日间降低、夜间升高的节律。一般于凌晨3-5时达到峰值，随之在觉醒前后迅速降低，于觉醒3-4 h后即上午10-12时降低至谷值[18]。反映了交感神经活动日间增强、夜间减弱，而迷走神经活动则呈夜强昼弱的特征。HRV这种夜高昼低的变化特征，体现了迷走神经系统对心脏的夜间相对保护作用。HRV的昼夜节律受生理因素如年龄、性别，生活习惯如夜间工作、吸烟等影响，还受到心血管活性药物和多种疾病如缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病等影响。HRV的昼夜节律既能反映其高频变化成分（中位值或均值），同时还能反映其低频变化特征（昼夜分布曲线的振幅与相位），能够更为可靠的反映出心脏自主神经功能的变化情况。HRV昼夜节律对缺血性心脏病有更可靠的预测价值。HRV的时间生物学特征异常可能提示心脏自主神经功能受损，并预示发生心脏事件的危险性增加，但目前还缺乏足够的循证医学证据。HRV生物节律的调控机制也有待于进一步探讨。 4 其它
近年来，对血压昼夜节律及其相关疾病的研究较多，发现如心率、传导功能、心律失常、心肌缺血与梗死、心脏性猝死等，表现出典型的近日节律。目前对各种病理状态如心律失常、心肌缺血与心肌梗死、心脏性猝死等也表现出各自的昼夜节律特征。如研究表明，房颤（PAF）心室律的长期和短期分形尺度指数的昼夜节律都消失了[19]。李波等[20]研究发现 PAF的发作、持续、终止存在一定的昼夜节律变化，发作的高峰时段在凌晨4∶00-6∶00，终止和发作的高峰时段基本一致。熟知PAF的昼夜节律变化可为临床预防PAF的发生及复律等治疗提供一定的依据，可帮助选择导管射频消融的合适病例，寻找一种可靠、高效、重复性好的诱发PAF的方案，并能评价消融的效果。
各种资料显示，心血管疾病存在昼夜节律，许多心血管事件的高发期均在上午，而且在晨间觉醒前后两个小时内的发病率比夜间高2-3倍。在选择药物时，也要结合不同药物作用的昼夜节律来进行选择，我们应该开始应用时间治疗学方法确定药物作用的时间来提高疗效，以降低心脏性猝死的发生率。
综上所述，心血管系统的各种生理病理现象都有其节律性，深入了解它们各自的节律变化，可为临床心血管疾病的预防和治疗提供一定的依据，进而寻找到最佳治疗方案，使患者更大获益。除血压节律研究较深入外，其它及其之间的关系及发生机制还有待于进一步研究。
参考文献：
[1] Caldelas I， Poirel VJ， Sicard B， et al. Circadian profile andphotic regulation of clock genes in the suprachiasmatic nucleusof a diurnal mammal Arvicanthis ansorgei. J Neurosci，2003，116：583-591.
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[7] Barger LK， Wright KP， Hughes RJ， et al. Daily exercise facilitates phase delays of circadian melatonin rhythm in very dim light[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol， 2004， 286（6）：1077-1084.
[8] Kario K， Schwarts JE， PicheringTG. Changes of nocturnal blood pressure dipping status in hypertensives by night time dosing of [alpha]-a-drenergic blocker， doxazosin： results from the HALT study[J]. Hypertension，2000，35：787.
[9] Ziegler MG. Sleep disorders and the failure to lower nocturnal blood pressure. Curr Opin Nephrol Hypertens，2003，12（1）：97-102.
[10] 王慧珍，陆虹.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的动态血压特点.天津医药，2005，33（12）：775-776.
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[12] Elke W， Charlotte H， Otto M， et al.Ultradian but not Circadian Blood Pressure Rhythms Correlate with Renal Dysfunction in Children with Chronic Renal Failure. J Am Soc Nephrol，2005，16：746-754.
[13] 王晓梅，赵友萍，王琪等.中孕期24h动态血压监测的临床意义.首都医科大学学报，2009，30（3）：364-367.
[14] 傅坤发，胡建，何畏等.隐形高血压患者内皮依赖性血管舒张功能的变化[J].中华高血压杂志，2010，18（3）：259-262.
[15] von Kanel R，Jain S， Mills PJ， et al. Relation of nocturnal blood pressure dipping to cellular adhesion， inflammation and hemostasis. J Hypertens，2004，22（11）：2087-93.
[16] Santiago PL，Alejandro GA， Cardinali DP， et al. Disruption of Ultradian and Circadian Rhythms of Blood Pressure in Nondipper Hypertensive Patients. Hypertension，2004，44：311.
[17] Ojala S. Chronotherapy in cardiovascular disease. In：Huikuri HVeds. Update in cardiovascular system. Netherlands： Sythoff &Noordhoff， 2000，955-997.
[18] Lombardi F. Heart rate variability—macrorhythm and microrhythm. In：Deegan Tand Slann PL eds. Time Structure andHeart[M].NewYork：Oxford University Press，1998，751-767.
[19] 谢元芳，王子时，王秋明等.持续性心房颤动心室律的昼夜节律变化.国际生物医学工程杂志，2006，9（5）：257-259.
[20] 李波，纳志英，光雪峰.阵发性心房颤动的动态心电图研究.临床荟萃，2003，18（9）：489-492.