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【摘要】 目的 探讨MRI在SpA疗效评估中的应用价值。方法 我院符合ASAS制定的SpA分类标准52例患者，根据BASDAI评分分组，采用SPARCC骶髂关节评分系统，对SpA患者治疗0周、12周、24周后骶髂关节MRI表现进行评分并做比较。结果 对于活动期患者，0周至12周，0周至24周SPARCC骶髂关节评分系评分有统计学差异，而12周至24周的治疗过程中，SPARCC评分无统计学差异。静止期患者药物治疗过程中SPARCC骶髂关节评分系统无统计学差异。结论 MRI能够早期发现骨髓水肿，并在治疗过程中可动态监测骶髂关节炎症变化，为评价疗效提供了重要方法。
【关键词】 脊柱關节炎；MRI；疗效评价
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.092
文章编号：1004-7484（2014）-04-1887-01
脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎与赖特综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、幼年发病的SpA以及一组分类未定的SpA。这类疾病的特点是首先从骶髂关节发病，并呈渐进性，反复发作。早期诊断，早期治疗是改善预后的关键[1]。在SpA患者中采用MRI检查可以发现骨髓水肿，它提示疾病早期活动性的病变。在国际SpA评价工作组（Assessment of Spondyloarthritis International Society，ASAS）提出了新的SpA分类标准[2]，引入了MRI检查结果，相比传统的SpA分类标准，具有更高的敏感性及特异性。本研究主要将MRI作为评价治疗的影像学指标，探讨MRI在SpA疗效评估中的应用价值，为评估治疗效果提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 顾性纳入2012年5月——2013年9月期间在郑州人民医院风湿免疫科诊治的SpA患者52例。纳入标准：首次接受治疗的初诊患者，均符合ASAS制定的SpA分类标准[2]。排除标准：晚期重症AS者或极度衰弱者；有心、肝、肾疾病者；合并慢性疾病需长期服药者。52例中，男34例，女18例；年龄18-43岁，平均年龄约29岁，病程1个月-4年。临床表现：臀区（67.30%，35）和脊柱（61.54%，32）的疼痛或僵硬感为主要表现。同时伴有外周关节受累者17例，葡萄糖炎9例，家族史8例；HLA-B27均为阳性29例，CRP升高者25例。
1.2 仪器与方法 52例治疗0周、第12周、第24周均行双侧骶髂关节MRI3.0扫描（GE公司）。采用冠位和轴位，MRI资料由2名经验丰富的放射诊断医师分别观察评分，着重观察TIRM序列双侧骶髂关节骨髓水肿表现，并参照SPARCC骶髂关节评分系统对SpA患者治疗前后的双侧骶髂关节骨髓水肿MRI表现进行评分，有分歧时通过协商达成一致意见。
1.3 治疗方案 52例均采用塞来昔布200mg，每天两次，口服；柳氮磺吡啶1000mg，每天两次，口服；联合重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白25mg，每周两次，皮下注射治疗。治疗第12周和第24周后行临床及MRI随访复查并评估疗效。
1.4 临床疗效 采用毕式强直性脊柱炎活动指数（Bath Ankylosing spondylitis Disease Activity Index，BASDAI）[3]评价患者过去1周的疲劳、脊柱痛、外周关节痛、局部压痛、晨僵程度及晨僵时间6个项目，以10cm的水平视力对照表进行评分，其中无不适为0分，严重不适为10分，其中晨僵2h为10分，晨僵程度和时间评分的平均值为晨僵得分，然后5项相加，求平均值。以<4分为静止期，≥4分为活动期。
1.5 统计学方法 所有数据资料均使用SPSS13.0软件处理，诊断一致性试验采用κ值检验，计量资料采用χ2检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结 果
52例治疗前后骶髂关节骨髓水肿MRI评分，根据BASDAI评分，活动期36例患者，治疗前SPARCC评分为78.27±6.34分，治疗后12周后为48.71±5.36，24周后为8.67±5.89分。静止期16例患者，治疗前SPARCC评分为9.27±3.32分，治疗后12周后为7.61±3.36。24周后为5.25±4.07分。活动期患者0周与12周的SPARCC评分差异有统计学意义（P<0.05），12周与24周的SPARCC评分差异无统计学意义，0周与24周SPARCC评分差异有统计学意义（P<0.05）。静止期患者SPARCC评分0周与12周、12周与24及0周与24周的SPARCC评分差异均无统计学意义。SPARCC评分与BASDAI评分之间的相关性分析SPARCC评分与BASDAI评分呈正相性（P<0.05）。
3 讨 论
SpA是指一组密切相关的疾病，包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎和未分化SpA。好发于青壮年男性，早期常先累及骶髂关节，中晚期可造成脊柱强直、关节畸形等。早期诊断及有效治疗是延缓病情进展、降低致残率的关键。
近年来TNF-α拮抗剂的使用显著提高了SpA患者的疾病过程和预后，早期SpA患者对TNF-α拮抗剂的治疗反应更好，患者的长期预后好[4-5]。ASAS将MRI发现的骶髂关节炎纳入SpA分类标准。在MRI的Tl增强像或他压脂像上，软骨下或关节周围出现骨髓水肿或骨炎改变，是SpA疾病活动的重要征象，目前MRI被认为是最敏感，最具特异性的骶髂关节炎检查手段，也是目前唯一可观察到活动性炎症和关节软骨破坏改变的影像学检查，在炎性腰背痛出现几周之内就能发现骨髓水肿。
目前尚无判断SpA病情活动及严重程度的金标准，临床上采用BASDAI评分来评估病情活动及严重程度。BASDAI评分多侧重于患者的主观感受。MRI能够发现SpA的活动性炎症病变，SPARCC能骼关节评分系统可以从影像学上量化骶髂关节炎的征象，对病情变化的敏感性高，能帮助临床医生确定是否采用TNF-α抗剂治疗的一个客观指征。 本研究根據BASDAI评分对患者进行分组，参照SPARCC骶髂关节评分系统，对52例SpA的骶髂关节骨髓水肿表现进行MRI评分发现，对于活动期患者，0周至12周，0周至24周SPARCC骶髂关节评分统计学差异，而12周至24周SPARCC评分无显著差异。有文献报道，骨髓水肿能在治疗后较短时间（3-6个月）内消散吸收。这与本研究相符合。对于静止期患者，虽然通过药物治疗，SPARCC骶髂关节评分无显著差异，但由于炎性骨侵蚀通常发生在疾病早期，是关节畸形强直的始动环节，因此有效阻止炎性骨质破坏是控制SpA病情发展，保护关节功能，防止残疾的关键。因此，早期治疗，仍能使患者收益。通过对比分析52例SpA患者的临床BASDAI评分及骶髂关节MRI扫描SPARCC评分，发现SPARCC评分在按照临床BASDAI评分确定的静止期及活动期两组患者中的差异有显著意义，具有一定正相关关系，表明通过SPARCC评分可以作为评价SpA患者炎症活动程度的参考指标，可用于检测SpA患者炎症活动程度，对其治疗前后疗效的评价具有重要的参考价值。
综上所述，MRI是目前骶髂关节炎最敏感的检测手段之一，它能够早期发现骨髓水肿，并在治疗过程中可动态监测骶髂关节炎症变化，为临床医生评价疗效提供了重要方法。
参考文献
[1] Dincer U，Cakar E，Kiralp M Z，et al.Diagnosis delay in patients with ankylosing spondylitis：possible reasons and proposals for new diagnostic criteria [J].Clin Rheumatol，2008，27（4）：457-462.
[2] The development of Assessment of Spondylo Arthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis（part II）：validation and final selection[J].Ann Rheum Dis，2009，68：777-783.
[3] Garret S，Ienkinson T，Kennedy G，VJhitelock H，Gaisford P，Calm A.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis：the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheurnatol 1994，21：2286-91.
[4] Barkham N，Keen HI，Coates LC，et al.Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27-positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis [J].Arthritis Rheum，2009，60（4）：946-954.
[5] Braun J，Pham T，Sieper J.et a1.International ASAS consensusstatement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis [J].Ann Rheum Dis，2003，62：817-824.
【关键词】 脊柱關节炎；MRI；疗效评价
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.092
文章编号：1004-7484（2014）-04-1887-01
脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎与赖特综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、幼年发病的SpA以及一组分类未定的SpA。这类疾病的特点是首先从骶髂关节发病，并呈渐进性，反复发作。早期诊断，早期治疗是改善预后的关键[1]。在SpA患者中采用MRI检查可以发现骨髓水肿，它提示疾病早期活动性的病变。在国际SpA评价工作组（Assessment of Spondyloarthritis International Society，ASAS）提出了新的SpA分类标准[2]，引入了MRI检查结果，相比传统的SpA分类标准，具有更高的敏感性及特异性。本研究主要将MRI作为评价治疗的影像学指标，探讨MRI在SpA疗效评估中的应用价值，为评估治疗效果提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 顾性纳入2012年5月——2013年9月期间在郑州人民医院风湿免疫科诊治的SpA患者52例。纳入标准：首次接受治疗的初诊患者，均符合ASAS制定的SpA分类标准[2]。排除标准：晚期重症AS者或极度衰弱者；有心、肝、肾疾病者；合并慢性疾病需长期服药者。52例中，男34例，女18例；年龄18-43岁，平均年龄约29岁，病程1个月-4年。临床表现：臀区（67.30%，35）和脊柱（61.54%，32）的疼痛或僵硬感为主要表现。同时伴有外周关节受累者17例，葡萄糖炎9例，家族史8例；HLA-B27均为阳性29例，CRP升高者25例。
1.2 仪器与方法 52例治疗0周、第12周、第24周均行双侧骶髂关节MRI3.0扫描（GE公司）。采用冠位和轴位，MRI资料由2名经验丰富的放射诊断医师分别观察评分，着重观察TIRM序列双侧骶髂关节骨髓水肿表现，并参照SPARCC骶髂关节评分系统对SpA患者治疗前后的双侧骶髂关节骨髓水肿MRI表现进行评分，有分歧时通过协商达成一致意见。
1.3 治疗方案 52例均采用塞来昔布200mg，每天两次，口服；柳氮磺吡啶1000mg，每天两次，口服；联合重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白25mg，每周两次，皮下注射治疗。治疗第12周和第24周后行临床及MRI随访复查并评估疗效。
1.4 临床疗效 采用毕式强直性脊柱炎活动指数（Bath Ankylosing spondylitis Disease Activity Index，BASDAI）[3]评价患者过去1周的疲劳、脊柱痛、外周关节痛、局部压痛、晨僵程度及晨僵时间6个项目，以10cm的水平视力对照表进行评分，其中无不适为0分，严重不适为10分，其中晨僵2h为10分，晨僵程度和时间评分的平均值为晨僵得分，然后5项相加，求平均值。以<4分为静止期，≥4分为活动期。
1.5 统计学方法 所有数据资料均使用SPSS13.0软件处理，诊断一致性试验采用κ值检验，计量资料采用χ2检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结 果
52例治疗前后骶髂关节骨髓水肿MRI评分，根据BASDAI评分，活动期36例患者，治疗前SPARCC评分为78.27±6.34分，治疗后12周后为48.71±5.36，24周后为8.67±5.89分。静止期16例患者，治疗前SPARCC评分为9.27±3.32分，治疗后12周后为7.61±3.36。24周后为5.25±4.07分。活动期患者0周与12周的SPARCC评分差异有统计学意义（P<0.05），12周与24周的SPARCC评分差异无统计学意义，0周与24周SPARCC评分差异有统计学意义（P<0.05）。静止期患者SPARCC评分0周与12周、12周与24及0周与24周的SPARCC评分差异均无统计学意义。SPARCC评分与BASDAI评分之间的相关性分析SPARCC评分与BASDAI评分呈正相性（P<0.05）。
3 讨 论
SpA是指一组密切相关的疾病，包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎和未分化SpA。好发于青壮年男性，早期常先累及骶髂关节，中晚期可造成脊柱强直、关节畸形等。早期诊断及有效治疗是延缓病情进展、降低致残率的关键。
近年来TNF-α拮抗剂的使用显著提高了SpA患者的疾病过程和预后，早期SpA患者对TNF-α拮抗剂的治疗反应更好，患者的长期预后好[4-5]。ASAS将MRI发现的骶髂关节炎纳入SpA分类标准。在MRI的Tl增强像或他压脂像上，软骨下或关节周围出现骨髓水肿或骨炎改变，是SpA疾病活动的重要征象，目前MRI被认为是最敏感，最具特异性的骶髂关节炎检查手段，也是目前唯一可观察到活动性炎症和关节软骨破坏改变的影像学检查，在炎性腰背痛出现几周之内就能发现骨髓水肿。
目前尚无判断SpA病情活动及严重程度的金标准，临床上采用BASDAI评分来评估病情活动及严重程度。BASDAI评分多侧重于患者的主观感受。MRI能够发现SpA的活动性炎症病变，SPARCC能骼关节评分系统可以从影像学上量化骶髂关节炎的征象，对病情变化的敏感性高，能帮助临床医生确定是否采用TNF-α抗剂治疗的一个客观指征。 本研究根據BASDAI评分对患者进行分组，参照SPARCC骶髂关节评分系统，对52例SpA的骶髂关节骨髓水肿表现进行MRI评分发现，对于活动期患者，0周至12周，0周至24周SPARCC骶髂关节评分统计学差异，而12周至24周SPARCC评分无显著差异。有文献报道，骨髓水肿能在治疗后较短时间（3-6个月）内消散吸收。这与本研究相符合。对于静止期患者，虽然通过药物治疗，SPARCC骶髂关节评分无显著差异，但由于炎性骨侵蚀通常发生在疾病早期，是关节畸形强直的始动环节，因此有效阻止炎性骨质破坏是控制SpA病情发展，保护关节功能，防止残疾的关键。因此，早期治疗，仍能使患者收益。通过对比分析52例SpA患者的临床BASDAI评分及骶髂关节MRI扫描SPARCC评分，发现SPARCC评分在按照临床BASDAI评分确定的静止期及活动期两组患者中的差异有显著意义，具有一定正相关关系，表明通过SPARCC评分可以作为评价SpA患者炎症活动程度的参考指标，可用于检测SpA患者炎症活动程度，对其治疗前后疗效的评价具有重要的参考价值。
综上所述，MRI是目前骶髂关节炎最敏感的检测手段之一，它能够早期发现骨髓水肿，并在治疗过程中可动态监测骶髂关节炎症变化，为临床医生评价疗效提供了重要方法。
参考文献
[1] Dincer U，Cakar E，Kiralp M Z，et al.Diagnosis delay in patients with ankylosing spondylitis：possible reasons and proposals for new diagnostic criteria [J].Clin Rheumatol，2008，27（4）：457-462.
[2] The development of Assessment of Spondylo Arthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis（part II）：validation and final selection[J].Ann Rheum Dis，2009，68：777-783.
[3] Garret S，Ienkinson T，Kennedy G，VJhitelock H，Gaisford P，Calm A.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis：the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheurnatol 1994，21：2286-91.
[4] Barkham N，Keen HI，Coates LC，et al.Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27-positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis [J].Arthritis Rheum，2009，60（4）：946-954.
[5] Braun J，Pham T，Sieper J.et a1.International ASAS consensusstatement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis [J].Ann Rheum Dis，2003，62：817-824.