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【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】
硬膜外阻滞麻醉是我国常用的麻醉方法之一[1]，其麻醉操作常损伤脊上韧带及脊间韧带及黄韧带，导致患者麻醉后出现腰背部疼痛和腰背部不适的是症状，且疼痛不适程度不一，持续数日，增加了病人的痛苦。糖皮质激素具有很强的抗炎镇痛作用和一定的免疫抑制作用，本文探讨糖皮质激素用于预防硬膜外麻醉术后腰背痛的临床研究。
1 资料和方法
1.1一般资料 选择腰部硬膜外麻醉下行下腹部、盆腔、会阴、下肢手术患者80例，年龄20-40岁，ASA分级I-II级，经影像学检查无腰椎病变，且除外既往有硬膜外麻醉史、腰椎外伤史及腰背部疼痛病史及糖皮质激素应用禁忌者。
1.2方法 将患者随机分为两组，分别为糖皮质激素组（实验组）和常規穿刺麻醉组（对照组），每组各40例。均由穿刺熟练的麻醉主治医师进行穿刺，选用侧卧位正中入路法穿刺。常规消毒铺巾，对照组给予0.3%利多卡因局部逐层浸润麻醉，实验组给予0.3%利多卡因+小剂量的糖皮质激素局部逐层浸润麻醉，硬膜外穿刺针针尖斜面与脊柱纵轴平行，垂直穿刺，当穿刺针进入硬膜外腔（出现阻力感消失及注射生理盐水或气体无阻力，同时回吸无血和脑脊液判断进入硬膜外腔），将穿刺针斜面旋转至所需方向，置入硬膜外导管3CM，选用2%利多卡因以5cm，10cm分次法硬膜外腔注射。术中静脉辅助咪唑安定，术后随访5天，比较两组患者术后腰背痛的发病率和发病程度。
腰痛分级标准：0级：腰背部无不适；1级：平卧时无不适，自行坐起时腰部轻度疼痛；2级：平卧时轻微疼痛，坐起、腰部活动时疼痛明显加重；3级持续性疼痛，难以忍受。
1.3 统计分析 用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，数据采用均数+标准差（x+s），p<0.05为差异有显著性。
2 结果
80例患者穿刺过程顺利，均一次完成。各组患者之间的性别、年龄、体重比较差异无显著性（P>0.05）。实验组术后腰背疼痛患者2例且均为1级，对照组术后腰背疼痛患者18例，16例为1级，2例为2级。两组之间比较差异有显著性（P<0.05）见表一。
3 讨论
硬膜外麻醉后腰背部疼痛和不适是腰部硬膜外麻醉后一种常见并发症。其发生率各家报导不一，其原因可能是行硬膜外麻醉穿刺时，穿刺针需经过棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等致密结缔组织，穿刺阻力较大，进针过程中层次感明显，刺破黄韧带时落空感也明显，使得穿刺时损伤的肌肉韧带纤维组织较多，所受损伤为断裂性损伤。同时由于此处组织血供较差，且损伤后周围组织细胞发生充血、水肿使韧带的血供进一步减少；而棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含有丰富的神经纤维.组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，发生疼痛的恶性循环，引起无菌性炎症，致而发生脊上韧带炎，脊间韧带炎，导致腰背部疼痛，而后疼痛可迅速累积椎体小关节等组织，发生脊柱力学的改变，形成长久性的腰背痛或腰背部不适。另外，硬膜外腔置人导管时对神经根及血管等组织的损伤致使创伤部位K+、H+、5一羟色胺等致痛物质的释放也可引起疼痛的发生，加重了疼痛的发生或疼痛程度的增加。
糖皮质激素又称肾上腺皮质激素，主要为皮质醇，具有抑制免疫应答，抗炎等作用，作用强而持久，有些药物作用可维持2周至3周，糖皮质激素能减轻充血，降低毛细血管的通透性；抑制粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞向炎症部位迁移；阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质释放反应；抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜；阻止补体参与炎症反应，从而减轻急性炎症症状和抑制肉芽组织中成纤维细胞DNA的合成，阻止细胞分裂，从而抑制其增生，故能减轻或预防炎症性粘连。
硬膜外阻滞麻醉在我国应用非常广泛，尤其在基层医院的麻醉科是主要的麻醉方法。随着医疗观念的不断改进及人们对术后生活质量的要求不断提高，硬膜外麻醉后引起的腰背痛，是我们目前急需解决的问题之一。我们通过对患者实施局麻注射时加用糖皮质激素，取得了很好的效果，降低了硬膜外麻醉后腰背痛的发生率，减轻了疼痛程度，而且该方法便于操作、安全有效、价格低廉，因此值得推广。
参考文献
[ 1] Yang YH， Sun XD， Zhao H，et al. Applying of auscultation techniquein epidural acupuncture [ J] . Di- si Junyi Daxue Xuebao（ J Fourth MilMed Univ） ， 2000， 21（ 6） ： S131～ S133
[2] 曲成业，于明，李平，等.硬膜外穿刺Tuohy针勺状口方向所致组织损伤及腰痛的研究[ J] .临床麻醉学杂志， 1997， 13（1） ： 24.
[3]严相默.临床疼痛学[ M] .延边：延边人民出版社， 1988.5.
硬膜外阻滞麻醉是我国常用的麻醉方法之一[1]，其麻醉操作常损伤脊上韧带及脊间韧带及黄韧带，导致患者麻醉后出现腰背部疼痛和腰背部不适的是症状，且疼痛不适程度不一，持续数日，增加了病人的痛苦。糖皮质激素具有很强的抗炎镇痛作用和一定的免疫抑制作用，本文探讨糖皮质激素用于预防硬膜外麻醉术后腰背痛的临床研究。
1 资料和方法
1.1一般资料 选择腰部硬膜外麻醉下行下腹部、盆腔、会阴、下肢手术患者80例，年龄20-40岁，ASA分级I-II级，经影像学检查无腰椎病变，且除外既往有硬膜外麻醉史、腰椎外伤史及腰背部疼痛病史及糖皮质激素应用禁忌者。
1.2方法 将患者随机分为两组，分别为糖皮质激素组（实验组）和常規穿刺麻醉组（对照组），每组各40例。均由穿刺熟练的麻醉主治医师进行穿刺，选用侧卧位正中入路法穿刺。常规消毒铺巾，对照组给予0.3%利多卡因局部逐层浸润麻醉，实验组给予0.3%利多卡因+小剂量的糖皮质激素局部逐层浸润麻醉，硬膜外穿刺针针尖斜面与脊柱纵轴平行，垂直穿刺，当穿刺针进入硬膜外腔（出现阻力感消失及注射生理盐水或气体无阻力，同时回吸无血和脑脊液判断进入硬膜外腔），将穿刺针斜面旋转至所需方向，置入硬膜外导管3CM，选用2%利多卡因以5cm，10cm分次法硬膜外腔注射。术中静脉辅助咪唑安定，术后随访5天，比较两组患者术后腰背痛的发病率和发病程度。
腰痛分级标准：0级：腰背部无不适；1级：平卧时无不适，自行坐起时腰部轻度疼痛；2级：平卧时轻微疼痛，坐起、腰部活动时疼痛明显加重；3级持续性疼痛，难以忍受。
1.3 统计分析 用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，数据采用均数+标准差（x+s），p<0.05为差异有显著性。
2 结果
80例患者穿刺过程顺利，均一次完成。各组患者之间的性别、年龄、体重比较差异无显著性（P>0.05）。实验组术后腰背疼痛患者2例且均为1级，对照组术后腰背疼痛患者18例，16例为1级，2例为2级。两组之间比较差异有显著性（P<0.05）见表一。
3 讨论
硬膜外麻醉后腰背部疼痛和不适是腰部硬膜外麻醉后一种常见并发症。其发生率各家报导不一，其原因可能是行硬膜外麻醉穿刺时，穿刺针需经过棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等致密结缔组织，穿刺阻力较大，进针过程中层次感明显，刺破黄韧带时落空感也明显，使得穿刺时损伤的肌肉韧带纤维组织较多，所受损伤为断裂性损伤。同时由于此处组织血供较差，且损伤后周围组织细胞发生充血、水肿使韧带的血供进一步减少；而棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含有丰富的神经纤维.组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，发生疼痛的恶性循环，引起无菌性炎症，致而发生脊上韧带炎，脊间韧带炎，导致腰背部疼痛，而后疼痛可迅速累积椎体小关节等组织，发生脊柱力学的改变，形成长久性的腰背痛或腰背部不适。另外，硬膜外腔置人导管时对神经根及血管等组织的损伤致使创伤部位K+、H+、5一羟色胺等致痛物质的释放也可引起疼痛的发生，加重了疼痛的发生或疼痛程度的增加。
糖皮质激素又称肾上腺皮质激素，主要为皮质醇，具有抑制免疫应答，抗炎等作用，作用强而持久，有些药物作用可维持2周至3周，糖皮质激素能减轻充血，降低毛细血管的通透性；抑制粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞向炎症部位迁移；阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质释放反应；抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜；阻止补体参与炎症反应，从而减轻急性炎症症状和抑制肉芽组织中成纤维细胞DNA的合成，阻止细胞分裂，从而抑制其增生，故能减轻或预防炎症性粘连。
硬膜外阻滞麻醉在我国应用非常广泛，尤其在基层医院的麻醉科是主要的麻醉方法。随着医疗观念的不断改进及人们对术后生活质量的要求不断提高，硬膜外麻醉后引起的腰背痛，是我们目前急需解决的问题之一。我们通过对患者实施局麻注射时加用糖皮质激素，取得了很好的效果，降低了硬膜外麻醉后腰背痛的发生率，减轻了疼痛程度，而且该方法便于操作、安全有效、价格低廉，因此值得推广。
参考文献
[ 1] Yang YH， Sun XD， Zhao H，et al. Applying of auscultation techniquein epidural acupuncture [ J] . Di- si Junyi Daxue Xuebao（ J Fourth MilMed Univ） ， 2000， 21（ 6） ： S131～ S133
[2] 曲成业，于明，李平，等.硬膜外穿刺Tuohy针勺状口方向所致组织损伤及腰痛的研究[ J] .临床麻醉学杂志， 1997， 13（1） ： 24.
[3]严相默.临床疼痛学[ M] .延边：延边人民出版社， 1988.5.