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摘要：最新研究发现，自动调节对脑血流起着关键作用，自动调节受损与功能和临床预后不良有关。对自动调节产生的最佳灌注压进行持续监测，可以预防继发性损伤并改善患者预后。对ICU医生而言，床旁自动调节进行连续监测已成为诊疗手段之一，虽然其临床效果有待前瞻性和随机试验研究，但自动调节在为损伤大脑创造最佳生理环境中具有巨大潜力。我们对急性脑损伤自动调节相关的一些最新研究进行分析，讨论其在ICU患者管理中的应用，并总结出进一步的研究方法。
關键词：床旁;自动调节;急性脑病;患者
1.自动调节及临床应用可能性
越来越多的证据表明，压力自动调节不是“全或无”的改变，而是在患者体内动态地改变，这为个体治疗提供了理论依据。此外，越来越多的人认识到自动调节作为一种潜在的病理缺陷，伴随着灌注和代谢受损，可导致各种急性疾病造成的继发性损伤加重和功能恶化。因此，对急性脑损伤患者而言，脑自动调节监测是一种合理的治疗策略，通过调控血压波动，最大程度地保留自动调节功能，或最大程度地降低低血容量和高灌注带来的危害。
由于大脑自动调节床边连续监测的可行性，大脑自动调节技术开发和其在ICU患者临床治疗和管理中有着广泛的应用前景。我们对脑自动调节在各种脑病中的应用进行评估，并对自动调节得出的诊疗方案进行讨论。
2.自动调节在急性脑病中的应用
2.1创伤性脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）
TBI是一种异质性疾病，由TBI引起的继发性损伤可引起病理生理学改变，从而导致葡萄糖代谢和体温调节紊乱，呼吸和脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）中断。对TBI患者而言，控制脑灌注是治疗关键所在，尽管大多数TBI患者脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）波动相对平缓。
迄今为止，对TBI患者进行有创和无创神经监测是脑自动调节监测中广泛应用的监测方式，虽然其病理生理学机制尚不清楚，但对一些自动调节受损的TBI患者使用传递函数分析（Transfer function analysis，TFA）证明了其合理性。为了进一步了解TBI患者的脑血管反应，我们使用实时计算和压力反应指数（pressure reactivity index，PRx）对此进行评估，只需对这些患者进行数小时的连续监测并使用数学算法对曲线进行拟合，即可确定患者的最佳CPP（CPPopt）。此外，患者的中位CPP与计算得出的CPPopt之差代表了更差的临床和功能预后。最近，Donnelly等对CPP自动调节进行估计并导出阈值，从而提出完整自动调节最佳CPP范围。患者CPP长时间低于计算下限，出现预后不良和病死的可能性较大。这些研究表明，CPP是可调节变量，对患者CPP进行自动调节并导出具体参数在临床实践中具有广泛的应用前景。
2.2.蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）
?的SAH患者在住院期间会出现病情恶化。SAH导致的主要并发症和残疾原因包括迟发性脑缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）。尽管严重的血管痉挛与DCI相关，但人们对其因果关系存在质疑。因此，单靠动脉狭窄似乎不足以解释引起DCI的病理生理学因素。一些前瞻性研究表明SAH会导致脑自动调节功能受损[1]。如果没有明确的分子途径，人们对脑自动调节与DCI之间的关系仍存在质疑。大多数研究表明脑缺血导致的血管麻痹和内皮功能障碍是自身调节受损的原因。因此，我们需要进一步研究自动调节障碍的病理生理学机制，并对继发性损伤发生的风险进行评估。
越来越多的人建议将血压优化和加强对血压管理作为治疗方案中的重点，但迄今为止此治疗仍被严重忽视。几项回顾性研究表明，优化CPP可改善SAH患者自动调节功能和CBF，从而改善患者的预后。使用近红外光谱（Near-infrared spectroscopy，NIRS）和其他连续监测方式进行的前瞻性随机试验，通过计算得出的血压最佳调控范围从而指导SAH患者治疗，有助于增强人们对此方法的了解。
2.3.缺血性卒中
血块阻塞血管管腔使有效血流量降低至临界阈值以下导致急性缺血性脑卒中，在数分钟至数小时内出现不可逆的组织损伤区域。血管成功再通之前，最终的梗塞面积很大程度上取决于侧支血管代偿灌注能力。
即使成功再通，至少在一周之内，脑自动调节仍处于受损状态。尽管缺血性脑卒中自动调节障碍的病理生理学机制尚未研究清楚，但可能与组织乳酸酸中毒导致的血管麻痹有关。自动调节障碍在受损半球更为严重，并且与更差的预后和更大的梗塞面积有关。然而，自动调节受损表明，缺血性卒中使系统压力发生改变进一步影响到脑循环，使患者因CBF不足而出现新的梗塞。这一点特别重要，因为超过 60%的急性缺血性卒中患者会出现短暂性高血压，但其最佳治疗方案仍没有统一标准。尽管血压调控仍然是卒中管理中的关键，但是指南中对急性和亚急性发病期血压调控的具体治疗方案没有统一标准。目前涉及血压调控的指南建议不要对血压进行干预，除非患者血压超过220/120，或超过180/110mmHg且需要入院进行溶栓治疗。然而，对可能受益于血压调控的患者而言，患者的人口统计学参数没有具体意义，因此也不用考虑患者自身独特的生理调节。通过对高危患者进行识别，以及针对患者脑灌注压波动制定的血压治疗方案对缺血性卒中患者有重要意义，我们的干预措施旨在限制梗死的进展以及高灌注带来的不良后果。
3.存在的问题及展望
尽管以CPPopt为导向的治疗可以改善TBI患者的预后，但仍存在许多问题。CPPopt是最理想的治疗参数还是CPP应该保持在自动调节下限以上？是否应该单独使用CPPopt或与其他监测方式得出的参数一起使用？目前针对这些问题，正在进行的一项前瞻性临床研究（NCT02982122）表明，与标准治疗方案相比，使用自动调节指导TBI患者的血压好处更多。此外，当无法使用连续有创监测时，还需要进行更多的前瞻性研究来评估如NIRS和TCD等无创监测方式在临床中的应用。
4.总结
实时连续监测患者的床旁自动调节已应用于临床治疗。大量观察性研究表明，各种急性脑损伤导致的脑自动调节功能受损、完整的自动调节功能丧失与更差的预后独立相关。迄今为止，虽然没有有关研究表明大脑自动调节能够优化患者的治疗方案，但基于自动调节实施的治疗（如CPPopt驱动疗法）表现出的巨大潜力，可为临床治疗带来有意义的帮助。在当今更强调个体化治疗的年代，根据患者实时自动调节，制定适用于血压升高和降低的药物治疗方案，可优化脑灌注压并最终改善患者的临床和功能预后。
作者简介：杜晓凤，女，1975.7，汉族，青海西宁，本科，讲师，研究方向：护理类，毕业单位：中国医科大学。
關键词：床旁;自动调节;急性脑病;患者
1.自动调节及临床应用可能性
越来越多的证据表明，压力自动调节不是“全或无”的改变，而是在患者体内动态地改变，这为个体治疗提供了理论依据。此外，越来越多的人认识到自动调节作为一种潜在的病理缺陷，伴随着灌注和代谢受损，可导致各种急性疾病造成的继发性损伤加重和功能恶化。因此，对急性脑损伤患者而言，脑自动调节监测是一种合理的治疗策略，通过调控血压波动，最大程度地保留自动调节功能，或最大程度地降低低血容量和高灌注带来的危害。
由于大脑自动调节床边连续监测的可行性，大脑自动调节技术开发和其在ICU患者临床治疗和管理中有着广泛的应用前景。我们对脑自动调节在各种脑病中的应用进行评估，并对自动调节得出的诊疗方案进行讨论。
2.自动调节在急性脑病中的应用
2.1创伤性脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）
TBI是一种异质性疾病，由TBI引起的继发性损伤可引起病理生理学改变，从而导致葡萄糖代谢和体温调节紊乱，呼吸和脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）中断。对TBI患者而言，控制脑灌注是治疗关键所在，尽管大多数TBI患者脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）波动相对平缓。
迄今为止，对TBI患者进行有创和无创神经监测是脑自动调节监测中广泛应用的监测方式，虽然其病理生理学机制尚不清楚，但对一些自动调节受损的TBI患者使用传递函数分析（Transfer function analysis，TFA）证明了其合理性。为了进一步了解TBI患者的脑血管反应，我们使用实时计算和压力反应指数（pressure reactivity index，PRx）对此进行评估，只需对这些患者进行数小时的连续监测并使用数学算法对曲线进行拟合，即可确定患者的最佳CPP（CPPopt）。此外，患者的中位CPP与计算得出的CPPopt之差代表了更差的临床和功能预后。最近，Donnelly等对CPP自动调节进行估计并导出阈值，从而提出完整自动调节最佳CPP范围。患者CPP长时间低于计算下限，出现预后不良和病死的可能性较大。这些研究表明，CPP是可调节变量，对患者CPP进行自动调节并导出具体参数在临床实践中具有广泛的应用前景。
2.2.蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）
?的SAH患者在住院期间会出现病情恶化。SAH导致的主要并发症和残疾原因包括迟发性脑缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）。尽管严重的血管痉挛与DCI相关，但人们对其因果关系存在质疑。因此，单靠动脉狭窄似乎不足以解释引起DCI的病理生理学因素。一些前瞻性研究表明SAH会导致脑自动调节功能受损[1]。如果没有明确的分子途径，人们对脑自动调节与DCI之间的关系仍存在质疑。大多数研究表明脑缺血导致的血管麻痹和内皮功能障碍是自身调节受损的原因。因此，我们需要进一步研究自动调节障碍的病理生理学机制，并对继发性损伤发生的风险进行评估。
越来越多的人建议将血压优化和加强对血压管理作为治疗方案中的重点，但迄今为止此治疗仍被严重忽视。几项回顾性研究表明，优化CPP可改善SAH患者自动调节功能和CBF，从而改善患者的预后。使用近红外光谱（Near-infrared spectroscopy，NIRS）和其他连续监测方式进行的前瞻性随机试验，通过计算得出的血压最佳调控范围从而指导SAH患者治疗，有助于增强人们对此方法的了解。
2.3.缺血性卒中
血块阻塞血管管腔使有效血流量降低至临界阈值以下导致急性缺血性脑卒中，在数分钟至数小时内出现不可逆的组织损伤区域。血管成功再通之前，最终的梗塞面积很大程度上取决于侧支血管代偿灌注能力。
即使成功再通，至少在一周之内，脑自动调节仍处于受损状态。尽管缺血性脑卒中自动调节障碍的病理生理学机制尚未研究清楚，但可能与组织乳酸酸中毒导致的血管麻痹有关。自动调节障碍在受损半球更为严重，并且与更差的预后和更大的梗塞面积有关。然而，自动调节受损表明，缺血性卒中使系统压力发生改变进一步影响到脑循环，使患者因CBF不足而出现新的梗塞。这一点特别重要，因为超过 60%的急性缺血性卒中患者会出现短暂性高血压，但其最佳治疗方案仍没有统一标准。尽管血压调控仍然是卒中管理中的关键，但是指南中对急性和亚急性发病期血压调控的具体治疗方案没有统一标准。目前涉及血压调控的指南建议不要对血压进行干预，除非患者血压超过220/120，或超过180/110mmHg且需要入院进行溶栓治疗。然而，对可能受益于血压调控的患者而言，患者的人口统计学参数没有具体意义，因此也不用考虑患者自身独特的生理调节。通过对高危患者进行识别，以及针对患者脑灌注压波动制定的血压治疗方案对缺血性卒中患者有重要意义，我们的干预措施旨在限制梗死的进展以及高灌注带来的不良后果。
3.存在的问题及展望
尽管以CPPopt为导向的治疗可以改善TBI患者的预后，但仍存在许多问题。CPPopt是最理想的治疗参数还是CPP应该保持在自动调节下限以上？是否应该单独使用CPPopt或与其他监测方式得出的参数一起使用？目前针对这些问题，正在进行的一项前瞻性临床研究（NCT02982122）表明，与标准治疗方案相比，使用自动调节指导TBI患者的血压好处更多。此外，当无法使用连续有创监测时，还需要进行更多的前瞻性研究来评估如NIRS和TCD等无创监测方式在临床中的应用。
4.总结
实时连续监测患者的床旁自动调节已应用于临床治疗。大量观察性研究表明，各种急性脑损伤导致的脑自动调节功能受损、完整的自动调节功能丧失与更差的预后独立相关。迄今为止，虽然没有有关研究表明大脑自动调节能够优化患者的治疗方案，但基于自动调节实施的治疗（如CPPopt驱动疗法）表现出的巨大潜力，可为临床治疗带来有意义的帮助。在当今更强调个体化治疗的年代，根据患者实时自动调节，制定适用于血压升高和降低的药物治疗方案，可优化脑灌注压并最终改善患者的临床和功能预后。
作者简介：杜晓凤，女，1975.7，汉族，青海西宁，本科，讲师，研究方向：护理类，毕业单位：中国医科大学。