目的：急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)是临床最常见的急危重症之一，更是重症脓毒症患者常见的并发症。就危重患者而言，脓毒症(sepsis)是AKI发生的首要原因，10％～50％的脓毒症患者发生AKI，成为脓毒症患者不良预后的独立危险因素。尽管在重要脏器功能支持和复苏手段方面已经取得一定的进步，但脓毒症AKI的病死率仍在20％～50％!其中最主要的原因是人们对AKI及AKI的发病机制目前尚不十分清楚，对肾脏的组织病理学不够了解。有相关动物实验表明其可能的病理生理机制为：①肾组织细胞凋亡，②炎症反应；其病理生理机制可能为TLRs介导的信号传导通路。　　Toll样受体(Toll-like receptors，TLRs)是一种识别病原相关分子模式(Pathogen associated molecular pattern，PAMP)的受体，可识别外源性或内源性PAMPs。TLRs介导的信号传导途径是连接固有免疫和获得性免疫的桥梁，在调节机体炎性免疫反应中居枢纽地位，目前TLR4和TLR9是研究的热点。有关脓毒症动物实验表明，细菌感染时，TLR4和TLR9识别病原菌，激活TLR信号通路，触发天然免疫功能，通过一系列蛋白质级联反应激活转录因子，刺激炎性细胞因子产生，且通过调控信号传导通路来调节免疫应答和炎症反应，影响脓毒症的发展。TLR4，9主要表达在免疫细胞上，也存在于组织和器官，如肺脏、关节、肝脏、心脏、肾脏等。在临床脓毒症患者中，肾组织细胞、循环中免疫细胞的TLR4，9的变化及凋亡、炎症反应及功能改变方面的研究很少，而且目前脓毒症AKI患者外周血及肾脏组织中TLR4，9表达变化的相关临床研究更是少之又少。　　本课题予以应用流式细胞技术检测重症脓毒症AKI组患者与非AKI组患者外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)上TLR4和TLR9的表达水平，同时采用酶联免疫吸附法(enzyme linkedimmunosorbent assay，ELISA)检测血清中白介素-6(Interleukin-6，IL-6)和白介素-10(Interleukin-10，IL-10)的水平，来研究和探讨TLR4、TLR9在重症脓毒症AKI发生中的作用，为临床上早期预防和治疗重症脓毒症AKI寻找新的治疗途径和靶点，提供新的思路和理论依据，进而为可能改善脓毒症AKI预后提供一定的理论基础。　　方法：选择2011年11月～2012年2月入住河北医科大学第四医院重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)的重症脓毒症患者，并按照急性肾损伤网(AKIN)于2005年9月修订的AKI诊断标准，将患者分为AKI组和非AKI组。分别在患者入ICU0h(T0)、24h(T1)、48h(T2)及转出ICU(T3)时观察并记录每一时间点的生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度)，检测血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血常规、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，并与同一时间点采集患者的外周血标本，采用全血双色变异荧光指标法，应用流式细胞技术分别检测重症脓毒症AKI组患者与非AKI组患者PBMC上TLR4和TLR9的表达水平；同时采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清中IL-6和IL-10的水平。记录肾功能变化，ICU住院时间及住ICU病死率及入ICU时急性生理和慢性健康评分(acute physiology andchronic health evaluation，APACHEⅡ)。所有数据均采用SPSS13.0统计软件包(SPSS Company，Chicago，Illinois，USA)进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组均数的比较采用两组独立样本t检验，多个均数间比较采用LSD单因素方差分析，TLRs与炎症因子的关系分析采用多元线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。　　结果：　　1入选患者的临床特征入选重症脓毒症患者共25例，其中男性21例，女性4例，年龄52-89岁，平均66.16±8.44岁，入ICU时APACHEⅡ14-29分，平均22.16±4.08分。按照2005年9月急性肾损伤网(AKIN)修订的AKI诊断标准，将患者分为AKI组和非AKI组。AKI组10例，女2例，男8例，平均年龄68.30±9.63岁，APACHEⅡ23.00±4.81分；非AKI组15例，女2例，男13例，平均年龄64.73±7.55岁，APACHEⅡ21.60±3.58分。原发病：感染性腹膜炎患者6例，重症肺炎患者11例，食管瘘患者8例。　　2两组肾功能(血SCr和BUN水平)的比较2.1组间比较与非AKI组相比，AKI组SCr和BUN水平在T0、T1显著升高(P<0.01)；两组间其他各时间点比较均无明显差异(P>0.05)。　　2.2组内比较两组SCr水平T3与T0、T1比较，均有显著降低(P<0.05)。AKI组内BUN水平呈逐渐降低趋势，但各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。非AKI组内，BUN水平逐渐升高，T3与T0比较，有显著升高(P<0.05)；SCr水平呈逐渐降低趋势，各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。　　3两组外周血单个核细胞TLR4和TLR9的表达水平比较3.1组间比较与非AKI组相比，AKI组TLR4和TLR9水平在T0显著升高(P<0.05)；TLR9水平在T3显著升高(P<0.05)；两组间其他各时间点比较均无明显差异(P>0.05)；　　3.2组内比较AKI组内，TLR4水平呈逐渐降低趋势，TLR9呈逐渐升高趋势，但各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。非AKI组内，TLR4水平呈逐渐升高趋势，TLR9水平呈逐渐降低趋势，但各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。　　4两组外周血单个核细胞TLR4和TLR9双表达水平的比较4.1组间比较TLR4和TLR9双表达水平各时间点比较，均无明显差异(P>0.05)。　　4.2组内比较两组内TLR4和TLR9双表达水平均呈逐渐降低趋势，但各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。　　5两组血清IL-6和IL-10水平的比较5.1组间比较与非AKI组相比，AKI组IL-6和IL-10水平在T0、T1、T2、T3四个时间点均显著升高(P<0.05)。　　5.2组内比较两组IL-6和IL-10水平均呈降低趋势，T1、T2、T3与T0时间点相比较均有显著降低(P<0.01)，此3个时间点之间相比较均无统计学差异(P>0.05)。　　6两组TLR4和TLR9表达水平与相应的血清IL-6，IL-10水平的相关性将AKI组与非AKI组患者PBMC上T0时间点TLR4和TLR9水平分别与相应IL-6，IL-10水平进行多元线性回归分析，发现AKI组患者TLR9水平与相应IL-10水平存在线性相关关系(F=8.578，P=0.019<0.05)；其他各指标间不存在线性相关关系。　　7两组血CRP水平的比较7.1组间比较两组间CRP水平各时间点比较，均无明显差异(P>0.05)。　　7.2组内比较非AKI组内，T3时间点CRP水平与T0相比，显著降低(P<0.05)：组内其他各时间点间差异均无统计学意义(P>0.05)。AKI组内，CRP水平呈逐渐降低趋势，但各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。　　8临床转归　　至转出ICU时，AKI组患者ICU住院时间为10±6.49天，肾功能好转率为60％，有4例患者死亡，病死率约40％；非AKI组患者ICU住院时间为5.93±3.39天，肾功能均基本正常，有3例患者死亡，病死率为20％。两组ICU住院时间、病死率相比较，无明显差异(P值分别为P=0.093，P=0.275)。　　结论：　　1重症脓毒症AKI组患者外周血单个核细胞上TLR4和TLR9的表达水平高于非AKI组，提示TLR4和TLR9在重症脓毒症AKI的发生中可能起着重要作用。　　2 TLR4和TLR9可能参与了重症脓毒症AKI的发生，激活TLRs的信号传导通路，通过一系列蛋白质级联反应激活转录因子，引起IL-6、IL-10等细胞因子的持续产生和释放，并激活天然免疫细胞，从而导致引起重症脓毒症AKI的免疫炎症反应。　　3炎症反应在重症脓毒症AKI的发生中起着非常重要的作用。