研究背景桥本病（Hashimoto disease）,常称为桥本氏甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HT）,是导致甲状腺功能减退症的主要病因,发病率逐年增高。由于HT病因及发病机制尚不明确,目前缺乏有效的治疗手段。HT患者的临床症状与甲状腺功能状态、免疫紊乱均有关系,即便甲状腺功能正常的HT患者仍存在影响生活质量的临床症状。针灸治疗甲状腺疾病具有悠久的历史和较丰富的经验,本团队前期临床研究提示针灸治疗HT具有潜在临床意义,但需探索更合理的治疗方案、开展更高质量的临床研究,以评价针灸治疗HT的临床价值。研究目的和意义1.采用Scopingreview的方法,从研究设计、报告质量两方面系统评价针灸治疗HT临床对照研究的现状,探索未来临床研究或系统评价的价值和研究方向。2.基于古籍文献及针灸学相关教材总结针灸治疗甲状腺疾病的取穴规律和刺灸方法,为优化针灸治疗HT的方案提供更充分的文献依据。3.采用随机对照试验（RCT）,通过甲状腺抗体检测、甲状腺功能检测、生活质量量表、焦虑抑郁量表,初步评价手阳明经透刺治疗桥本病的综合性临床疗效与可行性;通过红外线热成像检查,观察桥本病患者与健康人群在颈部及上肢部热成像的差异。研究方法1.研究一针灸治疗桥本病临床对照研究的现状与展望:一项Scoping review基于2018年发布的PRISMA-ScR报告规范,使用scoping review方法,系统检索中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学数据库（SinoMed）4个中文数据库和PubMed、Embase、Cochrane Library3个英文数据库。时间范围为自建库至2021年4月6日。纳入针灸治疗HT的系统评价和临床对照研究,包括RCT和非随机对照研究（Non-randomized control trial,NRCT）,对纳入文献的基本特征进行描述,并采用PRISMA声明、CONSORT2010声明及STRICTA声明、TREND清单对相应的研究类型进行报告质量评价。2.研究二古代医籍及现代针灸教材中针灸治疗瘿病的取穴规律研究参考《中国针灸荟萃第二分册·现存针灸医籍》《中华医典》（第5版）所收录的针灸专科医籍以及含针灸相关内容的综合性医籍拟定了先秦至清朝古籍文献检索范围,通过电子检索与手动检索相结合的方式检索古籍文献有关针灸治疗瘿病的记录。采用频数分析与描述性分析相结合的方式分析古代医家治疗瘿病的取穴规律。手动检索中国中医药出版社、人民卫生出版社、上海科学技术出版社出版的21本《腧穴学》《经络腧穴学》与《针灸治疗学》规划教材。采用频数分析法与关联规则分析法,总结现代针灸教材中涉及瘿病主治的腧穴。3.研究三手阳明经透刺治疗桥本病的临床研究:随机对照试验采用实用性、平行、随机、空白对照、探索性临床试验的临床设计,招募HT甲减或亚甲减受试者58名,按照1:1比例随机分为试验组和对照组。两组受试者均服用外源性甲状腺素钠片（商品名:优甲乐）将甲状腺功能控制在正常参考范围（本研究TSH实验室正常参考范围是0.56～5.91μIU/mL）,试验组予16周的手阳明经透刺治疗后进入16周的随访观察阶段;对照组在完成16周的临床观察后给予针刺补偿治疗。手阳明经透刺方案:毫针针刺,双侧三间透合谷、曲池透臂臑、臂臑透肩髃、肩髃斜刺、足三里直刺、人迎直刺。主要疗效指标:第16周时两组受试者甲状腺抗体距离基线水平变化值的组间对比,次要疗效指标包括各时点甲状腺抗体、甲状腺功能、SF-36健康测量量表（SF-36）、甲状腺疾病患者生活质量量表简明版（ThyPRO-39）、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）的组间及组内对比。此外,根据受试者意愿对部分受试者在针刺治疗开始前进行红外线热成像检查,并招募15名健康受试者作为对照,探索性观察桥本病患者颈部、上肢部的热成像特征。研究结果1.研究一针灸治疗桥本病临床对照研究的现状与展望:Scoping review共检索到相关文献267篇,共纳入23篇符合纳排标准的研究文献,包括2篇系统评价、19篇RCT、3篇NRCT,其中一篇系统评价与RCT为同一篇学位论文。23篇文献涉及19项原始研究。2篇系统评价的报告质量较高,未报告的条目为方案注册信息。RCT与NRCT的报告质量偏低,未报告的条目主要集中在辅助干预措施、随机方法、样本量、辅助分析的统计方法和结果;讨论部分的内容较少涉及外推性和同类研究的对比分析;治疗方案合理性缺少充分的文献支持。使用次数最多的结局指标依次为甲状腺抗体（22%）、甲状腺功能（20%）、中医症状积分（15%）、有效率（13%）、甲状腺体积（7%）。2.研究二古代医籍及现代针灸教材中针灸治疗瘿病的取穴规律研究共检索到古代针灸医籍99本,其中,使用《中华医典》电子检索到75本,手动检索24本。共检出针灸治疗瘿病的相关记录164条。在腧穴使用频次方面,位于颈项部和上肢部的腧穴种类及频次较多（各有11个腧穴）,腧穴使用总频次分别为73次和68次。通过梳理不同历史时期针灸治疗瘿病的用穴情况,共归纳瘿病治疗用穴26个。《腧穴学》与《经络腧穴学》中主治瘿病腧穴主要分布于颈项、上肢、头部;《针灸治疗学》瘿病处方的核心腧穴有阿是穴、天突、膻中、足三里、丰隆、合谷。3.研究三手阳明经透刺治疗桥本病的临床研究:随机对照试验3.1甲状腺抗体第16周时试验组甲状腺过氧化物酶抗体（TPOab）水平较基线改变-3.40（-49.35,7.39）IU/mL,对照组改变0.00（-9.77,16.53）IU/mL,组间对比存在统计学差异（P=0.116）;试验组甲状腺球蛋白抗体（TGab）较基线改变-33.30（-157.30,4.80）IU/mL,对照组改变2.79（-9.00,74.60）IU/mL,组间对比 P=0.009。3.2甲状腺功能研究期间两组受试者甲状腺功能保持稳定,组间比较及组内比较均无统计学差异（P>0.05）。3.3甲状腺疾病患者生活质量量表简明版（ThyPRO-39）试验组16周时ThyPRO总分仅比对照组下降3.737分[95%置信区间:1.546至5.928,P=0.001],停止治疗16周后试验组ThyPRO总分已回升至治疗前水平（P=0.062）。在亚量表评分方面,试验组第16周时甲减评分（P=0.002）、甲状腺肿评分（P=0.011）、复合生活质量评分（P=0.006）改善优于对照组。3.4 SF-36健康测量量表（SF-36）试验组的SF-36总分再第16周时较对照组提高5.753分[95%置信区间:1.703至9.804,P=0.004],但在停止治疗8周时下降至治疗前水平（P=0.134）。在各项领域评分方面,第16周时试验组在精力（P=0.035）、精神健康（P=0.027）、生理职能等方面的改善优于对照组（P=0.008）。3.5医院焦虑抑郁量表（HADS）治疗前本研究受试者总体焦虑和抑郁评分分别为5.22±3.54、6.98±2.84。治疗后HADS量表的组间对比未见统计学差异（P>0.05）。3.6红外线热成像检查HT患者颈部最高温、最低温、平均温以及非均一性均高于健康人群（P最高温<0.001,P最低温=0.008,P平均温=0.001,P非均-性=0.002）;HT患者双侧上臂部正面的高温区占比低于健康人群存在差异（P右侧<0.001,P左侧=0.001）。3.7安全性评价针刺不良反应主要表现为上肢部的皮下淤青,两组受试者均未出现与L-T4药物使用相关的不良反应,均无严重不良事件。研究结论1.Scoping review研究显示,目前制作更精细的系统评价并非必要,探索更合理的治疗方案、开展更高质量的临床研究更符合当下临床和科研的需要。2.古代医家使用针灸治疗瘿病的主要取穴特点为:选取颈项部腧穴（近部选穴）和臂前外侧部腧穴（远部取穴）相结合。《腧穴学》《经络腧穴学》中有瘿病主治记录的腧穴与古籍文献的记载一脉相承;《针灸治疗学》在瘿病处方的主穴中进一步强调了远部取穴,如足三里、丰隆、合谷等。3.临床研究显示,手阳明经透刺治疗桥本病16周可降低TGab水平,改善患者生活质量及部分临床症状;臂部手阳明经腧穴可能具有治疗甲状腺疾病的特异性作用。