研究背景 2007年我国人群艾滋病病毒(HIV)感染率为0.05％，新发HIV感染约5万人，其中注射吸毒传播占42％。吸毒人群中的HIV感染率由1996年的1.95％上升到2007年的7％左右。如何控制HIV在吸毒人员中的传播与流行，已经成为我国亟待解决的重大公共卫生问题之一。 社区美沙酮维持治疗(MMT)是指在符合条件的医疗机构中，选用美沙酮对滥用阿片类物质成瘾者进行长期维持治疗，以减轻他们对阿片类物质的依赖，减少由于滥用阿片类物质成瘾引起的疾病、死亡和引发的违法犯罪，使阿片类物质成瘾者回归社会。2006年初，国务院颁布实施了《艾滋病防治条例》和《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2006-201O年)》，把药物维持治疗工作明确写进法规中。 国外自1964年实施美沙酮治疗以来，各国都对其效果进行了系统的跟踪评价。现有的资料表明，世界各国开展的治疗计划虽有差异，但都可以不同程度地使参加治疗的吸毒者减少海洛因的使用，减少吸毒相关危险行为和相关死亡，减少高危性行为和HIV的传播，减少犯罪，提高社会家庭功能等。 从2003年开展首批试点以来，中国已在22个省、市、自治区开诊美沙酮维持治疗。广东省首批两个维持治疗门诊——台山市斗山镇太和中心卫生院和阳东县大沟中心卫生院，已于2006年1月开诊。目前，我国在社区水平上的美沙酮维持治疗处于起步阶段，没有详尽的资料，也没有形成完整的评价系统。因此，有必要根据广东MMT实施情况，独立地进行效果评价，以便不断地总结经验，使维持治疗取得较好效果。 研究目的：通过在广东省社区美沙酮维持治疗首批试点门诊实施追踪研究，探索对MMT效果进行评价的方法，客观科学地评价MMT的效果和安全性，分析MMT效果的影响因素，为提高治疗效果提供参考建议和对策。 材料与方法: 资料来源： 在两试点门诊实施追踪研究，对两门诊自开诊之日至2008年3月15日期间，接受MMT对象中所有知情同意者全部进行调查。在治疗对象入组时、接受治疗满一个月、三个月、半年、一年、一年半和两年时分别进行调查，治疗对象在调查员指导下自行填写问卷。同时结合门诊治疗病例记录和实验室检查结果来获取资料。 研究方法： 1.受治者的人群特征：采用描述性研究方法，分析受治者的人口学特征、吸毒与戒毒史和基线的艾滋病知信行、社会支持、生存质量方面的情况。 2.治疗效果：对受治者疗后各追踪时点(随访满2年者由于样本例数太少暂不分析)的效果加以描述、分析和比较。效果指标主要有：客观指标(维持时间、退出率、尿检阳性率等)、主观意向指标(满意度等)、艾滋病健康教育效果指标、社会功能指标(就业率、犯罪率、社会关系改善等)。 3.安全性：分析比较治疗中各追踪时点的不良反应发生率、中毒与致死情况、戒断症状和社会安全性，及其影响因素。 4.效果影响因素分析：以退出率、偷吸频率和生存质量量表的得分改变等客观指标作为效果指标，采用回归分析对多种可能影响因素进行筛选。 采用Epidata3.0软件录入数据，SAS8.1软件包进行数据处理。 研究结果: 1.维持治疗对象的基线特征：本研究共调查MMT受治对象445人，所有研究对象均为广东户籍，443人为汉族，男性占96.18％，平均年龄32.83岁(18～59岁)。平均吸毒史10.57年(4个月～21年)，93.26％的受治者单纯吸食海洛因，吸毒支出平均为216元/天(20～2000元/天)，海洛因用量约为1克/天。84.72％采用注射吸毒，42.02％曾共用注射器。疗前1年的违法犯罪率为30.34％，96.40％的受治者为多次戒毒后复吸。入组时HIV感染率达20.67％，感染者仅19.57％知晓自身感染。艾滋病传播途径正确应答率为38.43％。7.20％的受治者有两个及以上性伴侣，7.20％入组前1个月有商业性行为，安全套使用率为27.42％。 2.维持治疗的效果： 95％以上的受治者对美沙酮治疗效果表示满意。两试点门诊维持治疗退出率为62.79％，主要的退出原因是偷吸毒品被送强制戒毒或者劳教戒毒(39.36％)，自认为已戒断毒瘾(19.68％)和去外地工作或定居(18.47％)。维持时间最长798天，最短1天，退出者的维持治疗时间比未退出者短(Z=8.120，P<0.001)。日均剂量平均为46.20mg(12.97～129.70 mg)，退出者的末次剂量小于未退出者的最后一日服药剂量(Z=3.027，P=0.002)。 两门诊不定期尿吗啡试验阳性率为45.78％。治疗对象入组后1个月内尿检阳性率由100％下降到34.02％，此后开始升高到50％左右，满1年后尿检阳性率又逐渐下降。退出组尿检阳性率高于未退出组(x2=19.351，P<0.001)。13.26％的受治者所有尿检结果全部为阴性。参加治疗后吸毒者自述平均每日吸毒支出由原来的216元下降到了80.17元(P<0.05)。 在治疗后的5次随访中，受治者的吸毒者生命质量测定量表(QOL-DAV2.0)总得分均值由基线时的133.25分升高到了152.14分、155.75分、158.92分、163.47分和162.05分。无论是否退出，受治者躯体功能、心理功能、症状/副作用和社会功能四个领域得分和总分变化趋势均为维持时间越长得分越高(相关系数分别是0.358、0.396、0.310、0.469和0.446，P值均小于0.001);未退出者症状/副作用领域改善速度比退出者快(P=0.027)，但其他领域和总分变化无差别。 在未退出治疗的受治者中，尚未发现新发HIV感染。艾滋病传播途径正确应答率由基线的38.43％提高到了历次随访的49.45％、58.18％、55.21％、66.67％和68.42％(P值均小于0.05)。治疗后吸毒者高危性行为的发生率与基线相比有所降低，无人自我报告发生共用针具行为。随访满1年的吸毒者就业率由基线时的36.85％提高到54.55％：大部分受治者与家人、邻居和同事的关系得到改善；减少了与毒友接触的频率。在维持治疗过程中的违法犯罪率为1.57％，与基线相比明显降低(P<0.001)。 3.维持治疗的安全性：不良反应发生率为52.57％，消化系统症状是最主要的不良反应，其他常见不良反应包括失眠、心慌和皮肤瘙痒。没有发生服药过量以致中毒或不良反应致死的情况。接受治疗时间越长，不良反应发生率越低(OR=0.61，P=0.001)。“吃饭没胃口”和“晚上睡觉很容易醒”是最常见的戒断症状，基线生存质量越高，戒断症状越轻；末次剂量高者，戒断症状较重。 4.维持治疗效果的影响因素：主要影响因素有：维持时间、剂量、年龄、就业状况、社会支持、毒品用量、基线生存质量。年龄越小、疗前无业/失业、与家人关系较差、疗前吸毒支出较高、末次剂量越低、随访时间越短的受治者退出率较高。年龄越小、随访时间越短的受治者偷吸频率越高。而随访时间越长、与家人关系较好、平均药量越低和基线生存质量较差者，生存质量改善比较明显。 结论: 通过对广东省社区美沙酮维持治疗两试点门诊的追踪研究，掌握了MMT首批试点受治者基本情况，证实了MMT的效果，并对其安全性做出客观评价。MMT在减少毒品使用、遏制HIV/AIDS传播、改善吸毒者生存质量、恢复社会家庭功能和减少犯罪行为方面具有积极作用；虽然不良反应发生率较高，但未出现严重不良反应。受治者维持时间、维持剂量、获得社会支持情况、社会心理特征和疗前吸毒史等基线情况都会对维持治疗的效果产生影响。目前，实施MMT是减少吸毒、控制HIV/AIDS在吸毒人群传播行之有效的策略和措施。