目的随着社会发展,社会老龄化趋势日益明显,目前医疗条件逐渐提高,越来越多的高龄患者需要进行手术,但几乎所有麻醉用药或操作对高龄患者各器官都存在影响,尤其是循环系统、呼吸系统与神经系统。老年人由于年龄增长而致全身器官功能减退和组织细胞退行性改变等生理病理的变化,心脏收缩力下降,冠脉血流储备减少,常引发麻醉用药的药代动力学和药效动力学的改变,耐受手术和麻醉的能力降低,大大增加了手术和麻醉的风险。所以选择合理的麻醉用药及诱导方式,维持诱导期的麻醉深度和血流动力学稳定一直是学界关注的焦点。舒芬太尼是目前常用的新型阿片类镇痛药,起效快,镇痛效价是芬太尼的5-10倍,具有心血管稳定性好、呼吸抑制轻、无组胺释放和恶心呕吐机率小的优势,较其它阿片类药物,更适宜高龄患者。依托咪酯是咪唑类衍生物,起效快,体内清除快,对呼吸、血压和心率影响小,并具有一定的中枢神经系统保护作用,能降低脑氧代谢率、脑血流量和颅内压,是高龄患者全麻诱导的首选静脉麻醉药。由于依托咪酯不影响交感神经系统及压力感受器,不能抑制全麻诱导插管时的应激反应,而舒芬太尼可以较好的抑制全麻诱导的插管反应,和依托咪酯的特点互补,两者联合应用于麻醉诱导期,效果较佳。但不同效应室靶浓度舒芬太尼复合依托咪酯靶控输注(Target controlled infusion, TCI)对高龄患者诱导期血流动力学的影响研究较少,有待进一步探讨。动脉压力波形连续心排出量监测技术(Arterial Pressure-based cardiac output, APCO)是一项微创、指标全面和动态性好的新型心排出量监测技术,可以根据患者自身的血管顺应性,通过连续分析外周动脉的波形特点来综合计算心排出量(cardiac output, CO)及其他血流动力学指标的变化,并且不需要通过其他方法来校准,更适用于高龄患者血流动力学指标的监测。本试验是一个前瞻性、随机、双盲的研究,旨在通过APCO技术,研究不同效应室浓度舒芬太尼复合依托咪酯TCI对高龄患者诱导期血流动力学的影响,为高龄患者的全麻诱导提供参考。方法经过医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书后,选择49例行择期手术的全麻患者,年龄75-90岁,美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists, ASA) Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：体质量指数(BMI)>30kg·m-2或BMI<18kg·m-2,严重心、肝、肾、脑血管疾病,未经规律治疗控制不佳的高血压(≥2级,术前收缩压>160mmHg或舒张压>110mmHg),双上肢动脉血压有差异及Allen实验阳性者,窦性心动过缓,窦性心动过速,房颤及心电图严重异常者,糖尿病,哮喘,肺炎,慢性阻塞性肺疾病,精神障碍或认知功能障碍,服用复方利血平氨苯蝶啶片者,Mallampati呼吸道分级Ⅲ～Ⅳ级或张口困难等提示插管困难以及拒绝参加本研究的患者。根据舒芬太尼的不同效应室靶浓度随机分为三组：Ⅰ组效应室靶浓度为0.30μg·L-1(16例)、Ⅱ组为0.35μg·L-1(17例)、Ⅲ组为0.40μg·L-1(16例)。试验采用双盲法,一位麻醉医师负责输入患者的身高、体重、年龄、性别等相关信息,选择舒芬太尼的相应效应室靶浓度,试验开始时启动给药程序,并给予记录；一位麻醉医师负责操作。所有患者未使用麻醉前用药,术前规律服用降压药者药物服用至术日清晨。入手术室后开放上肢静脉通道,补充8mL·kg-1·h-1的复方氯化钠溶液,鼻导管吸氧3L·min-1,常规心电监护,并采用脑电双频指数监护仪监测脑电双频指数(bispectral index, BIS)。局麻下行左侧桡动脉穿刺,连接动脉压力波形连续心排出量监测套装(Flotrac传感器)至连续心排监护仪,患者平静5分钟后,记录基础生命体征。首先根据不同效应室质量浓度TCI舒芬太尼,采用Fresenius Kabi输注泵应用Gepts药代动力学模型,在此过程中若SpO2<95%给予面罩辅助呼吸,待效应室质量浓度和血浆质量浓度达平衡时,采用TCI-Ⅰ型输注泵(北京思路高高科技发展有限公司),以血浆质量浓度0.5mg·L-1TCI依托咪酯。患者意识消失时给予0.2mg·kg-1注射用顺苯磺酸阿曲库铵,待依托咪酯的血浆质量浓度和效应室质量浓度达平衡时,由同一位技术熟练的麻醉医师行气管插管,插管成功后行机械通气,并且停止TCI舒芬太尼,5mmin后停止TCI依托咪酯,吸入体积分数为1%的七氟醚,并分别记录舒芬太尼及依托咪酯的总量。诱导过程中,若出现收缩压(systolic pressure, SBP)<基础值的70%,则给予麻黄碱O.lmg·kg-1;心率(heart rate, HR)<50次·min-1,给予阿托品0.05mg·kg-1;若气管插管后收缩压(SBP)>170mmHg (1mmHg=0.133kPa),给予乌拉地尔5mg,心率(HR)>110次·min-1,给予艾司洛尔20mg,必要时重复追加。观察指标包括：诱导前(To)、舒芬太尼效应室和血浆浓度达平衡时(T1)、依托咪酯血浆和效应室浓度达平衡时(T2)、插管即刻(T3)、气管插管后1min (T4)、3min (T5)、5min (T6)各时间点的平均动脉压(mean arterial press, MAP)、心率(heart rate, HR)、BIS值、CO、心脏指数(cardiac index, CI)及每搏输出量(stroke volume, SV),舒芬太尼和依托咪酯的诱导总量以及每组应用血管活性药的次数。术后第一天随访,询问患者有无术中知晓、头晕、恶心、呕吐及认知功能障碍等情况。本研究应用SPSS13.0软件包处理数据,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组内不同时间点与诱导前(T0)比较采用重复测量方差分析；组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果49例参与本研究的高龄患者中,有4例剔除试验,分别是Ⅲ组中1例在TCI舒芬太尼过程中发生肌肉强直、胸壁僵硬,不能面罩通气,Sp02进行性下降,立即给予肌松剂,终止试验；Ⅰ和Ⅱ组中各有1例因插管困难淘汰出试验；Ⅱ组中1例在应用依托咪酯过程中出现肌肉震颤,给予肌松剂后好转,剔除出试验。1.1、组间比较：三组患者的一般资料间比较无统计学意义。T0时间点MAP、 HR、BIS、CO、CI及SV在三组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在T1时间点Ⅲ组的HR显著低于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05),而CO和SV高于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)。在T2时间点,Ⅲ组CO显著高于Ⅰ和Ⅱ组(P<0.05)。T3、T4和T5时,Ⅰ组MAP、HR、CO、CI、SV显著高于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05),Ⅱ组和Ⅲ组间差异无统计学意义(P>0.05)。T6时Ⅲ组MAP、CO、CI、SV显著低于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05),Ⅰ组和Ⅱ组间差异无统计学意义(P>0.05)。三组间各时间点BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。1.2、组内比较：①与基础值(T0)比较,在T1时间点,Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的MAP均升高(P<0.05),Ⅲ组的HR降低但CO和SV升高(P<0.05)；在T2时间点,Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的MAP、HR、CO、CI均降低(P<0.05)；T3和T4时间点,Ⅰ组的MAP和HR均升高(P<0.05),Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组CO、CI和SV均升高(P<0.05)；T5时间点,Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的MAP均降低(P<0.05),Ⅱ组和Ⅲ组的HR、CO、CI和SV均降低(P<0.05)；在T6时间点,Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的MAP均降低(P<0.05),Ⅲ组的CO、CI和SV均降低(P<0.05)。②与T2时间点比较,T3和T4时间点,Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组的MAP、HR、CO、CI和SV均升高(P<0.05)；在T5时间点,Ⅱ组和Ⅲ组的MAP和SV降低(P<0.05),Ⅰ组的HR、CO和CI均升高(P<0.05);在T6时间点,Ⅲ组的MAP、CO、CI和SV均降低(P<0.05)。2、三组患者诱导期依托咪酯的平均剂量及每千克体质量差异无统计学意义(P>0.05),而舒芬太尼三组间均有统计学差异(P<0.05)。其中,依托咪酯总用量Ⅰ组(19.4±2.4)mg,Ⅱ组(18.6±3.6)mg,Ⅲ组(19.4±1.7)mg；每千克体质量用量Ⅰ组(0.34±0.03) mg·kg-1,Ⅱ组(0.34±0.04) mg·kg-1,Ⅲ组(0.34±0.03mg·kg-1)。舒芬太尼总用量Ⅰ组(23.5±1.0)μg,Ⅱ组(26.6±0.9)μg,Ⅲ组(33.1±0.7)μg;每千克体质量用量Ⅰ组(0.42±0.05)μg·kg-1,Ⅱ组(0.50±0.09)μg·kg-1,Ⅲ组(0.59±0.04)μg·kg-1。3、三组应用血管活性药物的情况：Ⅲ组在T1、T2和T6均有2例HR<50次次·min-1,给予阿托品处理。Ⅰ组和Ⅱ组在T3均有1例SBP>170mmHg,给予乌拉地尔处理。4、三组诱导时间分别为：Ⅰ组为(17.8±0.6)min,Ⅱ组为(18.0±0.7)min,Ⅲ组为(18.1±0.6)min,三组间无统计学差异(P>0.05)。5、术后随访：所有患者苏醒后在PACU及术后第一天到病房随访,无头晕、恶心、呕吐及认知功能障碍的发生。结论舒芬太尼效应室质量浓度为0.35μg·L-1复合依托咪酯血浆质量浓度为0.5mg·L-1时,对高龄患者全麻诱导时的血流动力学影响最小,较适宜高龄患者气管插管。