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背景:随着全球老龄化社会的到来,老年人的医疗质量和生存质量得到了全世界的广泛关注。随着医疗水平不断提高,术后死亡率和各种严重并发症的发生率已明显下降。但是,术后中枢神经系统并发症却越来越多地引起人们的重视,特别是老年人术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction,POCD),严重者发展为老年痴呆症(Alzheimer’s disease,AD)所造成的医学及社会问题日趋严重。患者生存质量显著下降,包括丧失自理能力和需要特别的护理等等。在手术中如何对麻醉管理进行精细调控,以减轻和避免POCD的发生及AD的加重,已成为目前的重点研究方向,其中麻醉深度的掌控是研究的核心问题之一。脑电双频指数(Bispectral Index,BIS)是临床上常用的麻醉催眠深度监测指标。
方法:选择100例择期行剖胸手术的患者,随机分为两组:高BIS值组(HIBIS组,BIS50-60)和低BIS值组(LOBIS组,BIS30-40)。两组患者术中均持续输注0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,根据每组设定的BIS值范围调整靶控输注(TCI)丙泊酚血浆浓度。根据需要给予相应的血管活性药维持平均动脉压(MAP)在正常水平。记录术中丙泊酚总药量、术毕丙泊酚停止输注后效应室浓度(Ce)降低至1μg/ml时的BIS平均值(BISc=1)、睁眼时间、拔管时间和手术时间等指标。术前1天和术后4-7天采用ISPOCD推荐的12项认知测评量表对患者进行认知评估,并计算术前术后12项测评分差。
结果:8名患者或因术后出现严重心脑并发症,或因术后不愿合作而退出研究,实际研究对象92名。HIBIS组47例,LOBIS组45例。根据MMSE评分判断,HIBIS组发生POCD3例(6.3％),LOBIS组1例(2.2％)；根据组合测试评分判断,HIBIS组发生POCD6例(12.8％),LOBIS3例(6.7％)。但两组间均无统计学差异。HIBIS组词语记忆一项的评分术后较术前显著降低；而词语干扰及词语流畅两项,HIBIS组和LOBIS组两组术后评分均显著低于术前。另外,两组患者12项术后认知功能测评的分数差值有4项(数字连线、词语流畅、方向识别和数字重复)存在显著性差异,HIBIS组明显高于LOBIS组,有统计学意义。而两组丙泊酚的平均总用药量HIBIS组显著低于LOBIS组。BISc=1是停止TCI输注后丙泊酚效应室浓度降低至1μg/ml时的BIS平均值。BISc=1与睁眼时间和拔管时间存在负的直线相关关系。将所有患者按照BISc=1大于等于65和小于65分为两组,其中68例患者BISc=1大于等于65,24例患者小于65；且此人数分布在HIBIS和LOBIS两组中并无统计学差异,即术中BIS的规定范围并不决定BISc=1的高低。BISc=1小于65的患者术后7天内的词语记忆和词语延迟两项认知评分均显著低于BISc=1大于等于65的患者,有统计学差异。
结论:在同等血流动力学水平及术中镇痛药用量一定,并且无术中知晓发生的情况下,术中BIS值相对较低(30-40),即丙泊酚用量较多,老年患者术后认知功能减退的程度较小；相反,术中BIS值相对较高(50-60),即丙泊酚用量较少,老年患者术后认知功能减退的程度增大。BISc=1越小(小于65),即苏醒期BIS值恢复得越慢,睁眼时间和拔管时间越长,且可能预示术后部分认知功能减退。