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【目的】
本研究拟构建山西省县级公立综合医院医疗服务效率评价模型，对样本医院进行效率评价。在此基础上利用系统动力学模型分析效率关键影响因素的作用机制，提出改善山西省县级公立综合医院医疗服务效率的对策。
【方法】
(1)文献分析法。利用文献分析法归纳总结国内外有关医院效率影响因素研究相关理论和实证研究成果，为构建医疗服务效率评价指标体系以及医疗服务效率关键影响因素指标体系提供参考和依据。(2)二手资料收集。收集2013～2018年山西省77家样本县级公立综合医院的基本信息，具体包括①人力资源数据：职工人数、医生数、护士数、其他卫生人员数、管理人员数、薪酬分配方案等；②医院规模类数据：实际开放床位数、固定资产总值、医疗设备总值等；③门诊及住院类指标：门诊人次数、急诊人次数、出院人数、手术人次数等；④经营情况：医院总收入、门诊收入、住院收入、医院总支出、门诊支出、住院支出等，以及卫生统计报表1-1，卫生统计报表1-8等相关卫生统计年报、月报。收集样本医院外部环境类指标：具体包括人均GDP、城乡居民可支配收入、城乡居民人口数、县财政补助情况、样本医院所在县域内医保政策等。(3)专家咨询法。从卫生行政部门、高校、医院等部门选择专家14名，通过访谈等形式，就山西省县级公立综合医院医疗服务效率评价模型的评价指标咨询专家意见，构建适用于山西省县级公立综合医院的医疗服务效率评价指标体系。(4)知情人深度访谈法。访谈对象来源主要包括：医院行政人员、卫生管理专家、卫健局相关负责人以及在医院绩效评价方面有丰富研究经验的专家共计40名，就针对影响医疗服务效率的关键影响因素进行深度访谈，初步构建医疗服务效率关键影响因素的指标体系。(5)数据包络分析。通过对样本医院及其所在地区的内外部环境分析，结合前期文献分析和专家咨询法得出的效率评价指标体系，构建符合实际需求的数据包络分析模型，对样本医院进行效率评价。(6)扎根理论分析法。根据扎根理论结合权变理论结合的方法，对知情人深度访谈的资料以及初步构建的影响因素指标体系进行扎根分析，实现对山西省县级公立综合医院医疗服务效率关键影响因素的识别。(7)系统动力学方法。采用系统动力学建模的方法，绘制山西省县级公立综合医院医疗服务效率关键影响因素作用机制流图，并设置了总系统的方程，完成系统动力模型的构建。利用系统动力学模型分析医疗服务效率关键影响因素的作用机制。
【结果】
1.医疗服务效率评价及影响因素作用机制的理论模型构建
(1)在效率评价模型构建方面，本研究发现样本医院在内外部环境方面具有显著差别。此外，基于本研究涉及非期望产出以及为解决传统DEA模型测算效率值最大为只能为1的截尾数据问题，本研究构建了共同前沿SBM-Undesirable超效率综合DEA评价模型对县级公立综合医院的医疗服务效率进行评价。
(2)在效率关键影响因素作用机制的研究中，本研究利用系统动力学建模的方法，分别对各效率关键影响因素子系统进行了系统流图绘制，并设置了子系统的系统动力方程。基于6个子系统的系统流图，及系统动力学方程，本研究构建了综合6个子系统的总系统动力学流图及总系统学方程，完成了影响因素作用机制的理论模型构建。
2.山西省县级公立综合医院医疗服务效率的测算
(1)从总体来看，样本医院2013年-2018年的医疗服务效率值(TEm)集中分布在0.50-0.75分之间，并且医疗服务效率值的分布与其纯技术效率值(PTEm)的分布一致，而规模效应值(SEm)主要分布在0.75-1.00分之间。
(2)分地区来看，样本医院的医疗服务效率均值为0.66分，南部为0.62分，北部为0.51分。其中，北部地区技术落差率(TGR)仅为0.65，中部为0.86，南部为0.96，提示北部地区医院仅实现全省县级公立综合医院65%的技术最优水平，北部地区与中部和南部地区的技术差距较为明显。
(3)从医疗服务效率收敛性分析的结果来看，三个地区医院的医疗服务效率不存在明显的α收敛，但存在明显的绝对β收敛(P＜0.001)和条件β收敛(P＜0.001)。
3.医疗服务效率关键影响因素的识别
本研究通过扎根理论和组织权变理论识别了山西省县级公立综合医院医疗服务效率的关键影响因素，其中开放式编码共得出17个范畴，主轴式编码共得出6个主范畴，分别为环境因素、经济因素、技术能力因素、人力资源因素、战略因素、规模因素。选择式编码研究结果提示各因素之间具有动态互补的特性，即改变一个因素的同时，会导致其他因素产生相应的变化。
4.关键影响因素作用机制和实证研究
在环境因素子系统中，居民经济状况会对居民看病频率产生影响，这样的差距可能会导致农村居民占比大的地区医院的医疗服务效率受到影响。此外，人口密集的地区医疗服务效率较低。在经济因素子系统中，到2023年山西省县级公立综合医院的收支状况基本相抵，并且随着时间的发展山西省县级公立综合医院会面临收不抵支的状况。此外，医院的收入和支出情况对医院的物资采购、绩效工资会产生影响，如果不能改变医院收支状况，会对医院经营状况产生较大压力，最终影响到了医院的发展速度。
从干预靶点的产生的效果来看，南部地区医院的医疗服务效率预计到2023年可达到0.74分，基本与中部地区医院的医疗服务效率0.78分持平。北部地区医院的医疗服务效率从2019-2023年开始，逐渐趋于稳定增长态势，预计到2023年，北部地区医院的医疗服务效率为0.67分。各地区的医院从2019年开始，医疗服务效率会逐渐稳定，避免了医疗服务效率的波动状态，并且在2022年-2023年之间，北部地区医院的医疗服务效率增长迅猛，虽然与其他地区尚有差距，但这种差距已逐渐缩小。
【结论】
1.县级公立综合医院的效率评价指标不仅需要考虑产出的数量类指标，也应考虑医疗质量类指标；在效率评价模型的选择上，需要关注被评价单元的异质性问题，考虑采用共同前沿模型来对其医疗服务效率进行评价。
2.山西省县级公立综合医院效率的低下的主要原因在于过低的纯技术效率，初始效率低的医院的医疗服务效率增长速度会高于初始效率高的医院，所有样本医院的医疗服务效率会随着时间的推移逐渐向其自身的稳态水平趋近。
3.山西省县级公立综合医院医疗服务效率的关键影响因素之间具有动态互补的特性，即改变一个因素的同时，会导致其他因素产生相应的变化。
4.提升山西省县级公立综合医院医疗服务效率最好的方法是应当先理清影响因素之间的作用机制，筛选系统中人为较容易改变的重要外生变量，进行综合干预。
5.为提升山西省县级公立综合医院的医疗服务效率，应采取以下措施：1.合理配置卫生资源，保障区域卫生均衡发展。2.加强县级医院人才培养力度，提升现有人才潜力。3.防范医院财务风险，加强医院财务管理制度。4.推进医保支付方式改革，引导医疗行为转变。5.保障医疗服务质量，提升医疗服务效率。
【创新与不足】
1.研究创新
(1)县级公立综合医院医疗服务效率综合DEA评价模型的构建
本研究在医疗卫生领域引入了利用共同前沿模型结合SBM-Undesirable超效率的综合DEA模型。共同前沿模型可有效避免因内外部环境差异而导致的被评价医院具有异质性的问题，并使测量结果更为准确。更重要的是，以往研究仅能通过测量医院的纯技术效率来估计各医院的技术能力，而本研究中的DEA模型，不仅测算了各医院的纯技术效率，而且通过测算技术落差比率(TGR)分析了各医院以及各地区实现最优医疗技术的程度，这对于政府精准下沉优质卫生资源具有重要的意义。
(2)医疗服务效率关键影响因素作用机制研究
本研究利用系统动力建模的方法，首次探索了医疗服务效率影响因素之间的作用机制，本研究通过构建关键影响因素系统动力学模型，展示了影响因素背后的逻辑关系，并通过改变相应的靶点，针对山西省县级公立综合医院未来可能发生问题进行了提前预警，并针对可能发生的问题提出了相关的政策建议。
(3)医疗服务效率提升对策的应用研究
本研究对于医疗服务效率影响因素的研究关注点并非是对医疗服务效率产生影响最大的因素，而是从关键影响因素作用机制的角度出发，关注影响因素作用机制流图中的外生人为可调节变量，通过联合多个外生人为可调节变量，提出了对山西省县级公立综合医院医疗服务效率的改善方案，对于实践而言更具可操作性。
2.研究不足
本研究研究样本量为山西省77所县级公立综合医院，样本量偏小，研究的可推广性有所限制。医疗服务效率评价的指标体系尚不完善，由于条件所限，并未应用病例组合指数对投入产出指标进行调整，并且对于医疗服务效率影响因素的收集并非全面。最后，限于相关研究文献的缺乏，在本研究尚未对各个影响因素的子系统进行更进一步的研究。
本研究拟构建山西省县级公立综合医院医疗服务效率评价模型，对样本医院进行效率评价。在此基础上利用系统动力学模型分析效率关键影响因素的作用机制，提出改善山西省县级公立综合医院医疗服务效率的对策。
【方法】
(1)文献分析法。利用文献分析法归纳总结国内外有关医院效率影响因素研究相关理论和实证研究成果，为构建医疗服务效率评价指标体系以及医疗服务效率关键影响因素指标体系提供参考和依据。(2)二手资料收集。收集2013～2018年山西省77家样本县级公立综合医院的基本信息，具体包括①人力资源数据：职工人数、医生数、护士数、其他卫生人员数、管理人员数、薪酬分配方案等；②医院规模类数据：实际开放床位数、固定资产总值、医疗设备总值等；③门诊及住院类指标：门诊人次数、急诊人次数、出院人数、手术人次数等；④经营情况：医院总收入、门诊收入、住院收入、医院总支出、门诊支出、住院支出等，以及卫生统计报表1-1，卫生统计报表1-8等相关卫生统计年报、月报。收集样本医院外部环境类指标：具体包括人均GDP、城乡居民可支配收入、城乡居民人口数、县财政补助情况、样本医院所在县域内医保政策等。(3)专家咨询法。从卫生行政部门、高校、医院等部门选择专家14名，通过访谈等形式，就山西省县级公立综合医院医疗服务效率评价模型的评价指标咨询专家意见，构建适用于山西省县级公立综合医院的医疗服务效率评价指标体系。(4)知情人深度访谈法。访谈对象来源主要包括：医院行政人员、卫生管理专家、卫健局相关负责人以及在医院绩效评价方面有丰富研究经验的专家共计40名，就针对影响医疗服务效率的关键影响因素进行深度访谈，初步构建医疗服务效率关键影响因素的指标体系。(5)数据包络分析。通过对样本医院及其所在地区的内外部环境分析，结合前期文献分析和专家咨询法得出的效率评价指标体系，构建符合实际需求的数据包络分析模型，对样本医院进行效率评价。(6)扎根理论分析法。根据扎根理论结合权变理论结合的方法，对知情人深度访谈的资料以及初步构建的影响因素指标体系进行扎根分析，实现对山西省县级公立综合医院医疗服务效率关键影响因素的识别。(7)系统动力学方法。采用系统动力学建模的方法，绘制山西省县级公立综合医院医疗服务效率关键影响因素作用机制流图，并设置了总系统的方程，完成系统动力模型的构建。利用系统动力学模型分析医疗服务效率关键影响因素的作用机制。
【结果】
1.医疗服务效率评价及影响因素作用机制的理论模型构建
(1)在效率评价模型构建方面，本研究发现样本医院在内外部环境方面具有显著差别。此外，基于本研究涉及非期望产出以及为解决传统DEA模型测算效率值最大为只能为1的截尾数据问题，本研究构建了共同前沿SBM-Undesirable超效率综合DEA评价模型对县级公立综合医院的医疗服务效率进行评价。
(2)在效率关键影响因素作用机制的研究中，本研究利用系统动力学建模的方法，分别对各效率关键影响因素子系统进行了系统流图绘制，并设置了子系统的系统动力方程。基于6个子系统的系统流图，及系统动力学方程，本研究构建了综合6个子系统的总系统动力学流图及总系统学方程，完成了影响因素作用机制的理论模型构建。
2.山西省县级公立综合医院医疗服务效率的测算
(1)从总体来看，样本医院2013年-2018年的医疗服务效率值(TEm)集中分布在0.50-0.75分之间，并且医疗服务效率值的分布与其纯技术效率值(PTEm)的分布一致，而规模效应值(SEm)主要分布在0.75-1.00分之间。
(2)分地区来看，样本医院的医疗服务效率均值为0.66分，南部为0.62分，北部为0.51分。其中，北部地区技术落差率(TGR)仅为0.65，中部为0.86，南部为0.96，提示北部地区医院仅实现全省县级公立综合医院65%的技术最优水平，北部地区与中部和南部地区的技术差距较为明显。
(3)从医疗服务效率收敛性分析的结果来看，三个地区医院的医疗服务效率不存在明显的α收敛，但存在明显的绝对β收敛(P＜0.001)和条件β收敛(P＜0.001)。
3.医疗服务效率关键影响因素的识别
本研究通过扎根理论和组织权变理论识别了山西省县级公立综合医院医疗服务效率的关键影响因素，其中开放式编码共得出17个范畴，主轴式编码共得出6个主范畴，分别为环境因素、经济因素、技术能力因素、人力资源因素、战略因素、规模因素。选择式编码研究结果提示各因素之间具有动态互补的特性，即改变一个因素的同时，会导致其他因素产生相应的变化。
4.关键影响因素作用机制和实证研究
在环境因素子系统中，居民经济状况会对居民看病频率产生影响，这样的差距可能会导致农村居民占比大的地区医院的医疗服务效率受到影响。此外，人口密集的地区医疗服务效率较低。在经济因素子系统中，到2023年山西省县级公立综合医院的收支状况基本相抵，并且随着时间的发展山西省县级公立综合医院会面临收不抵支的状况。此外，医院的收入和支出情况对医院的物资采购、绩效工资会产生影响，如果不能改变医院收支状况，会对医院经营状况产生较大压力，最终影响到了医院的发展速度。
从干预靶点的产生的效果来看，南部地区医院的医疗服务效率预计到2023年可达到0.74分，基本与中部地区医院的医疗服务效率0.78分持平。北部地区医院的医疗服务效率从2019-2023年开始，逐渐趋于稳定增长态势，预计到2023年，北部地区医院的医疗服务效率为0.67分。各地区的医院从2019年开始，医疗服务效率会逐渐稳定，避免了医疗服务效率的波动状态，并且在2022年-2023年之间，北部地区医院的医疗服务效率增长迅猛，虽然与其他地区尚有差距，但这种差距已逐渐缩小。
【结论】
1.县级公立综合医院的效率评价指标不仅需要考虑产出的数量类指标，也应考虑医疗质量类指标；在效率评价模型的选择上，需要关注被评价单元的异质性问题，考虑采用共同前沿模型来对其医疗服务效率进行评价。
2.山西省县级公立综合医院效率的低下的主要原因在于过低的纯技术效率，初始效率低的医院的医疗服务效率增长速度会高于初始效率高的医院，所有样本医院的医疗服务效率会随着时间的推移逐渐向其自身的稳态水平趋近。
3.山西省县级公立综合医院医疗服务效率的关键影响因素之间具有动态互补的特性，即改变一个因素的同时，会导致其他因素产生相应的变化。
4.提升山西省县级公立综合医院医疗服务效率最好的方法是应当先理清影响因素之间的作用机制，筛选系统中人为较容易改变的重要外生变量，进行综合干预。
5.为提升山西省县级公立综合医院的医疗服务效率，应采取以下措施：1.合理配置卫生资源，保障区域卫生均衡发展。2.加强县级医院人才培养力度，提升现有人才潜力。3.防范医院财务风险，加强医院财务管理制度。4.推进医保支付方式改革，引导医疗行为转变。5.保障医疗服务质量，提升医疗服务效率。
【创新与不足】
1.研究创新
(1)县级公立综合医院医疗服务效率综合DEA评价模型的构建
本研究在医疗卫生领域引入了利用共同前沿模型结合SBM-Undesirable超效率的综合DEA模型。共同前沿模型可有效避免因内外部环境差异而导致的被评价医院具有异质性的问题，并使测量结果更为准确。更重要的是，以往研究仅能通过测量医院的纯技术效率来估计各医院的技术能力，而本研究中的DEA模型，不仅测算了各医院的纯技术效率，而且通过测算技术落差比率(TGR)分析了各医院以及各地区实现最优医疗技术的程度，这对于政府精准下沉优质卫生资源具有重要的意义。
(2)医疗服务效率关键影响因素作用机制研究
本研究利用系统动力建模的方法，首次探索了医疗服务效率影响因素之间的作用机制，本研究通过构建关键影响因素系统动力学模型，展示了影响因素背后的逻辑关系，并通过改变相应的靶点，针对山西省县级公立综合医院未来可能发生问题进行了提前预警，并针对可能发生的问题提出了相关的政策建议。
(3)医疗服务效率提升对策的应用研究
本研究对于医疗服务效率影响因素的研究关注点并非是对医疗服务效率产生影响最大的因素，而是从关键影响因素作用机制的角度出发，关注影响因素作用机制流图中的外生人为可调节变量，通过联合多个外生人为可调节变量，提出了对山西省县级公立综合医院医疗服务效率的改善方案，对于实践而言更具可操作性。
2.研究不足
本研究研究样本量为山西省77所县级公立综合医院，样本量偏小，研究的可推广性有所限制。医疗服务效率评价的指标体系尚不完善，由于条件所限，并未应用病例组合指数对投入产出指标进行调整，并且对于医疗服务效率影响因素的收集并非全面。最后，限于相关研究文献的缺乏，在本研究尚未对各个影响因素的子系统进行更进一步的研究。