研究背景和目的随着社会的高速发展,舒适化医疗进一步提上日程。同时随着外科手术领域的扩大开展,医疗技术的提高,临床麻醉技术也步入高速发展时期,特别是全身麻醉,由于其安全性高、镇痛完全、可控性强并且能很大程度提高手术操作的效率,从而逐渐成为外科手术首选的麻醉方式。全身麻醉最重要的就是气道管理,气道管理最安全的方式就是气管插管,然而关于气管插管并发症的报道越来越多,气管插管不可避免的会引起不同程度的局部软组织损伤,产生一系列的呼吸道并发症,其中术后患者抱怨全身麻醉拔管后出现咳嗽、咽喉痛、声音嘶哑和血丝痰等并发症现象越来越受到重视。对于气管插管患者,气管导管套囊内需要注入一定量的气体,这样可以起到封闭气道、固定导管、保证潮气量的供给,同时可以预防口咽分泌物进入肺部,防止误吸,从而减少肺部感染。如果充气不足会影响潮气量的供给和导致口咽分泌物进入肺部而导致误吸,Dullenkopf等报道至少需要19.1cmH20的套囊压力才能密封气道保证潮气量的供给和预防误吸,严重的过度充气会压迫气管粘膜影响该处的血液循环从而引起严重的并发症。气管导管套囊压力对气管粘膜的影响已经得到证实。气管粘膜的缺血损伤跟气管导管套囊压力有密切的关系,当气管导管套囊压力在30cmH2O时气管粘膜血流会被部分阻断,当气管导管套囊压力在40cmH2O时气管粘膜血流会被完全阻断引起气管粘膜损坏以及后续的并发症。很多临床报告表明手术后的声音嘶哑以及咽喉痛跟气管导管套囊压力有密切关系,目前推荐合理的气管导管套囊压力范围为20-30cmH2O,这个合理的气管导管套囊压力范围既能防止误吸又不至于压力过高而损伤气管粘膜。虽然高容低压性气管导管的普及使气管破裂和气管瘘的风险降低,但是气管导管套囊过度充气仍然会为气管粘膜带来损伤,如咳嗽、咽喉痛、声音嘶哑和血丝痰等。虽然气管导管套囊压力过高在人体引起这些并发症需要的时间是不明确的,但是如果套囊压力过高在动物实验中已经证明仅仅15min后就可以观察到气管粘膜的损伤。多种因素都可以导致气管导管套囊压力变化,如气管肌张力的变化、麻醉气体扩散到气管导管套囊内、患者体位和气管导管位置的变化等。在临床上有很多种方法判断套囊压力,比如手捏法(用手捏气囊压力感觉以“比鼻尖软,比口唇硬”的程度)、容积时间曲线法、最小容积封闭法等,但是在这些方法中没有一种可以准确显示气管导管套囊的压力。以前的很多研究已经证明麻醉医生依据他们的经验对套囊进行充气往往使气管导管套囊压力过高,但是在很多医院麻醉医生还是往往根据他们的经验对套囊进行充气。在美国、英国、巴西、波兰的一项调查报告中显示气管导管套囊压力过高的比例大概为55%-62%,但是在中国对气管导管套囊压力的测量并没有作为一个常规的监测。患者的体位改变会影响套囊压力,当患者从仰卧位变成坐位和头部弯曲时,气管导管套囊压力会增加,当患者头部伸展和使用神经肌肉阻滞剂时,套囊压力会降低。气管插管全身麻醉后术后咽喉痛的发生率大概为40%-75%,虽然术后咽喉痛不经过任何治疗症状也会消失,但是仍需要提高插管后的护理质量以降低术后咽喉痛的发生率和严重程度。已经提出了几种用药理学方法预防咽喉痛的方法如吸入丙酸倍氯米松、应用涂有利多卡因软膏的气管导管和用盐酸苄达明漱口。正如前面所提到的气管粘膜的损伤与套囊压力有很大的关系并不是简单的药理学方法能够解决的,因此严格控制套囊压力是有必要的。以往的报道都是关于长时间气管插管之后的并发症,本研究的目的是为了比较自行设计控压型气管导管和传统型气管导管在普通手术气管插管拔管后短期并发症的发生情况,因此设计了以下研究。方法纳入400例术前呼吸道无任何症状、无抽烟嗜好、年龄18～70岁、体重50-90kg、 ASA分级I～II级,困难气道评估Mallampati I-II级,拟在经口气管插管全麻下行下肢手术成人患者,符合纳入标准的患者被随机分为两组：传统型气管导管组(T组,n=200)和控压型气管导管组(C组,n=200)。术前30min静脉注入盐酸戊乙奎醚0.015mg/kg,插管前在两组气管导管套囊处均匀涂抹复方利多卡因软膏2g,麻醉诱导静注咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg、依托咪酯0.2mg/kg、罗库溴铵0.6-1.0mg/kg.由同一位熟练的麻醉医生选择型号合适(男性一般：7.0、7.5mm,女性一般：6.5、7.0mm)的气管导管在可视喉镜直视下经口气管插管,所有患者均是一次插管成功,静脉持续静脉泵注丙泊酚4-8mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min维持麻醉,间断静脉注入罗库溴铵维持肌松,术后静脉注入地佐辛l0mg常规镇痛。术中监测无创血压、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳分压和心率。传统型气管导管组(T组,n=200)：麻醉医生依据自己的经验对气管导管套囊进行充气,拔管前用专用气管导管套囊压力表测量气管导管套囊压力值,控压型气管导管组(C组)：依据控压型气管导管压力表显示的气管导管套囊压力对气管导管套囊进行充气,当气管导管套囊压力达到25cmH20停止充气,术中当气管导管套囊压力超出20-30cmH20范围时调整气管导管套囊压力为25cmH20。手术结束后记录手术时间、记录套囊压力值和气管插管持续时间。从每组中各选择20例气管插管持续时间在120-180min的患者,拔管之后立即用纤维支气管镜检查气管导管套囊压迫处的气管粘膜颜色。拔管24h后安排专人(不参与分组)随访观察患者并记录与插管相关的并发症发生情况,如咳嗽、咽喉痛、声音嘶哑和血丝痰等。结果1、两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间、气管插管持续时间及使用气管导管型号差异无统计学意义(P>0.05)2、传统型气管导管组(T组)术后测量的气管导管套囊压力为43.6±17.3cmH2O,最低为17cmH2O,最高为110cmH20,说明不同麻醉医生对气管导管套囊压力的把握存在很大的个体差异。控压型气管导管组(C组)调整后的气管导管套囊压力为25.1±5.3cmH2O,两组比较传统型气管导管组(T组)术后测量的套囊压力明显高于控压型气管导管组(C组)(P<0.05)。3、术后并发症比较,传统型气管导管组(T组)术后并发症发生率分别为：咳嗽(30%)、咽喉痛(45%)、声音嘶哑(12%)和血丝痰(10%),控压型气管导管组(C组)：咳嗽(14%)、咽喉痛(27%)、声音嘶哑(3%)和血丝痰(4%),两组比较有统计学意义(P<0.05)。4、在两组中咳嗽、咽喉痛、声音嘶哑和血丝痰的发生率都随着气管插管持续时间的增加而增加,当气管插管持续时间大于180min时控压型气管导管组(C组)中的咽喉痛和血丝痰发生率明显增加(P<0.05),传统型气管导管组(T组)中的咽喉痛发生率明显增加(P<0.05)。5、在每组20例患者的纤维支气管镜检查发现,两组患者气管粘膜均有不同程度的损伤,但在传统型气管导管组(T组)中气管粘膜的损伤更严重。结论1、不同麻醉医生对气管导管套囊压力的把握存在很大的个体差异。2、麻醉医生依据自己的经验对套囊进行充气往往使套囊压力超出正常范围。3、使用控压型气管导管严格控制气管导管套囊压力即使在气管插管持续时间较短的患者中术后的并发症,如咳嗽、咽喉痛、声音嘶哑和血丝痰等也会明显降低。