研究背景与目的: 在硬脊膜破裂修补后术后患者中，因镇痛药液可能会透过硬膜裂隙入脑脊液增加呼吸抑制或局麻药副作用发生的可能性，且经验缺乏，基于安全性考虑，临床医生不采用PCEA方式对硬脊膜破裂修补后患者作术后镇痛。为探讨此类患者手术后采用硬膜外镇痛的可行性和用药的科学性，本研究拟采用不同剂量吗啡复合罗哌卡因对患者作PCEA术后镇痛，在患者获得满意安全的镇痛效果时，测定不同时点的吗啡血药浓度，得出临床安全用药剂量范围，并分析其安全性。 资料与方法:选择2004年至2006年行腰椎间盘摘除术1200余例患者中的40例，男24例，女16例， ASAIⅠ或Ⅱ级，身高150～175 cm，体重50～70kg，年龄20～60岁，心肺肝肾功能良好，无药物滥用或成瘾病史，凝血功能无异常，无目前正在或准备接受低分子肝素治疗、硬膜外穿刺部位存在局部感染等PCEA禁忌证，能正确理解镇痛、镇静评分，无药物过敏史，无使用药物禁忌，研究实施前均签署知情同意书。在术中腰<,3,4>或腰<,4,5>硬脊膜背侧撕裂长0.-1cm，并行修补的20例为实验组，随机分为A、B组，每组各10例，另外20例为同期同类手术硬脊膜完整患者为对照组，随机分为C、D组，每组各10例。 40例患者术前30分钟以阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥2mg/kg肌注。手术切口部位为脊柱背侧以腰<,3,4>或腰<,4,5>为中点，长约5cm-8cm。全部病例采用硬膜外腔麻醉、镇痛，T<,11,12>间隙穿刺向下置管。麻醉平面控制在T<,8>以下，手术切皮前常规静脉注射芬太尼1μg/kg，硬膜外腔给予0.75％罗哌卡因14-16ml，剂量根据麻醉平面测试结果酌情追加，血压及心率的波动控制在基础值的20％以内。麻醉后停留尿管至术后48h。术后采用APM-13960电子泵PCEA镇痛，用药配方为吗啡5 mg、罗哌卡因150 mg(75mg/10ml/Amp.×2)和胃复安10mg混合后加生理盐水至100 ml，混合液中吗啡浓度为0.005％，罗哌卡因为0.15％，胃复安为0.01％。A、B、C、D四组用药量分别为0.5ml/h、0.6ml/h、1.0ml/h和2.0ml/h，追加剂量1ml/次，锁定时间均30分钟。在手术结束时统一开始PCEA镇痛并计时，镇痛泵自动记录用药总量。 疼痛评分采用静息时视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scale，VAS)0-10级记分，0为无痛，10为剧痛，(3为良好，3-4为基本满意，≥5为差。镇静评分采用Ramsay镇静评估法，1分烦躁不安，2分安静合作，3分嗜睡能听从指令，4分睡眠，对外界呼唤敏捷，5分睡眠对外界呼唤迟钝，6分深睡对呼唤无反应。Bromage评分记录下肢运动情况，0级-无运动阻滞；1级-不能抬腿；2级-不能弯曲膝部；3级-不能弯曲踝关节；4级-脚趾不能活动。记录患者术后4h、12h、24h的VAS评分、Ramsay评分和Bromage评分，平均动脉压(MAP)、心率(P)、呼吸频率(R)、脉搏氧饱和度(SpO<,2>)，其他镇痛药辅助使用情况、镇痛泵实际追加用药次数、患者主观按压次数、系统PCEA泵自动记录镇痛期进药量。观察术后48h内恶心呕吐、瘙痒、头晕、呼吸抑制等各种不良反应的发生率。血药浓度测定：术后2h、4h、12h、24h取4ml静脉血离心血浆放置．20℃保存待测，用<125>I双抗体放射免疫法测定血浆吗啡浓度，(测量仪器：广州医学院放免教研室的上海原子核研究所日环仪器厂SN-695B型智能放免γ测量仪；测定吗啡浓度用北京海军放免中心提供的试剂盒)，均采用双管测定，取其平均值。 用方差分析和t检验比较4个组间计量资料的差异显著性，计数资料用卡方检验。吗啡血药浓度测定数据输入SPSS10.0统计软件包处理，以单因素方差分析比较各时间点血药浓度差异，并以SNK-q检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。 结果: 1．四组患者的年龄、身高、体重、ASA分级比、性别比例均无显著差异。 2．四组患者术式、术中麻醉用药量组间比均无显著差异。 3．Ramsay镇静评分：A、B、C、D组术后4h分别为2.00±0.00、2.20±0.40、2.00±0.00、2.00±0.00，组间两两比较无显著差异。术后12h分别为2.00±0.00、2.80±0.75、2.00±0.00、2.20±0.40，术后24h后分别为2.20±0.40、2.80±0.75、2.10±0.30、2.20±0.40。术后12h、24h B组镇静平分高于A、C、D组(P<0.05)。A、C、D组间两两比较无显著差异。 4．VAS镇痛评分：A、B、C、D组术后4h分别为2.50±0.50、2.60±0.50、3.80±0.75、2.60±0.66；术后12h分别为2.40±0.49、2.40±0.49、4.80±0.40、2.30±0.46；术后24h分别为1.70±0.46、1.70±0.46、4.70±0.46、1.90±0.30；A、B、D组在术后各时点VAS评分均较C组低(P<0.05)。A、B、D三组间两两比较差别无显著性。 5．Bromage评分：A、B、C、D组术后4h分别为1.10±0.30、1.50±0.50、1.30±0.46、1.40±0.49；术后12h术分别为0.40±0.49、0.00±0.00、0.50±0.50、0.60±0.49；术后24h均为0.00±0.00。四组间无显著性差异。 6．术后24h内吗啡总用量(mg):A、B、C、D组分别为0.675±0.046、0.752±0.039、3.500±0.299、2.780±0.075。A、B比较无显著差异；A、B组用量明显低于C、D组(P<0.01)，C组用量比D组多(P<0.05)。 7．术后24h内罗哌卡因总用量(mg):A、B、C、D组分别为2.025±0.138、2.310±0.116、10.500±0.747、8.340~0.225。A、B组比较无显著差异；A、B组用量明显低于C、D组(P<0.01)，C组用量比D组多(P<0.05)。 8．吗啡血药浓度(ng/ml)：A、B、C、D组术后2h分别为23.76±6.93、16.93±1.54、31.72±7.23、65.90±7.48；术后4h分别为18.45±6.89、18.98±1.19、52.94±7.75、65.99±14.75；术后12h分别为18.35±8.89、23.25±1.62、65.99±4.75、52.94±7.74；术后24h分别为19.22±8.38、25.55±3.85、60.14±4.62、45.14±4.62。术后2h吗啡血浆浓度C组低于D组，A组高于B组(P<0.05)；术后24hB组高于A组，C组高于D组(P<0.05)。C、D组血浆吗啡浓度高于相应时点A、B组(P<0.05或0.01)。术后4h、12h血浆吗啡浓度A、B组及C、D组间比较结果均无显著性差异。 9．术后24h内镇痛联合药液药物容量(ml)：A、B、C、D组分别为13.50±0.92、15.40±0.71、70.00±7.00、55.60±1.50。A、B组用量明显低于C、D组(P<0.01)，A、B组比较无显著差异；C组用量比D组多(P<0.05)。 10．镇痛泵追加次数：A、B、C、D组实际追加次数分别为1.50±0.92、0.80±0.75、23.00±2.49、3.80±0.75；自主按压次数分别为2.00±1.10、1.00±1.10、25.10±1.97、5.90±1.45。C组按压次数明显多于A、B、D组，D组按压次数多于A、B组(P<0.05)，A、B组间比较无显著性差异。 11．四组患者镇痛期间呼吸循环平稳。各组在术后2h、4h、12h、24h的HR、MAP、SpO<,2>、RR组间比较无显著性差异。 12.A组无瘙痒、嗜睡、头晕、恶心、呕吐发生；B组有3例轻度头晕、3例轻度嗜睡、无瘙痒、恶心、呕吐的发生；C组有1例轻度瘙痒、无嗜睡、头晕、恶心、呕吐发生；D组有2例轻度瘙痒，头晕、恶心、呕吐各1例，无嗜睡病例。与A、C、D组比较，B组不良反应发生率高(P<0.05)，A、C、D组间比较无显著差异。 13．四组患者都能达到镇痛，但满意度不同，C组BCS舒适度评分低于A、B、D组(P<0.05)。 14．四组患者均未发生高平面阻滞和全脊麻，无呼吸抑制和脑脊髓膜炎发生。 15．四组患者均未发生穿刺点感染、硬膜外血肿、神经损伤、硬膜外导管脱出或阻塞。 结论: 1．脊椎手术硬脊膜不完整修补术后用0.005％吗啡和0.15％罗哌卡因混合液作PCEA，安全且效果良好，速度以0.5ml/h最宜，并发症发生率与硬脊膜完整时PCEA无差异。 2．脊柱手术硬脊膜完整时PCEA所需剂量较硬脊膜不完整时大，镇痛药物为0.005％吗啡和0.15％罗哌卡因混合液时，1ml/h剂量的镇痛效果比2ml/h差，以2ml/h剂量更合理。 3．在围术期进行严格、细心、规范的PCEA护理及管理是有必要的。 4．硬脊膜不完整修补术后使用PCEA，要注意严格控制剂量，使用电子泵镇痛较为安全，同时需加强无菌管理和术后监测。