论文部分内容阅读
最近10年来原位肝移植(OLT)技术得到了空前的发展，肝脏移植的疗效不断提高，挽救了许多濒临死亡的终末期肝病患者，越来越多的人们认同肝脏移植是终末期肝病的治疗选择。随着OLT手术技巧的提高，术后血管类并发症等发生率显著降低，但是，胆道并发症的发生率仍然维持在较高水平，而且处理棘手，直接影响肝移植患者生存率及生活质量，已成为影响肝移植疗效的重要因素之一。通过外科手术去处理胆道并发症，不仅创伤大，风险也大，其应用越来越受到限制。由于介入治疗方法在梗阻性黄疸中的成功应用，其越来越多地被用于肝移植术后胆道并发症的处理。由于受到肝移植数量等方面的限制，国内外关于肝移植术后胆道并发症介入治疗的文献报道不多，对OLT术后各种胆道并发症介入治疗的适应症范围、介入治疗方法选择及治疗效果尤其是远期治疗效果有待进一步研究。
目的：
探讨经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)对OLT术后局限性及弥漫性胆道狭窄的治疗价值。探讨胆道支架置入术在OLT术后胆道并发症治疗中的意义；初步评价OLT术后肝动脉狭窄(HAS)及肝动脉血管成形术(PTA)对弥漫性胆道狭窄发生、发展的影响。提出OLT术后胆道并发症介入治疗的适应症范围和选择原则。方法：
1、选择27例OLT术后局限性胆道狭窄患者作为研究对象。对全部27例患者施行胆道介入治疗，治疗方法包括PTCD、胆道球囊扩张术、胆道支架置入术等。
记录全部病例首次PTCD前3天以内血清总胆红素(Total Bilirubin，TB)、直接胆红素(Direct Bilirubin，DB)定量值，选取TB值最低的一组作为术前参考值。从首次PTCD术后3个月以内的血清胆红素定量值中选TB最低的一组作为术后参考值。比较27例患者首次PTCD术前/术后TB、DB变化范围与均值。
全部病例按照是否行胆道成形术(胆道球囊扩张术及支架置入术)分为PTCD组与胆道成形组，记录每1病例胆道通畅时间(从首次PTCD开始计算，至2007年4月1日止)并计算均值，比较两组的差异。
2、选择20例OLT术后弥漫性胆道狭窄患者(20例中有9例伴肝动脉伴肝动脉并发症，如肝动脉狭窄、闭塞或冗长)作为研究对象。
对全部病例行胆道介入治疗，方法包括PTCD、胆道球囊扩张术、胆道支架置入术等。对其中4例伴有肝动脉狭窄患者施行肝动脉支架置入术，1例伴有肝动脉狭窄患者施行肝动脉球囊扩张术。记录全部病例首次PTCD前3天以内患者血清TB、DB定量值，选取TB值最低的一组作为术前参考值。从首次PTCD术后3个月以内的血清胆红素定量值中选TB最低的一组作为术后参考值。
比较20例OLT术后弥漫性胆道狭窄患者首次PTCD术前/术后TB、DB变化范围与均值。比较伴有HAS的弥漫性胆道狭窄并接受肝动脉成形术(支架置入术或球囊扩张治疗)组与弥漫性胆道狭窄组患者胆道通畅时间(从首次PTCD开始计算，至2007年4月1日止)的差异，进行对比分析研究。
结果：
1、27例局限性胆道狭窄患者者共接受68次胆道综合介入治疗，其中PTCD30次，胆道球囊扩张15次，胆道金属支架置入2例2次3枚，内涵管2次2枚，更换引流管19次，技术成功率100﹪。其中12例仅接受PTCD治疗，15例行胆管引流+胆道成形术。治疗前/后血清TB分别为287.5/76.1umol/l、DB分别为197.4/51,7umol/l。27例患者首次PTCD术后胆道通畅时间最短2个月，最长22个月，平均10.3个月。中位胆道通畅时间8.5个月。15例接受胆道成形术患者平均胆道通畅时间为10.4个月，12例仅接受PTCD治疗组的平均胆道通畅时间为10.1个月，二组不存在显著性差异。
2、20例弥漫性胆道狭窄受者共接受63次胆道综合介入治疗，其中PTCD25次，球囊扩张13次，金属支架置入2例2次3枚，内涵管l例1次1枚，更换引流管21次，利用取石网篮取胆石胆泥1次，技术成功率100﹪。其中12例仅接受PTCD治疗，8例接受胆道成形术。20例弥漫性胆道狭窄患者首次介入治疗前/后血清TB分别为221.7/145.8umol/l、DB分别为176.1/82.4umol/l。胆道通畅时间2-21个月，平均7.0个月。中位胆道通畅时间6.4个月。5例同时接受肝动脉成形术患者平均胆道通畅时间6.4个月，中位胆道通畅时间5.7个月，与弥漫性胆道狭窄组相比，不存在显著性差异。
结论：
1、OLT术后局限性胆道狭窄的综合介入治疗是一种安全、微创、疗效确切的治疗方法，能快速降低患者血清胆红素，恢复肝功能，从而改善患者生活质量，延长生存期。透视引导下的PTCD具有操作简便、疗效显著、费用低廉、便于推广等优点，可作为首选治疗方法。严格掌握胆道内支架置入适应症，对于OLT术后良性局限性胆道狭窄，尤其是对吻合口狭窄，不宜行支架置入术。
2、OLT术后弥漫性胆道狭窄病因及发病机理复杂，临床处理棘手，主要表现移植肝的胆管树出现广泛性非吻合口性狭窄伴胆泥淤积。OLT术后肝动脉血供不良可能会增加其发生机率。长期胆管引流是一种安全、微创、有效的治疗方法，能有效降低OLT术后弥漫性胆管狭窄患者血清胆红素，恢复肝功能，从而改善患者生活质量、延长生存期，但是有一定的局限性。胆道支架置入术疗效不确切，且容易闭塞，应尽量避免使用。