研究背景分娩疼痛被认为是女性一生之中所经历的最强疼痛之一,疼痛程度仅次于烧伤痛而位居第二。分娩时产生的剧烈疼痛会产妇及胎儿产生一系列的负面影响。 产妇多数因害怕疼痛去要求剖宫产而终止妊娠,而无任何指征的剖宫产增加了母婴死亡率、医疗系统的花费和产后并发症的发生率。随着人们生活质量的不断提高、人们对医疗服务要求的提高和围生医学的发展,产妇对分娩镇痛需求越来越强烈。与静脉分娩镇痛相比,椎管内阻滞分娩镇痛无疑是目前分娩镇痛的金标准,但是由于各种各样的原因,仍有许多产妇无法行椎管内阻滞分娩镇痛。遇到这种情况,静脉分娩镇痛是一种可行的替代选择。目前静脉分娩镇痛的用药比较单一,多以阿片类药物为主,药物之间的配伍研究也较少。目的观察盐酸瑞芬太尼、盐酸瑞芬太尼复合盐酸羟考酮用于静脉分娩镇痛的效果及对其母婴的影响。材料与方法1.研究对象(1)研究对象的来源纳入郑州市妇幼保健院2014年1月至2015年12月产妇中90例单胎孕足月头位初产妇,严格执行纳入与排除标准,随机分配为盐酸瑞芬太尼组(R组)、盐酸瑞芬太尼复合盐酸羟考酮组(Q组)和腰硬联合麻醉对照组(C组),并取得产妇分娩镇痛知情同意。用随机数字表进行随机化,分娩镇痛前及实施过程中不加任何限制和干预或调整,在产房中随机分配要求分娩镇痛的产妇。(2)纳入标准①单胎足月头位初产妇。②年龄在21～40岁。③身高在150-175cm。④体重指数(BMI)≤32。单位⑤孕周在37-40周。⑥ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。⑦术前血常规、肝肾功检查,凝血五项结果在正常范围。⑧无妊娠期高血压、糖尿病等产科疾患。⑨无瑞芬太尼、盐酸羟考酮等实验药物过敏史,无阿片类药物成瘾。⑩无脊柱畸形、穿刺点感染等椎管内麻醉禁忌症。11已获得患者及其家属知情同意并在麻醉及分娩镇痛知情同意书上签字。12经郑州市妇幼保健院学术与伦理委员会同意。(3)排除标准以及淘汰标准①异常分娩、分娩期并发症或心肺功能异常者。妊娠②有精神疾病史者。③怀疑胎儿有先天异常的。④有阿片类药物成瘾史者。⑤本人或其家属不愿合作者。⑥其它原因主动要求退出者。(4)研究对象分组严格执行纳入标准、排除标准以及淘汰标准,最后从中选取90例单胎、孕足月头位初产妇作为研究对象。将总体样本随机分为盐酸瑞芬太尼组(R组)、盐酸羟考酮组(Q组)和腰硬联合麻醉对照组(C组),各组30例,双盲观察。2.麻醉方法三组要求分娩镇痛的产妇,进入第一产程活跃期后(宫口开大至3cm),进入产房,开放左上肢外周静脉通路,输入醋酸林格氏液,常速滴注。鼻导管吸氧2L/min,多功能监护仪监测心率(HR)、呼吸(RR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(Sp02)。R组：盐酸瑞芬太尼lmg加入0.9%氯化钠50m1稀释成浓度20 ug/ml,设定背景剂量0.01-0.05ug/kg/min,一次bolus为0.4ug/kg,锁定时间为5min；Q组：盐酸羟考酮10mg加入0.9%氯化钠9m1稀释成浓度1mg/ml,首次剂量2-10mg在1-2min内缓慢静滴,3-4h后重复首剂剂量,静脉镇痛泵输注方案：盐酸瑞芬太尼lmg加入0.9%氯化钠50m1稀释成浓度20ug/ml,设定背景剂量0.01-0.05ug/min,一次bolus为0.4ug/kg,锁定时间为5min;C组：采用一次性腰硬联合穿刺包,产妇取左侧卧位双膝屈向胸部,常规消毒铺巾并抽取配制所需的药液,行腰硬联合麻醉,定位穿刺间隙,选择L3-L4间隙穿刺,取2%利多卡因2m1用生理盐水稀释一倍于穿刺点部位注射一皮丘,然后逐层浸润,回抽无血,持硬膜外穿刺针垂直于脊柱从正中入路穿刺,连接玻璃注射器加压至压力突然消失,证明硬膜外穿刺针已经进入硬膜外腔,取25G腰麻针穿破蛛网膜,可见到清亮脑脊液缓慢流出,向蛛网膜下腔注入枸橼酸舒芬太尼5 ug,拔除腰麻针,并向头端置入硬膜外导管3cm,拔除硬膜外穿刺针,连接注射器并回抽无血液及脑脊液,固定导管后连接一次性输注微电脑自控镇痛泵,持续给予0.08%罗哌卡因与0.45 ug/ml枸橼酸舒芬太尼联合自控用药；随后产妇行仰卧位并左侧倾斜15.,或产妇取自己舒适体位。3.观察指标(1)一般资料记录各组产妇的年龄、孕周、ASA分级、身高、体重、注药时间、镇痛开始与结束时间、连接镇痛泵时间。(2)循环呼吸功能监测采用PHLIPS(IntelliVueMX600,Germany)多功能监护仪监测并记录患者镇痛前(TO)、用药后5min (T1)、10min (T2)、30min (T3)、宫口开全时(T4)、胎儿娩出时(T5)的舒张压(Diastolic blood pressure,DBP)、收缩压(Systolic blood pressure,SBP)、呼吸(respiratiorate,RR)、心率(Heart rate,HR)、平均动脉压(Mean arteril pressure,MAP)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)的变化。(3)新生儿Apgar评分记录胎儿娩出后新生儿Apgar 1 min和5min评分。(4)产程时间记录三组产妇第一、二、三产程时间。(5)镇痛效果评估采用视觉模拟评分法(Visual Analogue ScaleScore,VAS),直接以表格形式显示,简单明了。将疼痛的程度用0至10表示：0分：无疼痛；3分以下：是轻微疼痛,患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠,不能忍受,应给与临床处置;7-10分：患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难以忍受。(6)镇静评分采用Ramsay评分：1分：吵闹、烦躁；2分：安静、配合;3分：嗜睡,但能听从指令：4分：处于睡眠状态,但可唤醒：5分：呼唤其反应迟钝；6分：深睡状态,呼唤也不醒。2-4分表示镇静满意,5-6分表示镇静过度。(7)监护胎心、宫缩情况产妇进入活跃期后使用(PHILIPS Avalon FM20)胎心监护仪,持续胎儿心率(FHR)实时监测,每15-30min记录1次,同时配合腹部触诊和听诊了解产妇的子宫收缩情况和胎儿在产妇宫内的情况。(8)新生儿脐血血气分析胎儿娩出后,助产士立即用两把止血钳钳夹住近胎儿端的一段脐带,用带有抗凝剂的注射器抽取脐动脉血2ml,立即送血气分析。(9)不良反应发生情况及其处理观察并记录患者镇痛过程中血压、心率的变化。有无恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生等不良情况的发生。三组均有助产士自始至终专人监护宫缩和胎心,分娩后进行新生儿Apgar1mmin和5 min评分,新生儿Apgar评分由助产士完成,当出现胎儿异常情况时立即通知新生儿科大夫处理,如监测到胎心异常等需及时处理情况,自动放弃本实验。4.统计学方法所有观察数据用EXCEL.2015管理,采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差(x±s)进行统计描述,组间比较采用Kolmogorov-Smirnov(K-S)、Levene法行正态性检验和方差齐性检验,对符合正态分布和方差齐性检验者采用单因素方差分析,不符合正态分布和方差检验的资料采用秩和检验,计数资料采用卡方检验,检验水准α=p<0.05为差异有统计学意义。结果：1.三组产妇给药后MAP、HR、RR、SPO2与给药前比较差异无统计学意义,且三组给药后组间MAP、HR、RR、SPO2比较均无统计学意义(P>0.05).2.三组患者镇痛后VAS评分均显著下降(P<0.05),镇痛效果良好,宫缩时产妇无痛苦表情/无体位移动,积极配合助产士的指导,产妇的满意度均可。但是C组和Q组在给药后各时点VAS评分低于R组,差异有统计学意义(P<0.05) 。 Ramsay评分：Q组基本在2分安静、合作状态；有5例表现(3分)嗜睡但能听从指令,无一例深度睡眠呼唤不醒出现。与R组、C组比较有统计学意义(P<0.05)见表2。R组有5/30例发生瘙痒,自行好转,三组产妇无恶心呕吐等副作用发生。3.三组新生儿1 min和5 min Apgar评分比较,新生儿脐动脉血气分析差异无统计学意义(P>0.05)。结论：静脉分娩镇痛的镇痛效果不优于椎管内阻滞分娩镇痛；静脉分娩镇痛中盐酸羟考酮复合盐酸瑞芬太尼分娩镇痛的镇痛效果优于单纯使用盐酸瑞芬太尼分娩镇痛；盐酸瑞芬太尼复合盐酸羟考酮注射液行静脉分娩镇痛,镇痛效果好,患者满意度高,不增加产妇及新生儿不良反应,可作为椎管内分娩镇痛的替代和补充方法。