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目的:急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是严重危害人类生命和健康的疾患,其发病率和死亡率均较高。梗死相关血管(IRA)的开通是当前治疗急性心肌梗死最有效的方法之一。尤其是急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),更能使闭塞的冠状动脉迅速再通,恢复心肌灌注,挽救濒临坏死的心肌。急性心肌梗死患者梗死相关血管血运重建后,其供血区域的心肌组织是否得到有效地血流灌注,对之后的左心室重构,心功能恢复有很大的影响。然而,有研究发现冠脉再通后,即使IRA血流达到TIMI3级,仍然有部分患者心肌灌注并不完全,甚至无再灌注,称为心肌组织无复流(no-reflow)。大量研究表明炎症反应在急性心肌梗死的心肌再灌注中起着重要的作用,如超敏C反应蛋白(hs-CRP),胎盘生长因子(P1GF),白介素-6(IL-6)等均是预测急性心梗预后的炎性标志物。而目前大量研究均证实他汀类药物具有显著抑制炎症因子释放的作用。本研究旨在观察急性心肌梗死患者急诊PCI术前,服用80mg大负荷量或20mg常规剂量阿托伐他汀(立普妥),术后两组中单导联ST段下降幅度(Sinzle-lead STR)和TIMI心肌灌注分级(TMPG)的差异,以及P1GF,hs-CRP的动态变化,探讨80mg大负荷量阿托伐他汀对心肌灌注状态的影响及其初步机制。
方法:研究对象:2008年10月至2010年3月因ST段抬高急性心肌梗死于沧州市中心医院心导管室接受急诊PCI治疗的发病9小时内的患者102例(男性62例,女性40例),所有患者术前均服用拜阿司匹林300mg,以及氯吡格雷300mg。所有患者冠脉造影显示IRA完全闭塞,成功开通并置入冠状动脉内支架,其中96例患者(男性60例,女性36例)再灌注治疗后即刻IRA血流达到TIMI3级,残余狭窄<20％。根据术前服用阿托伐他汀剂量将该96例患者分为两组,分别为20mg常规剂量组(49例),80mg大负荷量组(47例)。AMI患者均符合(1)缺血性胸痛持续时间>30分钟,含服硝酸甘油不能缓解；(2)心电图ST段在2个及2个以上胸前导联抬高≥0.2mv或在2个及2个以上肢体导联抬高≥0.1mv；(3)心肌血清标志物升高至少达正常2倍以上。排除标准:四周以内的急性心肌梗死,风湿性心脏瓣膜病,各种急性、慢性感染,严重肝、肾功能不全,恶性肿瘤,自身免疫性疾病,脑血管疾病,外周血管疾病,急性白血病,支气管哮喘,器官移植术后及代谢性疾病(糖尿病、甲状腺功能亢进)等。所有入选患者详细记录年龄、性别、血压、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、吸烟史、冠心病家族史等一般资料；各组研究对象在年龄、性别、身体质量指数(BMI)等方面,差异无统计学意义。AMI患者分别于接受PCI治疗前即刻、再灌注后12h,24h及72h各取血5ml,胎盘生长因子采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定；hs-CRP采用免疫透射比浊法测定；描记患者术前和术后1h的心电图,计算单导联ST段下降幅度(Single-lead STR),若STR≥50％为灌注良好,若STR<50％为灌注不良；并对造影结果进行TIMI心肌灌注分级(TMPG),TMPG2/3级为灌注良好,TMPG0/1级为灌注不良。比较两组之间P1GF和hs-CRP的差异,以及Single-lead STR≥50％和TMPG2/3分级在两组中的比例,观察80mg大负荷量阿托伐他汀对心肌组织灌注状态的影响。
结果:1.80mg负荷量组中Single-lead STR≥50％和TMPG2/3级的比例明显高于20mg常规剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。2.PCI治疗后12h,24h,72h,80mg负荷量组和20mg常规剂量组P1GF和hs-CRP较术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01),24h较12h仍升高,72h较24h有所回落,差异仍有统计学意义(P<0.05)。3.和20mg常规剂量组相比,PCI前及术后12h,80mg负荷量组P1GF和hs-CRP水平没有差异(P>0.05),而术后24h及72h负荷量组P1GF和hs-CRP水平显著低于常规剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:1急性心肌梗死患者P1GF和hs-CRP水平明显升高,并且伴随心肌缺血再灌注损伤的加重而进行性升高,说明P1GF和hs-CRP可能参与了心肌缺血再灌注损伤。280mg负荷量阿托伐他汀治疗组PCI后P1GF和hs-CRP水平低于20mg常规剂量组,提示大负荷量阿托伐他汀能更进一步减少血管炎症因子的释放,更好地抑制炎症反应,比20mg剂量能更进一步地改善心肌组织的灌注。3大负荷量阿托伐他汀治疗组PCI后,Single-1ead STR≥50％和TMPG2/3级的比例明显高于常规剂量组,说明大负荷量阿托伐他汀能更好的改善急性心肌梗死患者心肌灌注。