1.研究背景 缺血性胆道病变(ischemic-type biliary lesion，ITBL)是指由于胆管血供障碍所导致的局限性或弥漫性胆管破坏，使得移植肝胆管树出现非吻合口性节段性狭窄、扩张、肝内胆管消失，最终造成胆管机械性梗阻和继发性胆道感染。 ITBL发病率约为1％～19％，病死率7.1％，与ITBL相关的移植物失功率则高达23％，临床治疗棘手。由于胆管上皮损伤后修复能力低下，早期诊断、及时治疗对提高肝移植疗效、改善患者预后显得尤为重要。 目前，临床上主要依靠各种影像学手段诊断ITBL。胆道造影技术，包括内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)和经胆道支架管(如T管等)造影，可直观显示胆管狭窄的部位、程度和长度并进行相关治疗，被认为是诊断ITBL的金标准，但具有一定的创伤性，作为肝移植术后的常规检查手段难以实现。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是目前无创性诊断ITBL的理想手段，准确性可高达90.9％，但易夸大胆管狭窄程度、多种因素可影响成像质量导致假阳性或假阴性诊断。二维超声虽然最常用，但因为不能直接显示胆管狭窄部位、对移植后肝内胆管扩张不敏感(38％～68.4％)，仅能作为ITBL的粗筛手段。总体来说，目前各种影像学手段都是依靠直接显示胆管狭窄和/或胆管扩张的形态学改变来诊断ITBL，但出现以上改变往往已属病程中晚期，失去早期治疗的时机。因此，寻找一种能早期诊断ITBL的方法对提高肝移植疗效将提供有益的帮助。 研究表明胆管周围血管丛(peri-biliary vascular plexus，PBP)受损导致胆管局部微循环障碍是ITBL的组织学基础，若能从微血管层面观察到胆管血供改变或许可以达到早期诊断的目的。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)新技术具备以下显著特点从而真正实现了可无创、实时动态观测组织微循环灌注的目标：(1)造影剂微泡直径足够小，可自由通过微循环；(2)造影剂微泡不会扩散到血管外间隙，是真正的血池造影剂；(3)造影剂使用剂量低，仅需几毫升，安全性高，无明显毒副作用，可经外周静脉注射，无创且简便易行；(4)低机械指数实时成像技术可以实时、动态、连续地观察组织微循环灌注。目前尚未见利用CEUS技术评价移植肝胆管微循环灌注的相关报道。本研究以ITBL最常累及的肝门部胆管壁为检测目标，探讨CEUS通过检测胆管壁微循环灌注诊断ITBL的临床价值。 1.目的 了解CEUS能否显示肝门部胆管微循环灌注状态；探讨造影剂用量与CEUS图像质量的关系。 2.资料与方法选择16例疑为移植肝胆道并发症者行肝门部胆管壁CEUS检查。Acusson Sequioa 512超声诊断仪(美国西门子)，对比脉冲序列(contrast pulse sequencing，CPS)超声造影成像技术；Esaote Technos DU8超声诊断仪(百胜)，实时超声造影匹配成像技术(contrast tuned imaging，CnTI)。造影剂使用SonoVue(Bracco，Italy)。 按造影剂用量不同分为2组：1.5 ml/次及2.4 ml/次，每组8例患者，比较两组的造影图像质量。 其中2例因ITBL拟行二次肝移植患者，术前行普通超声和CEUS检查，术后对病肝再行离体超声检查，分别确定肝总管供体段及左右肝管汇合部管壁的部位，最后与病肝大体剖面及光镜下所见相对照，判定以上检查结果是否正确。 由2名医生对图像质量进行评价，分为优良、一般、差3个等级。 3.结果 3.1 CEUS成像质量：CEUS能够显示肝门部胆管壁组织的灌注状态。图像质量优良者8例(50％)，一般者6例(37.5％)，差者2例(12.5％)。 3.2 CEUS成像质量的比较：1.5 ml/次与2.4 ml/次剂量组间图像质量无统计学差异(P=0.78)，两组图像质量优良及一般者均为7例(87.5％)。 3.3 CEUS图像与病理标本的对照：常规二维超声能准确显示肝门部胆管壁(包括肝总管供体段和左右肝管汇合部)，而CEUS能描绘该段胆管壁的微循环灌注。 4.结论 常规二维超声可以准确显示IBTL的好发部位——肝门部胆管的管壁(肝总管供体段和左右肝管汇合部)，CEUS可以通过描绘胆管壁的动态增强过程从而评价胆管微循环灌注，利用CEUS检测肝门部胆管微循环灌注具有可行性。造影时每次注入1.5 ml SonoVue即可达到与2.4 ml相当的造影效果。 1.目的 探讨正常健康者、正常移植肝、ITBL与非ITBL患者肝门部胆管壁CEUS增强特点。 2.资料与方法检查对象：正常健康者9例；正常移植肝6例；移植肝胆道并发症36例，分为2组：①非ITBL组12例，包括3例胆管吻合口狭窄、4例胆管炎、1例胆泥和4例急性排斥反应；②ITBL组24例。 2名超声医生共同分析CEUS图像。记录注射造影剂后胆管壁、肝动脉和肝实质开始增强时间、胆管壁与肝实质开始增强时间之差、胆管壁增强消退至与肝实质回声相等以及低于肝实质的时间；记录注射造影剂后动脉期(9～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(121～360 s)胆管壁的增强水平。增强水平按与同时期周围肝实质相比，分为高增强、等增强、低增强和无增强。 3.结果 3.1各组肝门部胆管壁CEUS表现3.1.1增强时间：正常健康者、正常移植肝、ITBL与非ITBL胆管壁有增强者，开始增强时间均早于肝实质。仅肝实质开始增强时间、胆管壁与肝实质开始增强时间之差在正常健康者与非ITBL组间、正常健康者与ITBL组间有统计学差异(P<0.05)。 3.1.2增强水平： 动脉期，正常健康者以高增强为主(8/9，88.9％)，正常移植肝全部表现为高增强(6/6，100％)，非ITBL组以高或等增强为主(10/12，83.3％)，ITBL组则以无或低增强为主(16/24，66.7％)。动脉期肝门部胆管壁无或低增强是ITBL组区别于其他三组的主要特点(P<0.05)。 门脉期和延迟期，正常健康者多表现为等增强(8/9，88.9％)，正常移植肝以等或低增强为主(5/6，83.3％)，75％(9/12)的非ITBL和100％的ITBL胆管壁呈无或低增强。 4.结论 正常健康者与正常移植肝肝门部胆管壁CEUS表现无明显差异，增强特点可归纳为：增强时间早于肝实质；增强水平在动脉期以高增强为主，门脉期和延迟期以等或低增强为主。 非ITBL组肝门部胆管壁CEUS表现特点为：开始增强时间早于周围肝实质；增强水平在动脉期以高或等增强为主，门脉期及延迟期则以无或低增强为主。 ITBL组肝门部胆管壁CEUS特点为：开始增强时间早于周围肝实质；增强水平在动脉期以无或低增强为主，门脉期及延迟期全部呈无或低增强。 动脉期胆管壁无或低增强是ITBL组区别于其他三组的主要特点。 1.目的 探讨CEUS对ITBL的定性诊断价值，并初步分析ITBL肝门部胆管CEUS表现与预后的关系。 2.资料与方法回顾性分析第三部分研究中得以确诊的36例肝移植患者超声图像资料，术后随访期6 m～59 m，平均20±14 m。 2名医生(受试者)分别盲法评价所有超声图像，以肝门部胆管壁动脉期呈无或低增强为标准诊断ITBL。测试受试者的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。用Kappa(κ)值评估受试者之间的一致性。 3.结果3.1 CEUS对ITBL的定性诊断水平：受试者1、2的诊断敏感性分别为66.7％、62.5％，特异性83.3％、83.3％，准确性72.2％、69.4％，阳性预测值88.9％、88.2％，阴性预测值55.6％、52.6％。受试者之间的一致性很好，κ值为0.83。 3.2 ITBL肝门部胆管壁动脉期增强水平与预后的关系：24例ITBL患者，动脉期肝门部胆管壁无增强者发生死亡或二次移植的比率(54.5％)明显高于低增强(20％)、高或等增强者(12.5％)。 4.结论 肝门部胆管CEUS检查对ITBL有定性诊断价值。 CEUS显示肝门部胆管壁血流灌注缺失呈无增强时，提示预后不良，这或许可以作为二次肝移植的指征之一。 小结 根据本文研究结果，得出以下结论： 1、CEUS可以成为观测肝门部胆管壁组织微循环灌注的一种有效手段。 2、CEUS对ITBL有定性诊断价值，这改变了以往超声无法直接诊断ITBL的面貌。动脉期肝门部胆管壁无或低增强是ITBL的特征性表现，反映了ITBL胆管周围血管丛受损的基本病理改变。 3、CEUS显示ITBL肝门部胆管壁血流灌注缺失时，提示预后不良，这或许可以作为二次肝移植的指征之一。