难以控制的腹腔大出血是创伤外科及腹部外科经常面临的问题。大出血占创伤相关性死亡的30％-40％,是创伤后早期院内死亡的首要原因。如何快速有效控制腹腔严重出血是创伤救治的关键。上世纪90年代初,随着损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念的提出,腹腔填塞(abdominal packing,AP)再度受到重视并被列为控制腹内出血的重要措施,其有效性已在近年来的创伤救治中得到广泛证实。　　 严重创伤病人高死亡率的根本原因是病人无法承受创伤和手术打击后机体内环境的紊乱;而对于非创伤危重病人而言,某些大手术或复杂的操作对机体产生的影响与创伤的影响是一致的。此为DCS理念的合理延伸提供理论依据。但目前在非创伤领域尚无明确的损伤控制指征可供操作,亦未见腹腔填塞处理非创伤性大出血的研究报道。因此腹腔填塞损伤控制处理在此领域的应用效果仍有待评估。　　 反观创伤领域,DCS的有效性亦未得到大样本量随机对照临床研究的支持,从循证医学的标准界定已经发表的国内外文献临床证据级别是B级或C级,未发现A级证据。临床开展此类研究有悖医学伦理,故需要随机对照的实验研究进一步提供支持。而长期以来,严重创伤出血的救治较少从动物实验中获益,这与缺乏规范良好的大动物模型有关。因此,建立规范良好的腹腔大出血动物模型,对于研究严重创伤后机体病理生理学的改变,以及术式的改进,止血材料的更新和救治理念的转变均有着重要意义。　　 此外,有关去除填塞的安全时限一直饱受争议。文献报道有关去除填塞的时机从初始手术后24h～7d不等,但多数学者认为填塞超过3d腹内脓肿的风险显著增高。延期填塞有助于减少再出血而需要反复填塞的风险,为凝血障碍不易纠正,创面脆嫩的患者所需:但必须权衡腹腔感染增加的风险。如何减少延期填塞时腹腔感染的风险尚需进一步研究。　　 为弥补上述不足,本研究旨在评估以腹腔填塞为主要止血措施的DCS处理在非创伤性腹腔大出血中的应用效果;同时在基于建立一种理想的危重肝创伤动物模型的基础上,比较腹腔填塞、DCS处理与早期确定性手术对动物模型病理生理的影响;最后评价单纯填塞的安全时限,以及负压填塞在延期填塞时控制腹腔感染的效果。　　 第一部分、腹腔填塞在非创伤性腹腔大出血中的应用研究　　 本研究通过收集2002年2月至2007年2月南京军区南京总医院普通外科研究所应用纱布填塞控制非创伤性腹腔大出血患者的资料,回顾性分析患者的生理学参数、手术指征及操作、输血输液量、ICU时间、住院时间、并发症及病死率。将实际病死率分别与计数死亡率和致残率的生理学和手术严重性评分(physiological and operative severity score for the enumeration ofmortality and morbidity,POSSUM)和P-POSSUM预计病死率进行比较。本组患者共26例,平均年龄42.6±15.8岁(18～72岁)。与腹腔大出血相关的常见病因为坏死性胰腺炎(11例)、肿瘤(4例)、十二指肠瘘(4例)和腹膜后肿瘤(3例)。24例(92.4％)患者单纯填塞获得止血,1例患者联合血管造影栓塞获得止血,1例患者止血失败。平均术中出血量为1253.8 ml。经ICU复温复苏后生理学参数明显改善的有:体温、收缩压、动脉血PH、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间及国际标准比率。平均填塞时间(4.3±2.4)d。平均ICU时间和住院时间分别为(40.5±41.5)d和(67.4±51.0)d。死亡7例(26.9％),实际病死率显著低于POSSUM(77.7％,P=0.001)和P-POSSUM(63.4％,P=0.025)预计病死率。最常见的并发症包括肺炎15例(57.7％)、菌血症13例(50.096)和再出血7例(26.9％)。　　 结论:腹腔填塞是控制非创伤性腹腔大出血的有效手段,可阻断患者向以低体温、凝血障碍及酸中毒为特征的“致死三联征”发展,对经严格选择的患者使用该策略可降低死亡率。　　 第二部分、危重肝创伤动物模型的建立及评估　　 本研究采用由NS301C半自动连发式射钉器改制的撞击器对幼猪肝左内叶致伤。雌性本地幼猪5只,体重20-25Kg,致伤后立即将肝叶放回腹腔,并以1块棉质医用纱布(16层6×8cm)覆盖于创面以降低出血速度,同时以冷生理盐水(20℃)灌洗腹腔,使之体温在伤后30min左右从37.8±0.2℃降至35±0.2℃。处理上仅采用限制性液体复苏方案,尽量使MAP维持在60mmHg左右。复苏液体为生理盐水及200ml同种异体全血。不予手术干预,观察直至动物自然死亡。观察指标包括伤情评估、死亡时间、失血量、输液量、生命体征、血常规、凝血功能、血气分析、肝、肾功能及组织病理学改变。伤情分析显示均符合AASTⅣ肝创伤诊断标准,无邻近脏器损伤。致伤后体温、血压、动脉血PH、纤维蛋白原、血红蛋白、血小板计数等呈逐渐下降趋势;而动脉血乳酸、凝血酶原时间、AST、ALT、Cr及肝、小肠、肺的组织学损伤评分呈逐渐增加趋势。死亡时间为致伤后151±8 min,死亡原因均为失血性休克。平均失血量830±97 mL,输液量3.3±0.2 L。伤后60min时模型失血量为598±73 mL,T34±0.4℃,MAP57±7 mmHg,动脉血PH7.24±0.03,Lac9.2±0.6 mmol/L,PT12.3±0.2 s,aPTT48.6±3 s,Fbg96±18 mg/d1,Hb83±7 g/L,Hct0.27±0.01,Plt219±17×109/L。　　 结论:成功建立了符合AASTⅣ级伤情、具有良好可重复性、与临床肝钝性伤一致的幼猪严重肝外伤模型。模型较好的模拟出“严重创伤—大出血—致死三联征”的典型病理生理改变。创伤后60min多种生理学指标达到临界状态,提示最佳的抢救时间应在60min之内进行。　　 第三部分、填塞处理危重肝创伤动物模型的对照研究　　 本研究旨在比较腹腔填塞、DCS处理与早期确定性手术对危重肝创伤动物模型预后的影响。模型制备同前。24只本地雌性幼猪于致伤后第30min随机分为两组:早期确定性剖腹术组(EDL组)和腹腔填塞组(AP组),每组12只。EDL组行探查、缝扎、肝叶切除、肝断面水平褥式缝合及逐层关腹等确定性术式;AP组行腹腔填塞术、巾钳关腹,2天后行确定性手术。术后两组复温、复苏及抗感染等措施一致。每组随机选择6只动物用于伤后24h内留取标本,余6只用于观察术后7d生存率。观察指标:术后7d生存率、Pringle手法累计肝门阻断时间、手术时间、止血效果、失血量、输液量、生命体征及其恢复正常所需时间、血气分析、凝血功能、重要脏器组织病理学、MPO染色、细胞凋亡染色及透射电镜检查。与EDL组相比,AP组术后7d生存率显著提高,Pringle手法肝门阻断时间及手术时间缩短,输液指数减少,止血效果满意,T、MAP、HR恢复正常所需时间缩短,乳酸清除时间缩短,凝血障碍较轻,肝肾功能损伤较轻,肝、小肠及肺的病理学及亚细胞结构损伤较轻,MPO表达降低,组织细胞凋亡减轻。　　 结论:以“初始腹腔填塞、快速手术—ICU复苏—再手术”为模式的DCS策略较之早期确定性手术可有效改善各项生理学指标,从而改善该动物模型的预后。　　 第四部分、负压填塞应用效果的初步评价　　 本研究旨在观察延期填塞时单纯填塞与三明治填塞术后感染学的差异。模型制备同前。12只本地雌性幼猪于致伤后第30min随机分为两组:单纯填塞组(AP组)和三明治填塞组(SP组),每组6只。AP组操作同前;SP的方法为在填塞纱布中放置双套管并加滴水管,边滴生理盐水或稀释碘伏(＜4滴/min)边进行负压(5－10kPa)吸引。术后两组复苏、抗感染等措施一致。两组动物均维持填塞5d,于术后第5d活杀。观察指标为腹腔脓肿发生率、外周血内毒素、血和纱布细菌培养、WBC、CRP、TNF－α、IL-6、T淋巴细胞亚群、及创面病理和扫描电镜。结果显示AP组术后第5d腹腔脓肿发生率较SP组显著增高。AP组外周血内毒素、WBC、CRP、TNF-α及IL-6水平均于术后第4d起显著增高,而SP组则无显著性变化。AP组术后第5d血培养阳性率较第3d显著增高;术后第5d外周血CD3+和CD4+T淋巴细胞百分率、及CD4+/CD8+比值较第3d显著下降;而SP组则无显著性变化。两组术后第5d纱布培养阳性率无显著性差异。血培养阳性菌分布与纱布培养阳性菌分布较一致。创面病理及扫描电镜示AP组肉芽组织生长情况差于SP组。　　 结论:单纯腹腔填塞超过3d感染风险增加,而“三明治”填塞的安全期限至少为5d。