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彭水水电厂＃1机组在停机过程中，导叶突然开启到全开，导致机组过速停机、落进水口闸门的严重事故。在排除了调速器程序问题、机械部分故障问题后，确认由于电气回路电流信号窜入问题导致事故发生。调速器通过继电器切换选择两个可编程控制器中的一个对比例伺服阀进行控制，控制信号为4～20mA电流信号。主用可编程控制器根据需要输出4～20 mA信号对比例伺服阀进行控制，备用可编程控制器不对比例伺服阀进行控制，输出12 mA信号便于无扰动切换.由于切换继电器故障，导致两个可编程控制器的输出均接通向比例伺服阀输出控制信号，叠加的电流值大于12 mA，导致导叶开启直至全开。本文对事故原因进行了详细分析，并提出了临时解决措施和永久解决措施。