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【摘要】 肺部感染是一类常见的肺部疾病，特别是老年肺部感染患者容易发生多系统并发症，导致病情的加重恶化，常为死亡的重要原因。随着抗生素的广泛应用，肺部耐药菌感染问题日益突出。
【关键词】 肺部；耐药菌；感染
随着抗生素的广泛应用（包括人和动物）、糖皮质激素及免疫抑制剂应用的增加以及老年患者的增多，肺部耐药菌感染问题日益突出。这些耐药菌常见的有耐青霉素肺炎链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶革兰氏阴性菌、产Ⅰ型β2内酰胺酶革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等。下面就上述耐药菌肺部感染的治疗对策分别加以介绍。
1 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）
在PRSP的治疗上，美国胸科协会（ATS）建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（MIC）≤2mg/L，可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；如果MIC≥4mg/L，则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗。新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。
2 耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）
MRSA具有多重耐药性，对所有B2内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂）耐药，并常对喹诺酮类、氨基糖甙类、大环内酯类抗生素及克林霉素等耐药。临床证实，糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对MRSA敏感，目前已成为临床上首选药物。
3 耐万古霉素肠球菌（VRE）
目前还没有治疗VRE感染的理想药物，总的原则是检测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。一般来说，VanA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基糖苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基糖苷类（庆大霉素等）合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松（或头孢噻肟）合并氨基糖苷类或环丙沙星。VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖苷类或环丙沙星合用。另外，近年来国外研究开发出了一些新型抗生素，如利奈唑胺，初步发现该药与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌特别是对粪/屎肠球菌（包括VRE）具有良好的抗菌活性，其MIC90为4mg/L。其他尚有达托霉素、达福普丁/喹奴普丁等，也可用于VRE的治疗。
4 产ESBLs革兰氏阴性
经验表明，ES2BLs可水解青霉素类、第1、2、3代头孢菌素及单环类B2内酰胺酶抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等对ESBLs有抑制作用。因此临床上可首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等）、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）抗生素。B2内酰胺抗生素/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等也可选择。第4代头孢菌素对产ESBLs菌感染的疗效尚有争议。喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性，需参照体外药敏试验选用。
5 产I型β-内酰胺（AmpC）
酶革兰阴性菌阴沟肠杆菌是最常见的产AmpC酶细菌，其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌等也可产生。欧洲1997——2000年的一项耐药监测显示，产AmpC酶细菌（不包括铜绿假单胞菌）占临床分离菌的12%。刘又宁等对1999——2001年分离的阴沟肠杆菌进行研究，结果发现高产AmpC酶者占16%，高产AmpC酶合并ESBLs者占13.2%。产AmpC酶细菌对青霉素类，1、2、3代头孢菌素，头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感，临床上宜作为首选药物。非β-内酰胺类抗生素（喹诺酮类、氨基糖苷类）部分有效，需根据药敏试验选用。
6 铜绿假单胞菌
近年来该菌对多种抗生素的敏感性都在下降，亚胺培南、头孢他啶的敏感性从1994年的96%和92%分别降至2001年的75%和79%，头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率为71%-83%。在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降至10%。因此，严重铜绿假单胞菌感染时宜考虑上述药物联合应用。美国感染疾病学会（IDSA）建议，对收入ICU的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎患者，首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星，或抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖苷类+呼吸喹诺酮类/大环内酯类。
7 不动杆菌属
包括鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌等，是重要的条件致病菌，近年来由其引起的肺部感染逐渐增多。研究表明，不动杆菌主要通过产生β2内酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降等机制对多种抗生素耐药。最近陈东科等对主要来自呼吸道标本的215株不动杆菌体外药敏进行分析，结果显示不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为89.8%，其中亚胺培南耐药率最低为3.3%，其次是头孢哌酮/舒巴坦为34.9%。上述资料提示临床上治疗这类细菌所致肺部感染时宜首选碳青霉烯类抗生素。
参考文献
[1] 高元明，等.首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科常见肺部耐药菌感染治疗进展[J].北京医学，2005年11期686.
[2] 李东成，等.内蒙古西赤峰市医院常见肺部耐药菌感染治疗进展[J].临床肺科杂志，2006年02期.
【关键词】 肺部；耐药菌；感染
随着抗生素的广泛应用（包括人和动物）、糖皮质激素及免疫抑制剂应用的增加以及老年患者的增多，肺部耐药菌感染问题日益突出。这些耐药菌常见的有耐青霉素肺炎链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶革兰氏阴性菌、产Ⅰ型β2内酰胺酶革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等。下面就上述耐药菌肺部感染的治疗对策分别加以介绍。
1 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）
在PRSP的治疗上，美国胸科协会（ATS）建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（MIC）≤2mg/L，可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；如果MIC≥4mg/L，则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗。新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。
2 耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）
MRSA具有多重耐药性，对所有B2内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂）耐药，并常对喹诺酮类、氨基糖甙类、大环内酯类抗生素及克林霉素等耐药。临床证实，糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对MRSA敏感，目前已成为临床上首选药物。
3 耐万古霉素肠球菌（VRE）
目前还没有治疗VRE感染的理想药物，总的原则是检测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。一般来说，VanA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基糖苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基糖苷类（庆大霉素等）合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松（或头孢噻肟）合并氨基糖苷类或环丙沙星。VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖苷类或环丙沙星合用。另外，近年来国外研究开发出了一些新型抗生素，如利奈唑胺，初步发现该药与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌特别是对粪/屎肠球菌（包括VRE）具有良好的抗菌活性，其MIC90为4mg/L。其他尚有达托霉素、达福普丁/喹奴普丁等，也可用于VRE的治疗。
4 产ESBLs革兰氏阴性
经验表明，ES2BLs可水解青霉素类、第1、2、3代头孢菌素及单环类B2内酰胺酶抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等对ESBLs有抑制作用。因此临床上可首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等）、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）抗生素。B2内酰胺抗生素/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等也可选择。第4代头孢菌素对产ESBLs菌感染的疗效尚有争议。喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性，需参照体外药敏试验选用。
5 产I型β-内酰胺（AmpC）
酶革兰阴性菌阴沟肠杆菌是最常见的产AmpC酶细菌，其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌等也可产生。欧洲1997——2000年的一项耐药监测显示，产AmpC酶细菌（不包括铜绿假单胞菌）占临床分离菌的12%。刘又宁等对1999——2001年分离的阴沟肠杆菌进行研究，结果发现高产AmpC酶者占16%，高产AmpC酶合并ESBLs者占13.2%。产AmpC酶细菌对青霉素类，1、2、3代头孢菌素，头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感，临床上宜作为首选药物。非β-内酰胺类抗生素（喹诺酮类、氨基糖苷类）部分有效，需根据药敏试验选用。
6 铜绿假单胞菌
近年来该菌对多种抗生素的敏感性都在下降，亚胺培南、头孢他啶的敏感性从1994年的96%和92%分别降至2001年的75%和79%，头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率为71%-83%。在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可降至10%。因此，严重铜绿假单胞菌感染时宜考虑上述药物联合应用。美国感染疾病学会（IDSA）建议，对收入ICU的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎患者，首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星，或抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖苷类+呼吸喹诺酮类/大环内酯类。
7 不动杆菌属
包括鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌等，是重要的条件致病菌，近年来由其引起的肺部感染逐渐增多。研究表明，不动杆菌主要通过产生β2内酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降等机制对多种抗生素耐药。最近陈东科等对主要来自呼吸道标本的215株不动杆菌体外药敏进行分析，结果显示不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为89.8%，其中亚胺培南耐药率最低为3.3%，其次是头孢哌酮/舒巴坦为34.9%。上述资料提示临床上治疗这类细菌所致肺部感染时宜首选碳青霉烯类抗生素。
参考文献
[1] 高元明，等.首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科常见肺部耐药菌感染治疗进展[J].北京医学，2005年11期686.
[2] 李东成，等.内蒙古西赤峰市医院常见肺部耐药菌感染治疗进展[J].临床肺科杂志，2006年02期.