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摘要：在“新医改”与“十二五”规划实施的背景下，科学制定卫生总费用筹资战略对发展卫生事业、满足居民医疗卫生需求具有重要意义。本文依照我国卫生总费用总体筹资战略，在对山西省卫生总费用进行研究的基础上，探寻契合当地现实的卫生总费用筹资战略。
关键词：卫生总费用；医改；筹资战略
中图分类号：R197 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2011.09.44 文章编号：1672-3309（2011）09-105-03
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。通过参照我国卫生总费用总体筹资战略，对山西省卫生总费用进行深入研究，探寻契合当地现实的卫生总费用筹资战略，对科学实践“新医改”与“十二五”规划，切实保障居民卫生医疗水平具有重要作用。
一、山西省卫生总费用的现状
从目前山西省卫生总费用核算结果及医疗卫生体制情况来看，主要表现在以下几方面：
（一）卫生总费用筹资水平较低
2007-2009年，山西省卫生费用筹资总额稳步增长，年均增长率为24.51%，卫生费用筹资总额增长速度略高于人均卫生总费用增长速度。占地区生产总值比重逐年提高，年均增长率为9.16%。2007-2009年卫生总费用增长速度明显快于国民经济增长速度。但是，山西省卫生总费用的筹资水平受地区经济和卫生资源配置不均衡等诸多因素的影响，在全国仍处于较低水平。
（二）政府卫生投入的比重比较低
随着山西省GDP的快速增长与医改的不断深化，政府卫生支出也迅速提升。2007-2009年政府卫生支出年均增长率为35.35%，占卫生总费用比重由2007年的24.18%提高到2009年的28.58%，年均增长率为8.71%。但是，距离我国争取2014年实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即达到政府卫生支出占卫生总费用的比重的30%还有一定差距。
（三）社会卫生支出比重低
山西省社会卫生支出占卫生总费用的比重由2007年的27.82%增长到2009年的30.55%，年均增长率为4.79%，人均社会卫生支出年均增长率为29.80%，山西省人均社会卫生支出的增长速度高于人均GDP的增长速度，但与全国其他地区相比，山西省社会卫生投入仍处于较低水平，尤其与卫生筹资结构“三四三制”的调整目标差距还较大。
（四）居民个人现金卫生支出比重较高
山西省居民个人现金卫生支出2007-2009年年均增长率为14.9%，居民OOP（现金卫生支出）的增长速度快于GDP的增长速度，虽然居民OOP占卫生总费用的比重这三年呈明显下降趋势，至2009年占卫生总费用的比重为40.88%，但与卫生筹资结构“三四三制”的调整目标的差距还比较大。过多的个人现金卫生支出仍将给居民带来沉重的经济负担，将挤占家庭对其他产品和服务的需求，从而对家庭目前的生活水平和未来的发展都会产生较大的影响。
（五）卫生总费用分配结构不合理
山西省卫生总费用分配流向重医疗、轻预防、重城市、轻农村的“倒三角”格局比较严重， 2009年医院费用占卫生总费用的比重达65.29%，而公共卫生机构费用占卫生总费用的比重仅达8.61%；在医院费用中的城市医院占到卫生总费用的47.93%，而基层卫生机构包括县医院、社区卫生服务中心（含街道卫生院）、乡镇卫生院和疗养院所占比重很小，四项合计所占卫生总费用的比重为17.36%，使得社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构没有能力承担起基本医疗功能，并存在药品价格虚高、过度医疗等情况，使基层医疗机构的作用不能得到充分施展。
二、中国卫生总费用筹资战略
2009年，世界卫生组织（WHO）在“亚太地区卫生筹资战略（2010—2015）”中提出以下核心指标用来监测和评价亚太地区和某个国家实施“全民覆盖”政策目标的实现程度： ①卫生总费用相对于GDP比值至少在4%-5%；②个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过30%-40%；③90%以上人口被预付制及风险统筹制度所覆盖；④接近100%的弱势人群被社会救助和社会安全网所覆盖。显然，卫生总费用将成为监测卫生改革进程不可缺少的重要评价指标之一。
“全民覆盖”的卫生筹资战略目标需要通过一系列的具体行动方案来保证实现，在绝大多数国家，都要经历从非公共筹资到预付和风险共担的公共筹资的发展过程。在这一过程中，公共筹资力度加大并有效发挥作用是核心的行动方案，包括扩大保险覆盖面（特别是覆盖到弱势人群）、提高保险共付水平、重点投向初级卫生保健服务等，以逐步减少个人现金卫生支出。
2009年以来，随着政府三年内8500亿元的投入，必然带动政府卫生支出的持续增长。2009年我国已全面推开城镇居民医保制度，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围，同时，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保；医疗保险制度的筹资水平也将提升。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合参保人员的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。在预期卫生筹资政策调整下，我国广义政府卫生支出占卫生总费用比重和占GDP比重均会有较大提高，居民个人卫生支出在卫生总费用中所占比重将持续下降，争取2014年实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即在卫生总费用构成中，政府、社会和居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重分别为3：4：3。
实现基本卫生服务的全民覆盖是一个意义深远的目标，不同国家需根据本国卫生筹资特点在上述行动领域采取不同的措施，最终实现高水平的全国覆盖和筹资风险保护、健全的卫生系统，人人都享有高水平的健康。国际研究已有足够的证据表明，如果政府在服务提供、规制、筹资等方面发挥强有力的作用，“全民覆盖”的目标是完全能够实现的。
三、山西省卫生总费用的筹资战略
参考全国卫生总费用整体筹资战略，结合山西省卫生总费用核算结果及医疗卫生体制现状，结合医改的大力实施，山西省卫生总费用的筹资发展战略主要从以下几方面着手：
（一）提高卫生总费用筹资水平，保障其合理增长
2010年7月，山西省委、省政府提出转型发展、跨越发展目标，为提高卫生总费用筹资水平提供了坚实的经济基础。在各级党委、政府重视下，山西省将会在经济转型发展、跨越式发展进程中保障卫生总费用筹资水平合理增长。
（二）进一步提高政府卫生投入的比重
逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
（三）努力提高社会卫生支出比重，扩大社会医疗保险覆盖面
山西省要努力提高社会卫生支出比重，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。具体措施包括扩大城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗覆盖面，促进大学生、农民工、破产企业退休人员、困难企业职工纳入城镇居民医保及新型农村合作医疗，相应提高城镇职工和城镇居民医疗筹资标准及保障水平，合理控制医保基金结余数额，逐步提高门诊大病和住院支付比例，扩大医保定点范围，改革医保部门对医院医药费用的支付方式，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强监督作用，完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。
（四）积极促进多元化办医格局
积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。按照国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、商务部、人力资源和社会保障部联合制定的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，山西省要制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。鼓励有资质人员依法办医，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。加强对社会力量办医的监管。大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。
（五）切实降低居民个人现金卫生支出
居民个人现金卫生支出由2009年的40.88%，降至 2014年的30%，任重道远。因此，山西省政府应通过加大财政投入、加快基本医疗保障制度与基本药物制度建设，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
（六）着力调整卫生总费用分配结构
山西省政府应大力落实医改方案，尽快提升城乡基层医疗卫生特别是县级医疗机构和农村中心医院的服务能力。通过开展县级医院标准化建设，实施城市医院对口支援县级医院和乡镇卫生院项目，选派二级以上医院高层次医务人员的有序流动等措施，带动县、乡医务人员尽快提高医疗技术水平和服务能力；加大对城市医院发展的宏观控制力度，着重控制医院规模扩张、盲目引进大型设备行为，规范医疗机构诊疗行为，实现城市医院的科学发展和医药费用的合理增长；健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元；加强绩效考核，提高服务效率和质量，提(下转112页)(上接106页)高城乡居民公平享有公共卫生资源，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。
（七）卫生筹资要突出重点，分步实施
卫生筹资改革是一项长期任务，要坚持远近结合，突出重点，分步实施。争取2014年即“十二五”规划实现卫生筹资结构“三四三制”的基本目标，为此制定具体实施步骤如下：
从医改的近期目标分析，提高政府卫生支出占卫生总费用的比重，不要仅限于30%，个人现金卫生支出比重可进一步降低。
1.建立政府主导的多元化卫生投入机制。明确政府、社会与个人卫生投入的责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）等，按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，都可以采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等给予合理补助。
2.完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金，支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，并促使四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
（责任编辑：云馨）
参考文献：
[1]山西省卫生经济研究办公室.2007-2009年山西省来源法卫生费用核算表.
[2] 山西省统计局.山西省统计年鉴2008-2010[M].中国统计出版社,2011.
[3] 卫生部.2009中国卫生统计年鉴.协和医科大学出版社.
[4] 山西省卫生厅等.山西省卫生总费用研究报告[R].2010,12.
[5] 山西省新型农村合作医疗办公室．2007-2009年山西省新型农村合作医疗开展情况表.
关键词：卫生总费用；医改；筹资战略
中图分类号：R197 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2011.09.44 文章编号：1672-3309（2011）09-105-03
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。通过参照我国卫生总费用总体筹资战略，对山西省卫生总费用进行深入研究，探寻契合当地现实的卫生总费用筹资战略，对科学实践“新医改”与“十二五”规划，切实保障居民卫生医疗水平具有重要作用。
一、山西省卫生总费用的现状
从目前山西省卫生总费用核算结果及医疗卫生体制情况来看，主要表现在以下几方面：
（一）卫生总费用筹资水平较低
2007-2009年，山西省卫生费用筹资总额稳步增长，年均增长率为24.51%，卫生费用筹资总额增长速度略高于人均卫生总费用增长速度。占地区生产总值比重逐年提高，年均增长率为9.16%。2007-2009年卫生总费用增长速度明显快于国民经济增长速度。但是，山西省卫生总费用的筹资水平受地区经济和卫生资源配置不均衡等诸多因素的影响，在全国仍处于较低水平。
（二）政府卫生投入的比重比较低
随着山西省GDP的快速增长与医改的不断深化，政府卫生支出也迅速提升。2007-2009年政府卫生支出年均增长率为35.35%，占卫生总费用比重由2007年的24.18%提高到2009年的28.58%，年均增长率为8.71%。但是，距离我国争取2014年实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即达到政府卫生支出占卫生总费用的比重的30%还有一定差距。
（三）社会卫生支出比重低
山西省社会卫生支出占卫生总费用的比重由2007年的27.82%增长到2009年的30.55%，年均增长率为4.79%，人均社会卫生支出年均增长率为29.80%，山西省人均社会卫生支出的增长速度高于人均GDP的增长速度，但与全国其他地区相比，山西省社会卫生投入仍处于较低水平，尤其与卫生筹资结构“三四三制”的调整目标差距还较大。
（四）居民个人现金卫生支出比重较高
山西省居民个人现金卫生支出2007-2009年年均增长率为14.9%，居民OOP（现金卫生支出）的增长速度快于GDP的增长速度，虽然居民OOP占卫生总费用的比重这三年呈明显下降趋势，至2009年占卫生总费用的比重为40.88%，但与卫生筹资结构“三四三制”的调整目标的差距还比较大。过多的个人现金卫生支出仍将给居民带来沉重的经济负担，将挤占家庭对其他产品和服务的需求，从而对家庭目前的生活水平和未来的发展都会产生较大的影响。
（五）卫生总费用分配结构不合理
山西省卫生总费用分配流向重医疗、轻预防、重城市、轻农村的“倒三角”格局比较严重， 2009年医院费用占卫生总费用的比重达65.29%，而公共卫生机构费用占卫生总费用的比重仅达8.61%；在医院费用中的城市医院占到卫生总费用的47.93%，而基层卫生机构包括县医院、社区卫生服务中心（含街道卫生院）、乡镇卫生院和疗养院所占比重很小，四项合计所占卫生总费用的比重为17.36%，使得社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构没有能力承担起基本医疗功能，并存在药品价格虚高、过度医疗等情况，使基层医疗机构的作用不能得到充分施展。
二、中国卫生总费用筹资战略
2009年，世界卫生组织（WHO）在“亚太地区卫生筹资战略（2010—2015）”中提出以下核心指标用来监测和评价亚太地区和某个国家实施“全民覆盖”政策目标的实现程度： ①卫生总费用相对于GDP比值至少在4%-5%；②个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过30%-40%；③90%以上人口被预付制及风险统筹制度所覆盖；④接近100%的弱势人群被社会救助和社会安全网所覆盖。显然，卫生总费用将成为监测卫生改革进程不可缺少的重要评价指标之一。
“全民覆盖”的卫生筹资战略目标需要通过一系列的具体行动方案来保证实现，在绝大多数国家，都要经历从非公共筹资到预付和风险共担的公共筹资的发展过程。在这一过程中，公共筹资力度加大并有效发挥作用是核心的行动方案，包括扩大保险覆盖面（特别是覆盖到弱势人群）、提高保险共付水平、重点投向初级卫生保健服务等，以逐步减少个人现金卫生支出。
2009年以来，随着政府三年内8500亿元的投入，必然带动政府卫生支出的持续增长。2009年我国已全面推开城镇居民医保制度，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围，同时，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保；医疗保险制度的筹资水平也将提升。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合参保人员的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。在预期卫生筹资政策调整下，我国广义政府卫生支出占卫生总费用比重和占GDP比重均会有较大提高，居民个人卫生支出在卫生总费用中所占比重将持续下降，争取2014年实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即在卫生总费用构成中，政府、社会和居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重分别为3：4：3。
实现基本卫生服务的全民覆盖是一个意义深远的目标，不同国家需根据本国卫生筹资特点在上述行动领域采取不同的措施，最终实现高水平的全国覆盖和筹资风险保护、健全的卫生系统，人人都享有高水平的健康。国际研究已有足够的证据表明，如果政府在服务提供、规制、筹资等方面发挥强有力的作用，“全民覆盖”的目标是完全能够实现的。
三、山西省卫生总费用的筹资战略
参考全国卫生总费用整体筹资战略，结合山西省卫生总费用核算结果及医疗卫生体制现状，结合医改的大力实施，山西省卫生总费用的筹资发展战略主要从以下几方面着手：
（一）提高卫生总费用筹资水平，保障其合理增长
2010年7月，山西省委、省政府提出转型发展、跨越发展目标，为提高卫生总费用筹资水平提供了坚实的经济基础。在各级党委、政府重视下，山西省将会在经济转型发展、跨越式发展进程中保障卫生总费用筹资水平合理增长。
（二）进一步提高政府卫生投入的比重
逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
（三）努力提高社会卫生支出比重，扩大社会医疗保险覆盖面
山西省要努力提高社会卫生支出比重，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。具体措施包括扩大城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗覆盖面，促进大学生、农民工、破产企业退休人员、困难企业职工纳入城镇居民医保及新型农村合作医疗，相应提高城镇职工和城镇居民医疗筹资标准及保障水平，合理控制医保基金结余数额，逐步提高门诊大病和住院支付比例，扩大医保定点范围，改革医保部门对医院医药费用的支付方式，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强监督作用，完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。
（四）积极促进多元化办医格局
积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。按照国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、商务部、人力资源和社会保障部联合制定的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，山西省要制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。鼓励有资质人员依法办医，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。加强对社会力量办医的监管。大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。
（五）切实降低居民个人现金卫生支出
居民个人现金卫生支出由2009年的40.88%，降至 2014年的30%，任重道远。因此，山西省政府应通过加大财政投入、加快基本医疗保障制度与基本药物制度建设，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
（六）着力调整卫生总费用分配结构
山西省政府应大力落实医改方案，尽快提升城乡基层医疗卫生特别是县级医疗机构和农村中心医院的服务能力。通过开展县级医院标准化建设，实施城市医院对口支援县级医院和乡镇卫生院项目，选派二级以上医院高层次医务人员的有序流动等措施，带动县、乡医务人员尽快提高医疗技术水平和服务能力；加大对城市医院发展的宏观控制力度，着重控制医院规模扩张、盲目引进大型设备行为，规范医疗机构诊疗行为，实现城市医院的科学发展和医药费用的合理增长；健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元；加强绩效考核，提高服务效率和质量，提(下转112页)(上接106页)高城乡居民公平享有公共卫生资源，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。
（七）卫生筹资要突出重点，分步实施
卫生筹资改革是一项长期任务，要坚持远近结合，突出重点，分步实施。争取2014年即“十二五”规划实现卫生筹资结构“三四三制”的基本目标，为此制定具体实施步骤如下：
从医改的近期目标分析，提高政府卫生支出占卫生总费用的比重，不要仅限于30%，个人现金卫生支出比重可进一步降低。
1.建立政府主导的多元化卫生投入机制。明确政府、社会与个人卫生投入的责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）等，按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，都可以采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等给予合理补助。
2.完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金，支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，并促使四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
（责任编辑：云馨）
参考文献：
[1]山西省卫生经济研究办公室.2007-2009年山西省来源法卫生费用核算表.
[2] 山西省统计局.山西省统计年鉴2008-2010[M].中国统计出版社,2011.
[3] 卫生部.2009中国卫生统计年鉴.协和医科大学出版社.
[4] 山西省卫生厅等.山西省卫生总费用研究报告[R].2010,12.
[5] 山西省新型农村合作医疗办公室．2007-2009年山西省新型农村合作医疗开展情况表.