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【摘要】目的 探讨胎盘植入的病因、诊断、治疗及预防。方法对我院2003年6月至2007年6月间收治的24例胎盘植入患者进行临床分析。结果24例中,子宫切除18例,4例行局部缝合止血保留子宫,2例行子宫全切+部分膀恍切除+膀恍修补术。结论胎盘植入与不良生育史、胎盘位置异常、子宫内膜病变密切相关;在症状出现前,特别是产前诊断,是改善胎盘植入预后的关键;胎盘植入发生致命性大出血时,应行子宫切除;对部分出血少者可行保守治疗。
【关键词】
胎盘植入;前置胎盘;治疗
胎盘植入是产科严重的妊娠并发症之一,是因子宫蜕膜发育不良,胎盘绒毛穿透蜕膜倾入子宫肌层[1],可造成产妇严重的产时、产后出血,子宫穿孔和继发感染,发生致命性大出血时导致子宫切除,使产妇丧失再生育能力。近年来,由于人工流产和剖宫产数量的增加,其发生率有明显上升趋势。我院2003年6月至2007年6月收治了24例胎盘植入患者,对其进行回顾行分析,探讨该病的发生率、病因、诊断、治疗及预防。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料2003年6月至2007年6月在本院住院分娩共10086例,其中24例合并胎盘植入,发生率为0.24%,年龄21~39岁,平均31岁,孕周28+3~39+5,16例为足月妊娠,24例均有人工流产史,其中6例为人工流产后半年内受孕,人工流产次数为2~7次,平均3次;10例有子宫下段剖宫产术史,4例为剖宫产后半年内受孕。
1.2诊断与分类胎盘植入以产后胎盘滞留,徒手剥离找不到剥离的裂缝或胎盘与宫壁的间隙,或部分胎盘无法剥出而作出临床诊断,并经术后病理证实。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度将植入性胎盘分为3类[2]:粘连性胎盘(绒毛附着于子宫肌层)、植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)、穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌层)。
2结果
2.1临床表现及处理24例中23例为子宫下段剖宫产术,术中大出血切除子宫18例,5例术中胎盘滞留人工剥离胎盘,宫壁残留胎盘组织,附着部分有活动性出血,大刮匙刮宫腔及用剪刀楔形剪除植入胎盘病灶,以I号肠线“8”字间断缝扎止血,术后抗感染及加强宫缩,成功保留于宫:l例为28周妊娠引产后胎盘剥离,采用甲氮蝶岭50 ml分3次注射,胎盘自行排除,胎膜不全行刮宫术,术中出血不多,复查B超子宫内膜无异常,查血HCG正常。
2.2出血情况及妊娠结局24例出血量在1000~5000 ml,平均2300 ml,切除子宫组,平均出血约1000 ml,保守组平均出血1100 ml,无l例产妇死亡,无晚期产后出血,产褥感染2例,除1例28周妊娠引产外,余23例新生儿均存活。
3讨论
3.1胎盘植入取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织间的平衡,当蜕膜组织本身发育缺陷、受损或发育不良时,胎盘绒毛就会显著侵入子宫肌层,即任何可能导致子宫内膜发育不全或缺血的原因均可导致胎盘植入。常见的因素有:①子宫内膜损伤:人工流产术、药物流产术或中晚孕引产时刮宫过度,可将子宫内膜基底层破坏,当再次妊娠时,由于着床处蜕膜发育不良或缺如,绒毛可直接植入子宫肌层。如人工流产术,尤其是术后有宫腔感染者再次妊娠,子宫内膜发育不良可导致胎盘植入;②子宫手术史:如剖宫产术后、子宫肌瘤挖除术后,当胎盘附着于子宫切口疤痕处时,可见子宫内膜发育不良形成的胎盘植入[3];③胎盘附着异常:绒毛附着于子宫下段、子宫颈部、子宫角部,因此处内膜菲薄,绒毛易侵入子宫肌层;④生育过多:经产妇的子宫内膜损伤,发生炎症的机会较多,易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。
3.2胎盘植入对母儿的影响胎盘植入多合并前置胎盘,前置胎盘是产前出血的主要原因之一,出于产前出血,过早终止妊娠,早产儿的发生率、围产儿死亡率及产后大出血率均明显增加,其中以中央型前置胎盘最高,而合并胎盘植入时产前出血的时间反而向后推迟。
3.3胎盘植入的处理以切除子宫为主,植入面积越大、深度越深,术中出血越多,子宫切除的可能性相应增大,保守治疗适用于植入浅、面积小,胎盘大部分剥离出血不多者。子宫切除以全切术为主,保留双附件,但术后可能出现的心理后遗症,对卵巢供血和其正常功能的影响不容忽视;保守疗法术后静脉滴注氟尿嘧啶500 mg/d,共5 d,或甲氨蝶岭50 mg静脉滴注、四氢叶酸钙6 mg肌肉注射,均为隔日1次,共3次,待末剥离的胎盘坏死缩小再行钳刮术;如果在保守治疗过程中出血多者可行介入治疗。
3.4胎盘植入的预防做好计划生育工作,指导正确避孕,避免多次人工流产及引产。提高医务人员的技术水平,避免过度刮宫,严格掌握剖宫产指征,以预防前置胎盘和胎盘植入的发生。对于有流产、引产、剖宫产的孕妇,尤其是合并前置胎盘出血较少者,更应警惕胎盘植入的可能。可采用彩超、血清AFP检查等方法,已尽早发现胎盘植入,给手术创造充分的条件。手术中如发现胎盘植入深、面积大、出血多,应采取果断措施,防止并发症的发生。
参考文献
[1]于杰.妇产科学.人民卫生出版社,2003:123-155.
[2]曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:647-649.
[3]张乃光,徐春玲.超声诊断胎盘植入.中国超声医学杂志,1998,14(6):69.
【关键词】
胎盘植入;前置胎盘;治疗
胎盘植入是产科严重的妊娠并发症之一,是因子宫蜕膜发育不良,胎盘绒毛穿透蜕膜倾入子宫肌层[1],可造成产妇严重的产时、产后出血,子宫穿孔和继发感染,发生致命性大出血时导致子宫切除,使产妇丧失再生育能力。近年来,由于人工流产和剖宫产数量的增加,其发生率有明显上升趋势。我院2003年6月至2007年6月收治了24例胎盘植入患者,对其进行回顾行分析,探讨该病的发生率、病因、诊断、治疗及预防。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料2003年6月至2007年6月在本院住院分娩共10086例,其中24例合并胎盘植入,发生率为0.24%,年龄21~39岁,平均31岁,孕周28+3~39+5,16例为足月妊娠,24例均有人工流产史,其中6例为人工流产后半年内受孕,人工流产次数为2~7次,平均3次;10例有子宫下段剖宫产术史,4例为剖宫产后半年内受孕。
1.2诊断与分类胎盘植入以产后胎盘滞留,徒手剥离找不到剥离的裂缝或胎盘与宫壁的间隙,或部分胎盘无法剥出而作出临床诊断,并经术后病理证实。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度将植入性胎盘分为3类[2]:粘连性胎盘(绒毛附着于子宫肌层)、植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)、穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌层)。
2结果
2.1临床表现及处理24例中23例为子宫下段剖宫产术,术中大出血切除子宫18例,5例术中胎盘滞留人工剥离胎盘,宫壁残留胎盘组织,附着部分有活动性出血,大刮匙刮宫腔及用剪刀楔形剪除植入胎盘病灶,以I号肠线“8”字间断缝扎止血,术后抗感染及加强宫缩,成功保留于宫:l例为28周妊娠引产后胎盘剥离,采用甲氮蝶岭50 ml分3次注射,胎盘自行排除,胎膜不全行刮宫术,术中出血不多,复查B超子宫内膜无异常,查血HCG正常。
2.2出血情况及妊娠结局24例出血量在1000~5000 ml,平均2300 ml,切除子宫组,平均出血约1000 ml,保守组平均出血1100 ml,无l例产妇死亡,无晚期产后出血,产褥感染2例,除1例28周妊娠引产外,余23例新生儿均存活。
3讨论
3.1胎盘植入取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织间的平衡,当蜕膜组织本身发育缺陷、受损或发育不良时,胎盘绒毛就会显著侵入子宫肌层,即任何可能导致子宫内膜发育不全或缺血的原因均可导致胎盘植入。常见的因素有:①子宫内膜损伤:人工流产术、药物流产术或中晚孕引产时刮宫过度,可将子宫内膜基底层破坏,当再次妊娠时,由于着床处蜕膜发育不良或缺如,绒毛可直接植入子宫肌层。如人工流产术,尤其是术后有宫腔感染者再次妊娠,子宫内膜发育不良可导致胎盘植入;②子宫手术史:如剖宫产术后、子宫肌瘤挖除术后,当胎盘附着于子宫切口疤痕处时,可见子宫内膜发育不良形成的胎盘植入[3];③胎盘附着异常:绒毛附着于子宫下段、子宫颈部、子宫角部,因此处内膜菲薄,绒毛易侵入子宫肌层;④生育过多:经产妇的子宫内膜损伤,发生炎症的机会较多,易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。
3.2胎盘植入对母儿的影响胎盘植入多合并前置胎盘,前置胎盘是产前出血的主要原因之一,出于产前出血,过早终止妊娠,早产儿的发生率、围产儿死亡率及产后大出血率均明显增加,其中以中央型前置胎盘最高,而合并胎盘植入时产前出血的时间反而向后推迟。
3.3胎盘植入的处理以切除子宫为主,植入面积越大、深度越深,术中出血越多,子宫切除的可能性相应增大,保守治疗适用于植入浅、面积小,胎盘大部分剥离出血不多者。子宫切除以全切术为主,保留双附件,但术后可能出现的心理后遗症,对卵巢供血和其正常功能的影响不容忽视;保守疗法术后静脉滴注氟尿嘧啶500 mg/d,共5 d,或甲氨蝶岭50 mg静脉滴注、四氢叶酸钙6 mg肌肉注射,均为隔日1次,共3次,待末剥离的胎盘坏死缩小再行钳刮术;如果在保守治疗过程中出血多者可行介入治疗。
3.4胎盘植入的预防做好计划生育工作,指导正确避孕,避免多次人工流产及引产。提高医务人员的技术水平,避免过度刮宫,严格掌握剖宫产指征,以预防前置胎盘和胎盘植入的发生。对于有流产、引产、剖宫产的孕妇,尤其是合并前置胎盘出血较少者,更应警惕胎盘植入的可能。可采用彩超、血清AFP检查等方法,已尽早发现胎盘植入,给手术创造充分的条件。手术中如发现胎盘植入深、面积大、出血多,应采取果断措施,防止并发症的发生。
参考文献
[1]于杰.妇产科学.人民卫生出版社,2003:123-155.
[2]曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:647-649.
[3]张乃光,徐春玲.超声诊断胎盘植入.中国超声医学杂志,1998,14(6):69.