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【摘要】目的探讨腹腔镜辅助下阴式子宫切除术在基层医院的应用前景。方法回顾性分析我院自2007年11月至2012年05月间行腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）43例和行阴式子宮切除术（TVH）40例，比较两种术式手术时间、术中出血量、术后疼痛、手术并发症发生率、术后肛门恢复排气时间等情况。结果LAVH组手术时间及手术并发症发生率与TVH组差异有统计学意义（P<0.05），而术中出血量、术后疼痛、术后肛门恢复排气时间、住院时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜辅助阴式子宫切除术拓宽了手术适应症，具有创伤小、手术并发症少、恢复快等优点，在基层医院具有广泛的应用前景。
【关键词】基层医院；腹腔镜；阴式子宫切除术；应用前景
文章编号：1004-7484（2013）-11-6403-02
随着微创外科的发展，随着患者对生活质量要求的不断提高，微创技术在妇产科的应用逐步增加，阴式子宫切除术以及由其改进而来的腹腔镜辅助阴式子宫切除术得以广泛开展[1]。各种微创技术也被基层医院引进。子宫切除术作为妇科最常见的手术之一，腹腔镜和阴式子宫切除术正日益受到基层妇产科医生的关注。本文主要探讨基层医院开展腹腔镜辅助阴式子宫切除术的体会。1资料与方法
1.1研究对象2007年11月至2012年05月在我科行子宫切除术83例，子宫肌瘤69例，子宫腺肌病9例，功能失调性子宫出血2例，宫颈CINⅢ3例。其中接受腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）43例，接受单纯阴式子宫切除术（TVH）40例。
1.2手术方法术前常规查体。术前3天行阴道清洗，并常规行肠道清洁准备。
1.2.1麻醉方法两组均采用腰麻与硬膜外阻滞联合麻醉，但其中腹腔镜组有4例因麻醉效果不理想，术中转气管插管静脉复合麻醉。
1.2.2LAVH组手术步骤手术步骤主要采用范颖等[2]的方法：①麻醉。②腹腔镜操作部分：建立人工气腹，仔细评价盆腹腔情况，如有粘连先分离粘连，如粘连严重操作困难及时中转开腹。分次双极电凝、切断子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如有附件囊肿，行剥除术，如需切除附件，则行双极电凝、切断该侧骨盆漏斗韧带。打开子宫阔韧带前腹膜及子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱达宫颈外口水平。分离宫旁疏松组织至子宫血管。③阴道操作部分：在宫颈膀胱沟稍下方环切宫颈至筋膜，钝性分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，分别经子宫膀胱返折腹膜及子宫直肠陷凹进腹，直视下钳切子宫主、骶韧带及子宫血管，以7号丝线缝扎残端。自阴道取出子宫。如子宫较大标本取出困难，可采取肌瘤剥除术、子宫对半剖开术，使子宫体积缩小后取出[3]。全层缝合阴道残端及盆腔腹膜，并将两端悬吊于两侧主、骶韧带残端，防止阴道顶脱垂。手术结束前再次以腹腔镜探查、生理盐水冲洗盆腔。
1.2.3TVH组手术步骤麻醉，消毒，在宫颈膀胱沟稍下方环切宫颈，钝性分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，进腹，分次钳切子宫主、骶韧带，子宫血管，子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，均以7号丝线缝扎残端。取出子宫，全层缝合阴道残端及盆腔腹膜。
1.3观察指标手术时间（腹腔镜组从切开第一个穿刺孔开始，阴式组从切宫颈黏膜开始）、术中出血量（以负压吸引器及纱布称重法的总和计算）、术后疼痛（术后24小时以内是否应用镇痛药物）、手术并发症发生率、术后肛门恢复排气时间。
1.4统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。2结果
2.1LAVH组和TVH组临床基本情况比较两组在年龄、盆腔手术史、孕产史及子宫大小的差异均无统计学意义，见表1。
3讨论
子宫切除术是目前妇科最常施行的手术之一。近几年随着人们对生活质量要求的提高，微创手术逐渐受到医务人员及患者的青睐，因此传统的经腹子宫切除术也有逐渐被阴式子宫切除术及腹腔镜下子宫切除术（包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术、腹腔镜下鞘膜内子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下子宫次全切除术）取代的趋势，而这种变化在基层医院同样有所体现。采用哪种子宫切除途径，要根据患者的病情、意愿，医院的设备条件、医者的习惯及技术掌握的熟练程度，综合各种术式的利弊来做出选择。
某些医院开展腹腔镜子宫切除术则是从LAVH入手的，逐步减少经阴道操作，增加镜下操作，以提高腹腔镜操作水平，最终达到腹腔镜子宫切除水平[4]。Drahonovsky等[5]认为TLH比LAVH具有更多的优点，主张经验熟练者应行TLH。
在基层医院，受到设备条件及医者技术等诸多方面限制，TLH很难普及。TVH对患者损伤较小，但不能保持良好的手术视野，对于有盆腔粘连及需切除附件的患者操作上有一定困难；LAVH手术过程中可以保持术野清晰，解剖分离粘连较为容易，且缝合阴道残端后仍可通过腔镜探查进一步确认盆腔内各残端情况，因此扩大了阴式子宫切除术的适应证，使大多数需开腹子宫切除的患者避免开腹手术，使有阴式子宫切除术反指征的部分患者在腹腔镜辅助下能经阴道切除子宫。当然对阴道狭窄、严重的子宫内膜异位症、严重的盆腔粘连等患者，仍应慎重考虑。
本组资料表明，LAVH组的手术时间长于TVH组，分析原因①技术不熟练。②采用双极电凝，往返次数多。因有文献报道肠道及输尿管的损伤多发生于单极电凝操作。③LAVH的患者多有手术史，增加手术难度。④子宫相对较大，术中取出大子宫时需用缩小子宫体积法，耗时长。从术中、术后并发症来看两组间有显著差异（P<0.05），LAVH组无并发症发生，而TVH组有6例发生并发症，其中2例膀胱损伤，1例直肠损伤，3例阴道残端感染。并发症发生的原因主要是子宫周围脏器粘连及阴道部分操作时间长所致。
综上所述，LAVH兼具开腹手术和阴式手术的优点，使阴道内操作简单化，具有微创、安全的特点，更适合在基层医院开展。相信随着腹腔镜操作熟练程度的提高，器械设备的更新，腹腔镜手术耗时尚可进一步缩短，腹腔镜手术将更加完善，在临床上的应用更加广泛。参考文献
[1]米燕霞.腹腔镜辅助阴式子宫切除术和饮食子宫切除术对比分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（34）：8396-8397.
[2]范颖，李斌，沙立春.腹腔镜下子宫切除术740例临床分析[J].中国微创外科杂志，2006，6（4）：252-254.
[3]李光仪，陈露诗.妇科腹腔镜操作手册[M].北京：人民军医出版社，2009：171-175.
[4]仝进毅，朱春芝，卓新，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术在腹腔镜子宫切除术开展过程中的作用[J].中国内镜杂志，2006，12（7）：728-730.
[5]李光仪，陈露诗，黄浩，等.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18：184-186.
【关键词】基层医院；腹腔镜；阴式子宫切除术；应用前景
文章编号：1004-7484（2013）-11-6403-02
随着微创外科的发展，随着患者对生活质量要求的不断提高，微创技术在妇产科的应用逐步增加，阴式子宫切除术以及由其改进而来的腹腔镜辅助阴式子宫切除术得以广泛开展[1]。各种微创技术也被基层医院引进。子宫切除术作为妇科最常见的手术之一，腹腔镜和阴式子宫切除术正日益受到基层妇产科医生的关注。本文主要探讨基层医院开展腹腔镜辅助阴式子宫切除术的体会。1资料与方法
1.1研究对象2007年11月至2012年05月在我科行子宫切除术83例，子宫肌瘤69例，子宫腺肌病9例，功能失调性子宫出血2例，宫颈CINⅢ3例。其中接受腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）43例，接受单纯阴式子宫切除术（TVH）40例。
1.2手术方法术前常规查体。术前3天行阴道清洗，并常规行肠道清洁准备。
1.2.1麻醉方法两组均采用腰麻与硬膜外阻滞联合麻醉，但其中腹腔镜组有4例因麻醉效果不理想，术中转气管插管静脉复合麻醉。
1.2.2LAVH组手术步骤手术步骤主要采用范颖等[2]的方法：①麻醉。②腹腔镜操作部分：建立人工气腹，仔细评价盆腹腔情况，如有粘连先分离粘连，如粘连严重操作困难及时中转开腹。分次双极电凝、切断子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如有附件囊肿，行剥除术，如需切除附件，则行双极电凝、切断该侧骨盆漏斗韧带。打开子宫阔韧带前腹膜及子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱达宫颈外口水平。分离宫旁疏松组织至子宫血管。③阴道操作部分：在宫颈膀胱沟稍下方环切宫颈至筋膜，钝性分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，分别经子宫膀胱返折腹膜及子宫直肠陷凹进腹，直视下钳切子宫主、骶韧带及子宫血管，以7号丝线缝扎残端。自阴道取出子宫。如子宫较大标本取出困难，可采取肌瘤剥除术、子宫对半剖开术，使子宫体积缩小后取出[3]。全层缝合阴道残端及盆腔腹膜，并将两端悬吊于两侧主、骶韧带残端，防止阴道顶脱垂。手术结束前再次以腹腔镜探查、生理盐水冲洗盆腔。
1.2.3TVH组手术步骤麻醉，消毒，在宫颈膀胱沟稍下方环切宫颈，钝性分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，进腹，分次钳切子宫主、骶韧带，子宫血管，子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，均以7号丝线缝扎残端。取出子宫，全层缝合阴道残端及盆腔腹膜。
1.3观察指标手术时间（腹腔镜组从切开第一个穿刺孔开始，阴式组从切宫颈黏膜开始）、术中出血量（以负压吸引器及纱布称重法的总和计算）、术后疼痛（术后24小时以内是否应用镇痛药物）、手术并发症发生率、术后肛门恢复排气时间。
1.4统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。2结果
2.1LAVH组和TVH组临床基本情况比较两组在年龄、盆腔手术史、孕产史及子宫大小的差异均无统计学意义，见表1。
3讨论
子宫切除术是目前妇科最常施行的手术之一。近几年随着人们对生活质量要求的提高，微创手术逐渐受到医务人员及患者的青睐，因此传统的经腹子宫切除术也有逐渐被阴式子宫切除术及腹腔镜下子宫切除术（包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术、腹腔镜下鞘膜内子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下子宫次全切除术）取代的趋势，而这种变化在基层医院同样有所体现。采用哪种子宫切除途径，要根据患者的病情、意愿，医院的设备条件、医者的习惯及技术掌握的熟练程度，综合各种术式的利弊来做出选择。
某些医院开展腹腔镜子宫切除术则是从LAVH入手的，逐步减少经阴道操作，增加镜下操作，以提高腹腔镜操作水平，最终达到腹腔镜子宫切除水平[4]。Drahonovsky等[5]认为TLH比LAVH具有更多的优点，主张经验熟练者应行TLH。
在基层医院，受到设备条件及医者技术等诸多方面限制，TLH很难普及。TVH对患者损伤较小，但不能保持良好的手术视野，对于有盆腔粘连及需切除附件的患者操作上有一定困难；LAVH手术过程中可以保持术野清晰，解剖分离粘连较为容易，且缝合阴道残端后仍可通过腔镜探查进一步确认盆腔内各残端情况，因此扩大了阴式子宫切除术的适应证，使大多数需开腹子宫切除的患者避免开腹手术，使有阴式子宫切除术反指征的部分患者在腹腔镜辅助下能经阴道切除子宫。当然对阴道狭窄、严重的子宫内膜异位症、严重的盆腔粘连等患者，仍应慎重考虑。
本组资料表明，LAVH组的手术时间长于TVH组，分析原因①技术不熟练。②采用双极电凝，往返次数多。因有文献报道肠道及输尿管的损伤多发生于单极电凝操作。③LAVH的患者多有手术史，增加手术难度。④子宫相对较大，术中取出大子宫时需用缩小子宫体积法，耗时长。从术中、术后并发症来看两组间有显著差异（P<0.05），LAVH组无并发症发生，而TVH组有6例发生并发症，其中2例膀胱损伤，1例直肠损伤，3例阴道残端感染。并发症发生的原因主要是子宫周围脏器粘连及阴道部分操作时间长所致。
综上所述，LAVH兼具开腹手术和阴式手术的优点，使阴道内操作简单化，具有微创、安全的特点，更适合在基层医院开展。相信随着腹腔镜操作熟练程度的提高，器械设备的更新，腹腔镜手术耗时尚可进一步缩短，腹腔镜手术将更加完善，在临床上的应用更加广泛。参考文献
[1]米燕霞.腹腔镜辅助阴式子宫切除术和饮食子宫切除术对比分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（34）：8396-8397.
[2]范颖，李斌，沙立春.腹腔镜下子宫切除术740例临床分析[J].中国微创外科杂志，2006，6（4）：252-254.
[3]李光仪，陈露诗.妇科腹腔镜操作手册[M].北京：人民军医出版社，2009：171-175.
[4]仝进毅，朱春芝，卓新，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术在腹腔镜子宫切除术开展过程中的作用[J].中国内镜杂志，2006，12（7）：728-730.
[5]李光仪，陈露诗，黄浩，等.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18：184-186.