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摘 要 目的：研究社區糖尿病健康管理的效果及对促进患者自我效能和应对方式的影响。方法：选取2017年7月至2019年12月在上海奉浦街道社区卫生服务中心就诊的277例糖尿病患者为观察组，按照1∶1比例匹配选取277例糖尿病患者作对照组。观察组有男性199例，女性78例，平均年龄（65.50±2.00）岁，平均病程（6.40±1.00）年；对照组有男性198例，女性79例，平均年龄（64.04±2.15）岁，平均病程（6.30±1.10）年。对照组患者接受传统健康管理。观察组患者接受社区健康管理模式。比较两组管理效果、满意度、自我效能和应对方式。结果：管理后观察组患者管理的有效率和满意度均优于对照组（99.64%比89.53%，P=0.043；100%比90.07%，P=0.048）。管理后两组患者自我效能评分和应对中的“面对”比例均升高，“回避”和“屈服”的比例下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：社区糖尿病健康管理模式显著提高了社区糖尿病管理的效果，促进了患者自我效能及应对方式的转变，对协助社区糖尿病患者正确认识糖尿病、养成良好的自护习惯、减轻糖尿病的危害性具有积极的促进效应。
关键词 糖尿病；社区；健康管理；自我效能；应对方式
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0043-05
The effect of community diabetes health management and its influence on self-efficacy and coping style
GAO Meiying1， WU Ruying1， ZHU Xiaohong2， CAO Xiaoxiao1， CHEN Haiying1（1. General Practice Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. Nursing Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China）
ABSTRACT Objective： To study the correlation between community diabetes health management mode and the improvement of management effect， self-efficacy and coping style. Methods： Two hundred and seventy-seven patients with diabetes treated in Fengpu Community Health Service Center， Shanghai from July 2017 to December 2019 were selected as the observation group， and then 277 diabetic patients were selected as the control group according to the 1：1 ratio matching. There were 199 males and 78 females in the observation group， with an average age of （65.50±2.00） years， and the average course of disease was （6.40 2±1.00） years； there were 198 males and 79 females in the control group， with an average age of （64.04±2.15） years， and the average course of disease was （6.30±1.10） years. The control group was adopted traditional health management method， and the observation group was adopted the community health management mode. The management effect， satisfaction， self-efficacy and coping style before and after management were compared between the two groups. Results： After management， the effectiveness and satisfaction of patients in the observation group were better than those in the control group（99.64% vs. 89.53%， P=0.043； 100% vs. 90.07%， P=0.048）. After the management， the self-efficacy scores and the proportion of“facing” in response increased， the proportions of “avoidance” and “success” decreased， and the difference was statistically significant（P<0.05）； however， the self-efficacy score and the proportion of “facing” in the observation group were higher than those in the control group， the proportion of “avoiding” and “yielding” in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The health management mode of community diabetes significantly improves the effect of community diabetes management， promotes the change of patients’ self-efficacy and coping style， and has a positive effect on helping community patients with diabetes to correctly understand diabetes， develop good selfcare habits， and reduce the harm of diabetes. KEY WORDS diabetes； community； health management； self-efficacy； coping style
国内目前糖尿病已成为降低居民生存质量、增加居民经济负担的高发性疾病[1-2]。目前关于糖尿病的干预是以有效控制血糖及改变可控危险因素为主要目标，继而预防和延缓糖尿病并发症发生和发展，提高患者生存质量等[3]。但有研究显示，仍有39.60%患者难以达到控制目标，导致糖尿病并发症的发生。糖尿病需长期治疗、终身用药及加强自我管理等，提示加强糖尿病患者综合健康管理势在必行[4-5]。目前关于糖尿病健康管理模式的研究主要包括糖尿病患者自我管理模式、糖尿病全程管理模式以及医院社区联动自我管理教育模式。但有研究提示糖尿病自我管理及全程管理并非理想模式[6]；医院社区联动自我管理教育模式目前还处于探索阶段[7]。有研究表明，自我效能和应对方式与行为目标中人们付出及行为持续性密切相关[8-9]。本研究旨在分析健康管理模式对糖尿病管理效果及自我效能及应对方式的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2017年7月至2019年12月在上海市奉浦街道社区卫生服务中心就诊的277例糖尿病患者为观察组，同时再按照1∶1比例与观察组进行匹配，选取277例糖尿病患者作为对照组。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
纳入标准：（1）空腹血糖（FPG）、服糖后1h血糖（1h PG）、2 h血糖（2 h PG）中一项达到或超过诊断界值者。三者的诊断界值分别为FPG>5.10 mmol/L、1 h PG>10.00 mmol/L、2 h PG>8.50 mmol/L[10]。（2）在社区登记在册，且思维清楚、可独立进行自主活动且能够配合研究；（3）各项检查资料及诊疗措施记录完整。排除标准：（1）1型糖尿病及妊娠、哺乳期女性；（2）合并有肿瘤、严重急性并发症和肝、肾功能严重损伤；（3）既往存在精神和心理疾患或接受过心理专业辅导干预；（4）研究期间失访。告知患者研究目的、意义，患者均自愿参与。
1.2 方法
对对照组患者参考《国家基本公共卫生服务技术规范》[11]，在糖尿病诊断明确及给予相关治疗出院后，提供饮食、运动、用药等健康指导；并按照慢性病管理要求，对患者每季度随访1次，内容包括糖尿病药物使用情况、血糖检测情况和健康生活情况；并每年进行4次免费血糖监测；告知患者复诊时间，定期参加糖尿病知识讲座和义诊咨询活动。
对观察组患者采取社区健康管理模式，包括（1）组建健康管理团队。其中副主任医师负责业务指导及质量控制；主治医师负责糖尿病健康工作计划并组织实施、物资统筹、对外合作联络及中心行政事务管理等事宜；全科医师负责定期随访和评估，为患者提供咨询和规范化治疗，参与并发症筛检和重症患者转诊，及时跟踪患者治疗效果，调整治疗方案；专职护士负责定期（3天1次）电话预约随访和血糖检测，记录患者血糖、血压、体重、腰围等基本情况，负责为患者建档、记录电话随访信息和录入资料等工作。（2）建立糖尿病患者电子健康档案（EHR）和全科医生工作站，结合上海市第六人民医院糖尿病信息和上海市健康云平台等网络管理信息系统，录入患者相关信息，将患者分为糖化血红蛋白达标组、不达标组、并发症组进行分级管理，并分别制定有针对性的防治计划在平台上进行动态登记管理，实现医院-社区-乡村医生的信息共享和利用，使糖尿病管理更加系统化、长期化、个性化和规范化。（3）开展形式多样、内容丰富的健康宣教和生活指导，督促患者加强自我管理。内容含有健康知识讲座、设立“糖乐园”（能够为患者及家属提供专业防治知识和可操作性技术的学习场所）、心理健康干预、饮食干预、运动干预、用药指导、传统中医干预、网络教育等。
1.3 观察指标
1.3.1 糖尿病管理效果
管理效果根据患者感知状况评定[12]，采用李克特4级量表评分法，每条项目0～4分。总评分0～88分，评分越高说明患者对社区糖尿病健康管理模式的感知越高，参加积极性越高，管理效果越好，≥66分为效果良好，36～65分为效果一般，≤35分为效果不佳。内容包括：（1）社区糖尿病健康管理模式相关知识，包括糖尿病相关知识（糖尿病诊断标准、饮食和运动、药物服用方法、血糖检测方法、足部护理以及低血糖和急慢性并发症防治等内容）、社区糖尿病管理模式人员分工以及职责和信息化管理（0～64分）；（2）对社区糖尿病健康管理模式的态度（0～12分）；（3）对社区糖尿病健康管理模式的应对行为，即应对社区糖尿病管理模式标准执行、循证后执行和自行决定（0～12分）。经检测该量表内容效度为0.69，Cronbach’s系数0.73，信效度良好。
1.3.2 满意度
根据健康管理期间患者对健康管理行为的反抗程度及血糖控制达标率、并发症发生率进行综合评定。（1）非常满意：健康管理行为顺利完成，期间无拒绝、不配合和抵触现象，且血糖完全达标（FPG<5.10 mmol/L，1 h PG<10.00 mmol/L，2 h PG<8.50 mmol/L），无并发症发生。（2）基本满意：管理行为完成，存在抵触、但不影响管理完成，血糖控制基本满意（FPG、1 h PG和2 h PG有1項未达标），无严重并发症发生。不满意：管理难以持续进行，期间出现情绪波动和坚决抵触行为，且血糖控制不达标，并出现并发症。
1.3.3 自我效能
参考美国Lorig等[13]设计的慢性病自我效能量表，包括症状管理、角色功能、情绪控制及医患沟通四个维度，共33个条目，采用李克特1～5级评分法，“1”说明患者完全无信心，“5”说明患者信心十足，总分33～165分，评分越高说明患者自我效能越高。该量表内容效度0.91，Cronbach’a系数0.96。 1.3.4 应对方式
采用医学应对方式量表，内容包括“面对”“回避”“屈服”3个维度，共20个条目，各条目按李克特1～4级评分法，总分20～80分，评分越高说明个体越倾向于的应对方式。其中“面对”由8个条目累计，评分8～32分，20分以上者则可评定为“面对”；“回避”由7个条目分累计，评分7～28分，17分以上者则可评定为“回避”；“屈服”由5个条目分累计，评分5～20分，12分以上者则可评定为“屈服”。该量表内容效度0.87，Cronbach’a系数0.72[14]。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组患者管理后的效果及满意度比较
对照组患者管理效果良好占比及满意度低于观察组，差异有统计学意义（χ2=4.441，P<0.05；χ2=4.064，P<0.05）。
2.2 两组患者管理前后自我效能评分比较
管理前两组患者自我效能评分差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，两组患者自我效能评分均高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；但对照组的评分低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者管理前后应对方式比较
管理前两组患者“面对”“回避”和“屈服”构成比差异无统计学意义（P>0.05）；与管理前相比，管理后两组患者“面对”占比升高，“回避”和“屈服”占比下降，差异有统计学意义（P<0.05）；但管理后对照组的“面对”占比低于观察组，“回避”和“屈服”的占比高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
本次研究结果显示，采用社区糖尿病健康管理模式能有效提高糖尿病管理效果，具有较高满意度，且自我效能得以显著提升、应对方式更加积极和主动。为糖尿病患者能够实现良好的自我管理，促进血糖控制达标、延缓并发症发生等目标提供了有力保障。社区糖尿病健康管理模式通过“组建糖尿病健康管理团队”“开展形式多样、内容丰富的健康宣教和生活指导”等项目不仅能够使患者掌握有关糖尿病相关知识，同时还能不断更新医务人员前沿知识、提高实际操作水平和业务管理能力，有助于促进社区糖尿病一、二级健康管理行为的真正落实和执行。随着健康管理模式的深入推进，该模式逐步深入人心，可日渐转变参与人员对社区糖尿病健康管理的认知、态度和主动执行认知行为，从而达到认知-态度-行为间的转化。而信息化的管理，能够时刻提醒医务人员和糖尿病患者通过血糖控制达标来降低并发症发生风险，使其变被动为主动，从而有助于早期规范各种行为，落实各项管理措施。
有研究表明，自我效能和应对方式二者的层次高低往往需由直接经验、间接经验、言语劝说、培养和调节情绪等内容决定[15]。本次研究正是通过“组建糖尿病健康管理团队”“利用资源双向整合优势开展形式多样、内容丰富的健康宣教和生活指导”以及“团队站点服务、上门随访、家庭医生工作室、居民自我健康管理小组及同伴教育”等多种形式和内容，将有关糖尿病健康管理的直接和间接经验，通过言语传递、行为培养和情绪调节等内容长期持续作用于患者及其家属，继而实现了患者自我观察、症状认知、对糖尿病血糖控制达标评定及自护行为能力提高等目标，有助于实现良好的自我效能以及能够采取积极“面对”的应对方式正确对待糖尿病及各种并发症。
综上所述，本研究通过实施社区糖尿病健康管理模式显著提高了管理效果，促进了患者自我效能及应对方式的转变，对协助社区糖尿病患者正确认识糖尿病、养成良好的自护习惯、减轻糖尿病所致的危害性具有积极促进效应。
参考文献
[1] 牟严艳， 叶中慧， 林梅珍， 等. 糖尿病流行病学研究进展[J]. 糖尿病新世界， 2019， 2（4）： 196-198.
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关键词 糖尿病；社区；健康管理；自我效能；应对方式
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0043-05
The effect of community diabetes health management and its influence on self-efficacy and coping style
GAO Meiying1， WU Ruying1， ZHU Xiaohong2， CAO Xiaoxiao1， CHEN Haiying1（1. General Practice Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. Nursing Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China）
ABSTRACT Objective： To study the correlation between community diabetes health management mode and the improvement of management effect， self-efficacy and coping style. Methods： Two hundred and seventy-seven patients with diabetes treated in Fengpu Community Health Service Center， Shanghai from July 2017 to December 2019 were selected as the observation group， and then 277 diabetic patients were selected as the control group according to the 1：1 ratio matching. There were 199 males and 78 females in the observation group， with an average age of （65.50±2.00） years， and the average course of disease was （6.40 2±1.00） years； there were 198 males and 79 females in the control group， with an average age of （64.04±2.15） years， and the average course of disease was （6.30±1.10） years. The control group was adopted traditional health management method， and the observation group was adopted the community health management mode. The management effect， satisfaction， self-efficacy and coping style before and after management were compared between the two groups. Results： After management， the effectiveness and satisfaction of patients in the observation group were better than those in the control group（99.64% vs. 89.53%， P=0.043； 100% vs. 90.07%， P=0.048）. After the management， the self-efficacy scores and the proportion of“facing” in response increased， the proportions of “avoidance” and “success” decreased， and the difference was statistically significant（P<0.05）； however， the self-efficacy score and the proportion of “facing” in the observation group were higher than those in the control group， the proportion of “avoiding” and “yielding” in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The health management mode of community diabetes significantly improves the effect of community diabetes management， promotes the change of patients’ self-efficacy and coping style， and has a positive effect on helping community patients with diabetes to correctly understand diabetes， develop good selfcare habits， and reduce the harm of diabetes. KEY WORDS diabetes； community； health management； self-efficacy； coping style
国内目前糖尿病已成为降低居民生存质量、增加居民经济负担的高发性疾病[1-2]。目前关于糖尿病的干预是以有效控制血糖及改变可控危险因素为主要目标，继而预防和延缓糖尿病并发症发生和发展，提高患者生存质量等[3]。但有研究显示，仍有39.60%患者难以达到控制目标，导致糖尿病并发症的发生。糖尿病需长期治疗、终身用药及加强自我管理等，提示加强糖尿病患者综合健康管理势在必行[4-5]。目前关于糖尿病健康管理模式的研究主要包括糖尿病患者自我管理模式、糖尿病全程管理模式以及医院社区联动自我管理教育模式。但有研究提示糖尿病自我管理及全程管理并非理想模式[6]；医院社区联动自我管理教育模式目前还处于探索阶段[7]。有研究表明，自我效能和应对方式与行为目标中人们付出及行为持续性密切相关[8-9]。本研究旨在分析健康管理模式对糖尿病管理效果及自我效能及应对方式的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2017年7月至2019年12月在上海市奉浦街道社区卫生服务中心就诊的277例糖尿病患者为观察组，同时再按照1∶1比例与观察组进行匹配，选取277例糖尿病患者作为对照组。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
纳入标准：（1）空腹血糖（FPG）、服糖后1h血糖（1h PG）、2 h血糖（2 h PG）中一项达到或超过诊断界值者。三者的诊断界值分别为FPG>5.10 mmol/L、1 h PG>10.00 mmol/L、2 h PG>8.50 mmol/L[10]。（2）在社区登记在册，且思维清楚、可独立进行自主活动且能够配合研究；（3）各项检查资料及诊疗措施记录完整。排除标准：（1）1型糖尿病及妊娠、哺乳期女性；（2）合并有肿瘤、严重急性并发症和肝、肾功能严重损伤；（3）既往存在精神和心理疾患或接受过心理专业辅导干预；（4）研究期间失访。告知患者研究目的、意义，患者均自愿参与。
1.2 方法
对对照组患者参考《国家基本公共卫生服务技术规范》[11]，在糖尿病诊断明确及给予相关治疗出院后，提供饮食、运动、用药等健康指导；并按照慢性病管理要求，对患者每季度随访1次，内容包括糖尿病药物使用情况、血糖检测情况和健康生活情况；并每年进行4次免费血糖监测；告知患者复诊时间，定期参加糖尿病知识讲座和义诊咨询活动。
对观察组患者采取社区健康管理模式，包括（1）组建健康管理团队。其中副主任医师负责业务指导及质量控制；主治医师负责糖尿病健康工作计划并组织实施、物资统筹、对外合作联络及中心行政事务管理等事宜；全科医师负责定期随访和评估，为患者提供咨询和规范化治疗，参与并发症筛检和重症患者转诊，及时跟踪患者治疗效果，调整治疗方案；专职护士负责定期（3天1次）电话预约随访和血糖检测，记录患者血糖、血压、体重、腰围等基本情况，负责为患者建档、记录电话随访信息和录入资料等工作。（2）建立糖尿病患者电子健康档案（EHR）和全科医生工作站，结合上海市第六人民医院糖尿病信息和上海市健康云平台等网络管理信息系统，录入患者相关信息，将患者分为糖化血红蛋白达标组、不达标组、并发症组进行分级管理，并分别制定有针对性的防治计划在平台上进行动态登记管理，实现医院-社区-乡村医生的信息共享和利用，使糖尿病管理更加系统化、长期化、个性化和规范化。（3）开展形式多样、内容丰富的健康宣教和生活指导，督促患者加强自我管理。内容含有健康知识讲座、设立“糖乐园”（能够为患者及家属提供专业防治知识和可操作性技术的学习场所）、心理健康干预、饮食干预、运动干预、用药指导、传统中医干预、网络教育等。
1.3 观察指标
1.3.1 糖尿病管理效果
管理效果根据患者感知状况评定[12]，采用李克特4级量表评分法，每条项目0～4分。总评分0～88分，评分越高说明患者对社区糖尿病健康管理模式的感知越高，参加积极性越高，管理效果越好，≥66分为效果良好，36～65分为效果一般，≤35分为效果不佳。内容包括：（1）社区糖尿病健康管理模式相关知识，包括糖尿病相关知识（糖尿病诊断标准、饮食和运动、药物服用方法、血糖检测方法、足部护理以及低血糖和急慢性并发症防治等内容）、社区糖尿病管理模式人员分工以及职责和信息化管理（0～64分）；（2）对社区糖尿病健康管理模式的态度（0～12分）；（3）对社区糖尿病健康管理模式的应对行为，即应对社区糖尿病管理模式标准执行、循证后执行和自行决定（0～12分）。经检测该量表内容效度为0.69，Cronbach’s系数0.73，信效度良好。
1.3.2 满意度
根据健康管理期间患者对健康管理行为的反抗程度及血糖控制达标率、并发症发生率进行综合评定。（1）非常满意：健康管理行为顺利完成，期间无拒绝、不配合和抵触现象，且血糖完全达标（FPG<5.10 mmol/L，1 h PG<10.00 mmol/L，2 h PG<8.50 mmol/L），无并发症发生。（2）基本满意：管理行为完成，存在抵触、但不影响管理完成，血糖控制基本满意（FPG、1 h PG和2 h PG有1項未达标），无严重并发症发生。不满意：管理难以持续进行，期间出现情绪波动和坚决抵触行为，且血糖控制不达标，并出现并发症。
1.3.3 自我效能
参考美国Lorig等[13]设计的慢性病自我效能量表，包括症状管理、角色功能、情绪控制及医患沟通四个维度，共33个条目，采用李克特1～5级评分法，“1”说明患者完全无信心，“5”说明患者信心十足，总分33～165分，评分越高说明患者自我效能越高。该量表内容效度0.91，Cronbach’a系数0.96。 1.3.4 应对方式
采用医学应对方式量表，内容包括“面对”“回避”“屈服”3个维度，共20个条目，各条目按李克特1～4级评分法，总分20～80分，评分越高说明个体越倾向于的应对方式。其中“面对”由8个条目累计，评分8～32分，20分以上者则可评定为“面对”；“回避”由7个条目分累计，评分7～28分，17分以上者则可评定为“回避”；“屈服”由5个条目分累计，评分5～20分，12分以上者则可评定为“屈服”。该量表内容效度0.87，Cronbach’a系数0.72[14]。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组患者管理后的效果及满意度比较
对照组患者管理效果良好占比及满意度低于观察组，差异有统计学意义（χ2=4.441，P<0.05；χ2=4.064，P<0.05）。
2.2 两组患者管理前后自我效能评分比较
管理前两组患者自我效能评分差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，两组患者自我效能评分均高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；但对照组的评分低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者管理前后应对方式比较
管理前两组患者“面对”“回避”和“屈服”构成比差异无统计学意义（P>0.05）；与管理前相比，管理后两组患者“面对”占比升高，“回避”和“屈服”占比下降，差异有统计学意义（P<0.05）；但管理后对照组的“面对”占比低于观察组，“回避”和“屈服”的占比高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
本次研究结果显示，采用社区糖尿病健康管理模式能有效提高糖尿病管理效果，具有较高满意度，且自我效能得以显著提升、应对方式更加积极和主动。为糖尿病患者能够实现良好的自我管理，促进血糖控制达标、延缓并发症发生等目标提供了有力保障。社区糖尿病健康管理模式通过“组建糖尿病健康管理团队”“开展形式多样、内容丰富的健康宣教和生活指导”等项目不仅能够使患者掌握有关糖尿病相关知识，同时还能不断更新医务人员前沿知识、提高实际操作水平和业务管理能力，有助于促进社区糖尿病一、二级健康管理行为的真正落实和执行。随着健康管理模式的深入推进，该模式逐步深入人心，可日渐转变参与人员对社区糖尿病健康管理的认知、态度和主动执行认知行为，从而达到认知-态度-行为间的转化。而信息化的管理，能够时刻提醒医务人员和糖尿病患者通过血糖控制达标来降低并发症发生风险，使其变被动为主动，从而有助于早期规范各种行为，落实各项管理措施。
有研究表明，自我效能和应对方式二者的层次高低往往需由直接经验、间接经验、言语劝说、培养和调节情绪等内容决定[15]。本次研究正是通过“组建糖尿病健康管理团队”“利用资源双向整合优势开展形式多样、内容丰富的健康宣教和生活指导”以及“团队站点服务、上门随访、家庭医生工作室、居民自我健康管理小组及同伴教育”等多种形式和内容，将有关糖尿病健康管理的直接和间接经验，通过言语传递、行为培养和情绪调节等内容长期持续作用于患者及其家属，继而实现了患者自我观察、症状认知、对糖尿病血糖控制达标评定及自护行为能力提高等目标，有助于实现良好的自我效能以及能够采取积极“面对”的应对方式正确对待糖尿病及各种并发症。
综上所述，本研究通过实施社区糖尿病健康管理模式显著提高了管理效果，促进了患者自我效能及应对方式的转变，对协助社区糖尿病患者正确认识糖尿病、养成良好的自护习惯、减轻糖尿病所致的危害性具有积极促进效应。
参考文献
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