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[摘要]高场强3D CE-MRA在诊断脑卒中颅外段颈动脉狭窄病变时，具有较高的敏感性、准确性和特异性，可用于筛选可疑颅外段颈动脉狭窄或闭塞的患者，使大部分患者免除DSA检查。通过对经行颈动脉彩超检查临床怀疑颈动脉狭窄的脑卒中患者行高场强3D CE-MRA及DSA检查的比较研究，并以DSA为标准，结果两种检查方法在颈动脉血管狭窄评估方面取得高度一致性，验证了高场强3D CE-MRA其在脑卒中筛查中的的应用价值。
[关键词]高场强3D CE-MRA；脑卒中筛查
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）01-63-03
脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有“四高”——发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点。目前已经成为威胁人类生命安全的主要疾病之一。2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示[1]，脑卒中已成为我国国民第1位的死亡原因，病死率高于欧美国家4～5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。有研究表明[2-3]，中国脑卒中病死率约为20%～30%，我国脑卒中的发生率正以每年近9%的速率上升。另外，我国学者对临床资料的分析也表明，門诊的脑卒中患者中47%为复发病例[4]。
1 颈动脉狭窄闭塞性脑卒中的研究现状
缺血性脑卒中占总脑卒中的70%～75%。而颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中的主要原因[5-8]。我国初步观察结果表明，脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%，明显高于同年龄对照（37%）。大样本研究显示，颈动脉狭窄易发生同侧脑梗死[9]，且发生率高达90%～95%[10]。
颈部动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的主要危险因素。也是引致脑卒中致死或严重伤残的一个主要原因。据研究，脑梗死患者颈动脉粥样硬化、狭窄发生率为70%左右[11]。因而，及早发现颈动脉狭窄，适时实施内科或外科治疗，可显著降低缺血性脑卒中发病率[12]。尤其对于中重度动脉狭窄的患者适时实施干预治疗，能有效地降低缺血性中风发生、复发的危险性[13-16]。
2 脑卒中筛查现状
临床上已把对颈动脉狭窄的预报及狭窄程度的评估作为预测患者发生缺血性脑卒中危险的重要标准之一。提早诊断、防治颈动脉粥样硬化性狭窄可预防或减少缺血性脑血管病的发生。然而，在筛查和预防中这一部位却有空缺。应该高度重视在脑卒中防控方面存在的问题，尽快推开筛查防控策略。近几年，中美脑中风协作组组织，中美双方一批志愿者专家教授开展了脑卒中的筛查和干预试点工作。工作中发现，许多由于颈动脉狭窄引起的脑卒中体征，在颈动脉狭窄被解除以后，症状完全消失，可见脑卒中筛查、防治的重要性。
目前，多国疾病控制指南都明确强调，通过对多重危险因素的控制来降低心脑血管疾病风险。因此，对于脑卒中，必须采取群体干预加个体干预的措施，这样才能取得比较明显的效果。陈竺部长在卫生部计划在3年内进行100万例脑卒中筛查。根据筛查结果进行有针对性的干预，尽快降低脑卒中的发病、死亡和致残率。为防控脑卒中，2009年6月“卫生部脑卒中筛查与防治工程”启动。目前，北京、上海、天津等20余个省市，率先推广和开展了“脑卒中筛查”“科学用药”和“颈动脉内膜剥脱术”等防治技术，有力推进了我国脑卒中筛查与防治工作的开展。
所以，单纯行CT、MR对脑实质检查已不能满足临床诊断及治疗的需要，颈部动脉血管的形态学检查也对临床诊治起着重要的作用。长期以来，数字减影血管造影一直是诊断颈部动脉血管病变的“金标准”，但辐射性和有创性限制了其常规应用，且有一定比例的并发症及无症状的微栓塞发生[17]，并可能导致严重并发症甚至威胁生命[18]。且DSA仅显示血管腔内情况，对血管管壁及血管周围情况无法显示[19]。因此，人们一直寻求其替代检查，目前急需一种创伤小甚至无创、准确性高、快速而无风险的检查来替代DSA进行脑卒中的筛选性检查。近年来开发了多种无创伤性影像检查技术，如多普勒超声（DUS）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）广泛应用于颈动脉检查中。
3 影像学检查
3.1 颈动脉超声检查
颈动脉超声检查快速、简便、安全、价格低廉，可直接显示管壁结构，了解粥样硬化存在与否、严重程度、进展情况、斑块的形态以及栓子是否容易脱落等，对缺血性脑血管病的预报与防治有着重要的作用。超声也有不足之处：（1）对颅内段血管的病变，由于受到颅骨的影响，常常不能准确反映其真实的病变，有时较难区分重度狭窄和闭塞；血管狭窄程度较轻或多个部位狭窄时容易漏诊，尤其是颈部大血管漏诊率高。（2）对操作人员要求较高。有的学者指出的颈动脉超声对狭窄程度的低估率多于高估率[20]。
3.2 CTA
CTA能清楚显示颅内血管，能显示异常血管的类型、位置、大小，但不能反映血流速度和血流量，另外对显示颅内细小血管不理想，不能分辨细小血管的血流方向，易受假牙等所形成的放射伪影的影响；在VRT后处理技术应用时受操作者的技术熟练程度的影响，这可能夸大血管狭窄的程度[21]，对碘过敏者不能应用。
3.3 MRA
磁共振血管检查以其无创、无射线、高分辨、三维成像等诸多优势得到迅速的普及。目前高分辨率MR血管成像业已可清晰显示颈部动脉粥样斑块结构及血管管腔，其应用前景看好；随着MR 新型对比剂的产生和血管腔内线圈的应用，增强磁共振造影（contrast enhanced MRA，CE-MRA）的敏感性和特异性高于颈动脉超声5%～10%[22]，目前在国外已成为无创性、高敏感性地显示颅外颈部动脉病变的理想检查手段[23]。且作为一种无损伤性的血管检查方法，为头颈部血管疾病筛查提供了一种全新的检查手段，也为广大头颈部血管病患者提供了一种安全、有效、便捷、可靠的影像学检查方法。尤其CE-MRA是近年来开展的新技术，通过静脉内注射顺磁性对比剂，迅速缩短血液的T1时间，利用梯度回波快速扫描，从而获得动脉的造影图像[24-26]。由于CE-MRA成像与流动及相位改变无直接关系，避免以往非增强MR 检查时间长、复杂血流造成信号缺失等缺陷[27-28]，成为显示部动脉形态的理想手段，已被临床医生视为颅外颈部动脉血管疾病的一种无创的且有重要价值的检查手段[29]，已较广泛地用于颈部动脉狭窄的诊断[30-33]，是颈部动脉狭窄相当好的无创伤性筛选手段，大大减少患者进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查的必要性。 对于上述无创性检查手段的诊断价值如何以及能否替代“金标准”，近年来已成为国内外众多学者研究的热点。Nederkoom等[34]检索了1994年1月～2001年12月的公开出版的有关颈动脉狭窄诊断方面的英文文献，并就文献相关内容作了荟萃分析 （Mata Analyses）[35-37]：对于颈动脉狭窄程度70%～99%，MRA总的敏感度为95%，特异度为90%；血管超声则分别为86%、87%。对于颈动脉的闭塞，MRA总的敏感度为98%，特异度为100%；血管超声则分别为96%和100%。可见，高场强三维对比增强磁共振血管造影（three dimensionalcontrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA）以其三维显示、高分辨率影像以及对比增强效果可以清晰准确的显示颈部血管病变，显示出在显示颅颈部动脉狭窄及狭窄程度判断方面的价值。Remonda等对120例同时行CE-MRA与DSA检查的颈动脉血管狭窄评估，结果两种检查方法取得高度一致性。所以，CE-MRA对颅外颈部动脉血管病变评价方便快捷、切实可行。对颈动脉粥样硬化的术前及术后诊断将起重要作用，有取代DSA的趨势[35，38]。随着磁共振血管造影技术的不断进步，成像效果必然逐步提高，用一种非创伤性而且简便快速的成像方法来逐渐取代传统的创伤性的血管造影是影像诊断学进一步发展的新方向，最终推广和应用这一新技术具有很高的社会意义。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：14-17.
[2] Arenillas JF.Intracranial atherosclerosis： current concepts [J].Stroke，2011，42（11）：20-23.
[3] 中国卫生年鉴·编辑委员会.中国卫生年鉴2009[M].北京：人民卫生出版社，2009：543.
[4] Wang YL，Wu D，Wang YJ，et al.Antithrombotic management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack in China：a consecutive cross-sectional survey[J].Clinical and Experi-mental Pharmacology and Physiology，2010，37（8）：775-781.
[5] Gorelick PB，Wong KS，Bae HJ，et al.Large artery intracranial occlusive disease：a large worldwide burden but a relatively neglected frontier[J].Stroke，2008，39（8）：2396-2399.
[6] 徐庆东，贺光辉，宋磊，等.颈动脉粥样硬化和超敏C-反应蛋白与无症状性脑梗死的关系[J].中国全科医学，2010，13（1）：49.
[7] 贾岩.颈动脉粥样硬化与短暂性脑缺血发作患者脑梗死发病的关系研究[J].中国全科医学，2009，12（10）：1767.
[8] 谭斌.颈动脉病变与脑血管事件发生的相关性[J].中国基层医药，2009，16（10）：1861-1862.
[9] Kern R，Steinke W，Daffertshofer M，et al.Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease [J].Neurology，2005，65（6）：859-864.
[10] MRC European Carotid Surgery Trial：interin results for symptomatic patients with severe（70%-99%）or with mild（0-29%）Carotid Stenosis.European Carotid Surgery Trialist s collaborative Group[J].Lancet，2006，337（8752）：1235-1243.
[11] Ouh lou sM，FlachH Z，De Weeri TT，et al.Carotid plaque composition and cerebral infraction：MR imaging study[J].Am J Neuroradiol（S0195-6108），2005，26（5）：1044-1049.
[12] Paoletti R，Bolego C，Poli A，et al.Metabolic syndrome，Inflammationand atherosclerosis[J].Vasc Health Risk Manag，2006，2（2）：145-152.
[13] Kurre W，Berkefeld J，Brassel F，et al.In-hospital complication rates after stent treatment of 388 symptomatic intracranial stenoses：results from the INTRASTENT multicentric registry[J].Stroke，2010，41（3）：494-498.
[14] Jiang WJ，Yu W，Du B，et al.Outcome of patients with≥70%symptomatic intracranial stenosis after wingspan stenting[J].Stroke，2011，42：1971-1975.
[关键词]高场强3D CE-MRA；脑卒中筛查
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）01-63-03
脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有“四高”——发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点。目前已经成为威胁人类生命安全的主要疾病之一。2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示[1]，脑卒中已成为我国国民第1位的死亡原因，病死率高于欧美国家4～5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。有研究表明[2-3]，中国脑卒中病死率约为20%～30%，我国脑卒中的发生率正以每年近9%的速率上升。另外，我国学者对临床资料的分析也表明，門诊的脑卒中患者中47%为复发病例[4]。
1 颈动脉狭窄闭塞性脑卒中的研究现状
缺血性脑卒中占总脑卒中的70%～75%。而颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中的主要原因[5-8]。我国初步观察结果表明，脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%，明显高于同年龄对照（37%）。大样本研究显示，颈动脉狭窄易发生同侧脑梗死[9]，且发生率高达90%～95%[10]。
颈部动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的主要危险因素。也是引致脑卒中致死或严重伤残的一个主要原因。据研究，脑梗死患者颈动脉粥样硬化、狭窄发生率为70%左右[11]。因而，及早发现颈动脉狭窄，适时实施内科或外科治疗，可显著降低缺血性脑卒中发病率[12]。尤其对于中重度动脉狭窄的患者适时实施干预治疗，能有效地降低缺血性中风发生、复发的危险性[13-16]。
2 脑卒中筛查现状
临床上已把对颈动脉狭窄的预报及狭窄程度的评估作为预测患者发生缺血性脑卒中危险的重要标准之一。提早诊断、防治颈动脉粥样硬化性狭窄可预防或减少缺血性脑血管病的发生。然而，在筛查和预防中这一部位却有空缺。应该高度重视在脑卒中防控方面存在的问题，尽快推开筛查防控策略。近几年，中美脑中风协作组组织，中美双方一批志愿者专家教授开展了脑卒中的筛查和干预试点工作。工作中发现，许多由于颈动脉狭窄引起的脑卒中体征，在颈动脉狭窄被解除以后，症状完全消失，可见脑卒中筛查、防治的重要性。
目前，多国疾病控制指南都明确强调，通过对多重危险因素的控制来降低心脑血管疾病风险。因此，对于脑卒中，必须采取群体干预加个体干预的措施，这样才能取得比较明显的效果。陈竺部长在卫生部计划在3年内进行100万例脑卒中筛查。根据筛查结果进行有针对性的干预，尽快降低脑卒中的发病、死亡和致残率。为防控脑卒中，2009年6月“卫生部脑卒中筛查与防治工程”启动。目前，北京、上海、天津等20余个省市，率先推广和开展了“脑卒中筛查”“科学用药”和“颈动脉内膜剥脱术”等防治技术，有力推进了我国脑卒中筛查与防治工作的开展。
所以，单纯行CT、MR对脑实质检查已不能满足临床诊断及治疗的需要，颈部动脉血管的形态学检查也对临床诊治起着重要的作用。长期以来，数字减影血管造影一直是诊断颈部动脉血管病变的“金标准”，但辐射性和有创性限制了其常规应用，且有一定比例的并发症及无症状的微栓塞发生[17]，并可能导致严重并发症甚至威胁生命[18]。且DSA仅显示血管腔内情况，对血管管壁及血管周围情况无法显示[19]。因此，人们一直寻求其替代检查，目前急需一种创伤小甚至无创、准确性高、快速而无风险的检查来替代DSA进行脑卒中的筛选性检查。近年来开发了多种无创伤性影像检查技术，如多普勒超声（DUS）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）广泛应用于颈动脉检查中。
3 影像学检查
3.1 颈动脉超声检查
颈动脉超声检查快速、简便、安全、价格低廉，可直接显示管壁结构，了解粥样硬化存在与否、严重程度、进展情况、斑块的形态以及栓子是否容易脱落等，对缺血性脑血管病的预报与防治有着重要的作用。超声也有不足之处：（1）对颅内段血管的病变，由于受到颅骨的影响，常常不能准确反映其真实的病变，有时较难区分重度狭窄和闭塞；血管狭窄程度较轻或多个部位狭窄时容易漏诊，尤其是颈部大血管漏诊率高。（2）对操作人员要求较高。有的学者指出的颈动脉超声对狭窄程度的低估率多于高估率[20]。
3.2 CTA
CTA能清楚显示颅内血管，能显示异常血管的类型、位置、大小，但不能反映血流速度和血流量，另外对显示颅内细小血管不理想，不能分辨细小血管的血流方向，易受假牙等所形成的放射伪影的影响；在VRT后处理技术应用时受操作者的技术熟练程度的影响，这可能夸大血管狭窄的程度[21]，对碘过敏者不能应用。
3.3 MRA
磁共振血管检查以其无创、无射线、高分辨、三维成像等诸多优势得到迅速的普及。目前高分辨率MR血管成像业已可清晰显示颈部动脉粥样斑块结构及血管管腔，其应用前景看好；随着MR 新型对比剂的产生和血管腔内线圈的应用，增强磁共振造影（contrast enhanced MRA，CE-MRA）的敏感性和特异性高于颈动脉超声5%～10%[22]，目前在国外已成为无创性、高敏感性地显示颅外颈部动脉病变的理想检查手段[23]。且作为一种无损伤性的血管检查方法，为头颈部血管疾病筛查提供了一种全新的检查手段，也为广大头颈部血管病患者提供了一种安全、有效、便捷、可靠的影像学检查方法。尤其CE-MRA是近年来开展的新技术，通过静脉内注射顺磁性对比剂，迅速缩短血液的T1时间，利用梯度回波快速扫描，从而获得动脉的造影图像[24-26]。由于CE-MRA成像与流动及相位改变无直接关系，避免以往非增强MR 检查时间长、复杂血流造成信号缺失等缺陷[27-28]，成为显示部动脉形态的理想手段，已被临床医生视为颅外颈部动脉血管疾病的一种无创的且有重要价值的检查手段[29]，已较广泛地用于颈部动脉狭窄的诊断[30-33]，是颈部动脉狭窄相当好的无创伤性筛选手段，大大减少患者进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查的必要性。 对于上述无创性检查手段的诊断价值如何以及能否替代“金标准”，近年来已成为国内外众多学者研究的热点。Nederkoom等[34]检索了1994年1月～2001年12月的公开出版的有关颈动脉狭窄诊断方面的英文文献，并就文献相关内容作了荟萃分析 （Mata Analyses）[35-37]：对于颈动脉狭窄程度70%～99%，MRA总的敏感度为95%，特异度为90%；血管超声则分别为86%、87%。对于颈动脉的闭塞，MRA总的敏感度为98%，特异度为100%；血管超声则分别为96%和100%。可见，高场强三维对比增强磁共振血管造影（three dimensionalcontrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA）以其三维显示、高分辨率影像以及对比增强效果可以清晰准确的显示颈部血管病变，显示出在显示颅颈部动脉狭窄及狭窄程度判断方面的价值。Remonda等对120例同时行CE-MRA与DSA检查的颈动脉血管狭窄评估，结果两种检查方法取得高度一致性。所以，CE-MRA对颅外颈部动脉血管病变评价方便快捷、切实可行。对颈动脉粥样硬化的术前及术后诊断将起重要作用，有取代DSA的趨势[35，38]。随着磁共振血管造影技术的不断进步，成像效果必然逐步提高，用一种非创伤性而且简便快速的成像方法来逐渐取代传统的创伤性的血管造影是影像诊断学进一步发展的新方向，最终推广和应用这一新技术具有很高的社会意义。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：14-17.
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[3] 中国卫生年鉴·编辑委员会.中国卫生年鉴2009[M].北京：人民卫生出版社，2009：543.
[4] Wang YL，Wu D，Wang YJ，et al.Antithrombotic management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack in China：a consecutive cross-sectional survey[J].Clinical and Experi-mental Pharmacology and Physiology，2010，37（8）：775-781.
[5] Gorelick PB，Wong KS，Bae HJ，et al.Large artery intracranial occlusive disease：a large worldwide burden but a relatively neglected frontier[J].Stroke，2008，39（8）：2396-2399.
[6] 徐庆东，贺光辉，宋磊，等.颈动脉粥样硬化和超敏C-反应蛋白与无症状性脑梗死的关系[J].中国全科医学，2010，13（1）：49.
[7] 贾岩.颈动脉粥样硬化与短暂性脑缺血发作患者脑梗死发病的关系研究[J].中国全科医学，2009，12（10）：1767.
[8] 谭斌.颈动脉病变与脑血管事件发生的相关性[J].中国基层医药，2009，16（10）：1861-1862.
[9] Kern R，Steinke W，Daffertshofer M，et al.Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease [J].Neurology，2005，65（6）：859-864.
[10] MRC European Carotid Surgery Trial：interin results for symptomatic patients with severe（70%-99%）or with mild（0-29%）Carotid Stenosis.European Carotid Surgery Trialist s collaborative Group[J].Lancet，2006，337（8752）：1235-1243.
[11] Ouh lou sM，FlachH Z，De Weeri TT，et al.Carotid plaque composition and cerebral infraction：MR imaging study[J].Am J Neuroradiol（S0195-6108），2005，26（5）：1044-1049.
[12] Paoletti R，Bolego C，Poli A，et al.Metabolic syndrome，Inflammationand atherosclerosis[J].Vasc Health Risk Manag，2006，2（2）：145-152.
[13] Kurre W，Berkefeld J，Brassel F，et al.In-hospital complication rates after stent treatment of 388 symptomatic intracranial stenoses：results from the INTRASTENT multicentric registry[J].Stroke，2010，41（3）：494-498.
[14] Jiang WJ，Yu W，Du B，et al.Outcome of patients with≥70%symptomatic intracranial stenosis after wingspan stenting[J].Stroke，2011，42：1971-1975.